FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Nama Preceptee yang mengkaji : NIM :

No. RM : ………………………..
Tanggal : ………………………..
Tempat : ………………………..
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur : ………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P /
…………………
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : ………………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : ………………………
Pekerjaan : ……………………… Lama bekerja : ………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
…………………………………………… telp. ………………...
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan : ………………………
Golongan darah : ……………………… Sumber info : ………………………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur : ………………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : ………………………
Hubungan dengan klien : ………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
…………………………………………… telp. ………………...
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Sakit Kepala

2. Alasan masuk RS : Klien Mengalami

(Uraikan naratif)

3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : Rangsangan dari Mata (Uraikan naratif)
Quality : kepala terasa berat dan pusing (Uraikan naratif)
Region : cerebellem (Uraikan naratif)
Severity : 1-3 Ringan, 4-6 Sedang, 7-9 Berat (Uraikan naratif)
Timing : Pada Saat Beraktivitas (Uraikan naratif)

4. Data Medik
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
o Saat masuk : Di Isi Oleh Dokter

Setelah Melakukan Pemeriksaan

o Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

 1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : Tipes (Uraikan naratif)
Penyebab : Lingkungan yang Kurang Bersih (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan : Masuk rumah sakit sudah beberapa kali (Uraikan naratif)
Riwayat operasi : Pasien Tidak pernah di Oprasi (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan : Mengkomsumsi obat bebas pereda nyeri (Uraikan naratif)

2. Riwayat alergi : Elergi Debu (tidak perlu diisi apabila pasien tidak memiliki elergi
apapun). (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)
3. Riwayat immunisasi : pernah/tidak (tergantung pengingatan pada pasien dan keluarga
pasien). (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)
4. Lain-lain : contoh: perokok,minum alcohol,mengomsumsi narkoba
(Uraikan naratif)

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat
ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika
ada. Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar
non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati

X X X X

X X X X

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
Psiko = perilaku dan fungsi mental manusia secara ilmiah
Sosiologi = Hendak mempelajari perilaku masyarakat dan perilaku social manusia dalam
bermasyarakat atau berkelompok
Spiritual = Berhubungan dengan keagamaan klie
1. Pola koping :
Cara yang dilakukan individu dalam menyelesaikan masalah,menyusaikan diri dengan
perubahan,serta respon terhadap situasi yang mengancam(keliat, 1999). (
https://id.scribd.com)
Contoh : Mekanisme koping klien tampak efektif,tampak tenang menceritakan
kondisinya meski merasa lemas
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya :
Contoh: Klien berharap segera sembuh
3. Faktor stressor :
Gangguan mental yang dihadapi klien/seseorang kerena adanya tekanan.
Pengalaman atau situasi yang penuh dengan tekanan (https://id.m.wikipedia.org)
Contoh: Klien mengatakan gejala penyakitnya memicu stress
4. Konsep diri :
Cara pandang dan sikap seseoang terhadap dirinya sendiri
(Https://id.m.wikipedia.org)
Contoh: klien tanpak percaya diri terhadap dirinya,berani mengatakan keluhan saat
diadakan kontak mata selama pengkajian
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :
Contoh: klien tampak paham dengan kondisi yang ia hadapi,klien mau mendengarkan
larangan yang diberikan dokter/perawat.
6. Adaptasi :
Penyusuaian klien terhadap lingkungan sekitarnya (https://kbbi.web.id)
Contoh: Klien dapat beradaptasi dengan kondisi yang ia hadapi
7. Hubungan dengan anggota keluarga :
Contoh: Saat perawat melakukan pengkajian pengkajian tampak interaksi klien
dengan keluarga terjalin dengan baik.
8. Hubungan dengan masyarakat :
Contoh: Hubungan klien dengan masyarakat tanpak baik ,terlihat dari banyaknya
orang yang dating menjenguk klien
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara:
Contoh: Klien bersifat terbuka dan sopan,serta tampak kooperatif dalam memberikan
masalah
10. Aktifitas sosial :
 Contoh: klien mengatakan aktifitasnya terhambat saat ia mengalami sakit
11. Bahasa yang sering digunakan :
Contoh: Klien menggunakan bahasa yang ada di daerahnya.
12. Keadaan lingkungan :
Tempat disekitar klien/atau tempat klien berada
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah :
Di kehidupan sehari klien sering melakukan kegiatan ibadah
14. Keyakinan tentang kesehatan :
Contoh: Klien mengatakan bahwa penyakit yang di deritanya merupakan ujian.

