RM. RJ.01.

a
ASESMEN MEDIS Tanggal :
POLIKLINIK UMUM
Jam :
MR :
RUMAH SAKIT KRISTEN
LINDIMARA
I. Identitas Pasien :
Nama :
Jenis Kelamin : Agama :
TTL/Umur : Kewarganegaraan /Suku :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
II. Subjektif :
1. Cara Pasien Datang :  Sendiri  Diantar:....................  Rujukan ...................
2. Informasi didapat dari : Autoanamnesa  Allonanamnesa  Heteroanamnesa
Oleh....................... Hubungan dengan pasien : .................................
3. Anamnesa :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

5. Riwayat Alergi :
6. Riwayat Penyakit Keluarga :
III. Objektif
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Kesadaran : GCS : E ..... M ...... V......
Tekanan Darah : / mmHg Nadi : x/menit Respirasi : x/menit Suhu : ᵒ
C
Berat Badan/TB : kg/ Cm

Kepala :
Leher :
Thorax :
Abdomen : :
Ekstremitas :
Lain-lain :
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
Radiologi :
EKG :
IV. Asesmen
Diagnosa Klinis :

V. Penatalaksanaan
1. Terapi :

2. Rencana Tindakan :  Tidak Ada  Iya, Jenis tindakan :....................

3. Rujuk :  Tidak  Iya, ke........................................ Tgl / Jam :
4. Konsul :  Tidak  Iya, ke bagian............................. Nama & TTD Dokter Pemeriksa

Pasien/Keluarga

( ) ( )