RM. RJ.

01c
ASESMEN MEDIS
Tanggal :
POLIKLINIK BEDAH
RUMAH SAKIT KRISTEN Jam :
LINDIMARA MR :
I. Identitas Pasien :
Nama : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
TTL/Umur : Kewarganegaraan /Suku :
Alamat :
Agama :
II. Subjektif :
1. Cara Pasien Datang :  Sendiri  Diantar:....................  Rujukan ...................
2. Informasi didapat dari : Autoanamnesa  Allonanamnesa  Heteroanamnesa
Oleh ...................... Hubungan dengan pasien : ...........................
3. Anamnesa :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

5. Riwayat Alergi :
6. Riwayat Penyakit Keluarga :

III. Objektif
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Kesadaran GCS :….E ..... M ...... V......
       Berat Badan/TB : kg/ Cm Tekanan Darah : / mmHg Nadi : x/menit
       Respirasi : x/menit Suhu : ᵒ
C

IV. Asesmen
Diagnosa Klinis :

V. Penatalaksanaan

1. Rencana Tindakan :  Tidak Ada  Iya, Jenis tindakan :...................

2. Rujuk :  Tidak  Iya, ke....................................... Tgl/ Jam :
3. Konsul :  Tidak  Iya, ke bagian............................ Nama & TTD Dokter Pemeriksa

Pasien/Keluarga

( ) ( )