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
a. Sebelum MRS : (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang
disukai, makanan pantangan, nafsu makan)
1) frekwensi adalah jumlah makanan sehari-hari kualitatif maupun kuantitaf,
normalnya 3x1 hari.
2) pola makanan adalah jenis makanan yang dikomsumsi,apakah teratur atau tidak
dan memilih makanan yang sehat atau tidak sehat.
3) makanan yang disukai adalah makanan yang sering dikomsumsi oleh pasien
karena rasa yang enak sehingga makanan itu hampir tiap hari dikomsumsi.
4) makanan pantangan adalah makanan yang dilarang dikomsumsi oleh pasien
apabila dimakan maka dapat menganggu kesehatan pasien.
5) nafsu makan adalah keadaan yang mendorong seseorang untuk memuaskan
keinginannya untuk makan terus
b. Setelah MRS :(meliputi frekwensi, pola makan/komposisi/diet RS,nafsu
makan)

2. Minum
a. Sebelum MRS :(meliputi frekwensi, volume, minuman yang disukai,
minuman
pantangan)
1) frekwensi adalah jumlah mengkomsumsi air minum perharinya
 2) volume adalah jumlah berapa liter yang dikomsumsi pasien, normalnya 8 gelas 1
hari atau setara dengan 2,5 liter.
3) minuman yang disukai adalah minuman yang paling sering dikomsumsi oleh
pasien.
4) minuman pantangan adalah minuman yang apabila pasien meminum minuman
tersebut maka akan berdampak pada kesehatan pasien.
b. Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, diet RS)

3. Tidur
a. Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang,
kesulitan tidur,
lama tidur, cara mengatasinya)
1) kebiasaan tidur malam/siang adalah terbiasa atau sering tidur pada
malam/siang di jam-jam tertentu, normal tidur pada malam hari pukul 22.00-
00.00 malam dan lama tidur untuk orang dewasa itu normalnya 8 jam, normal
tidur pada siang hari pukul 14.00 dan 15.00 lamanya maksimal 10-30 menit
karena semakin lama kita tidur siang semakin besar kemungkinan kita merasa
uring-uringan saat bangun.
2) kesulitan tidur : situasi atau kondisi yang bisa membuat pola tidur terganggu
hingga kesulitan untuk tidur.
3) cara mengatasi: sebagai perawat baiknya mencari solusi yang baik mengenai
masalah-masalah tidur yang dialami oleh pasien
b. Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang,
kesulitan tidur, lama tidur, cara mengatasinya)

4. Eliminasi fekal/BAB
a. Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume,
konsistensi, warna, penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)
1) frekwensi adalah jumlah berapa kali bab perhari.
2) volume atau biasa disebut kapasitas tingkat kemampuan berproduksi pada satu
periode waktu tertentu.
3) konsistensi adalah ketetapan saat eliminasi. Bila pasien mengalami adanya
perubahan pada bau, frekuensi, dan pertanda warna feses daripada biasanya.
Maka ini menjadi pertanda adanya masalah pada kesehatan.
 4) warna, tergantung dari apa yang di komsumsi pasien dan obat apa pula yang
dikomsumsi normalnya itu berwarna kuning.
5) penggunaan pancahar adalah pasien menggunakan obat-obatan untuk mengatasi
sembelit atau konstipasi untuk membersihkan kotoran atau tinja didalam usus
contohnya dulcolax atau microlax
6) bau, pada proses defekasi memiliki bau yang sangat khas
7) lain-lain, maksudnya ada kelainan lain yang dirasakan pasien contohnya ada
rasa nyeri atau sakit pada saat proses defekasi
b. Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume,
konsistensi, warna, penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK
a. Sebelum MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan,
warna, bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
1) frekwensi adalah jumlah buang air kecil perharinya normalnya 4-8 kali atau 1-1,8
liter dalam sehari.
2) volume adalah kapasitas urine yang dikeluarkan perharinya, normalnya itu sekitar
800-1300 ml perhari
3) kejernihan, kejernihan urine dinyatakan dengan salah satu pendapat seperti jernih,
agak keruh,keruh atau sangat keruh, biasanya normal urine itu jernih.
4) warna
a). Coklat : dicurigai mengalami dehidrasi atau masalah hati.
b). Orange : dicurigai mengalami dehidrasi, masalah hati atau saluran empedu,dan
komsumsi obat tertentu
c). Merah muda : komsumsi makanan/obat tertentu,infeksi saluran kemih, penyakit
ginjal, prostat atau tumor.
d). Hijau/biru : pengunaan orang tertentu.
e). Kuning lembut/bening : sehat dan terdehidrasi dengan cukup.
5) bau
a). Urin berbau seperti sesuatu yang terbakar : menunjukkan gejala infeksi saluran
kemih.
b). Urin berbau manis : menunjukkan gejala diabetes.
c). Urin bau busuk : infeksi kandung kemih dalam tubuh.
 6) alat bantu miksi adalah alat yang digunakan pria atau wanita, apabila mengalami
kendala ke toilet
b. Setelah MRS : ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan,
warna, bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan

a. Sebelum MRS : ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja,
lama jam kerja, Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga
dan Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)
1) pengalaman bekerja adalah menanyakan pekerjaan pasien , hal-hal yang dilakukan
dalam bekerja dan sebagainya.
2) lama bekerja adalah menanyakan sudah berapa tahun pasien bekerja .
3) lama jam kerja adalah menanyakan berapa lama pasien bekerja dalam sehari.
4) jarak tempat kerja dari rumah yaitu menanyakan pasien sejauh apakah rumahnya
dengan tempatnya bekerja.
5) jenis olahraga dan pelaksanaanya : menanyakan pasien apa hobbynya dan setiap
hari apa ia melakukan hobby tersebut. Tujuannya agar kita mengetahui hobby
pasien mungkin karna hal tersebut menjadi salah satu pemicu sakit yang dirasakan
pasien.
6) jenis rekreasi dan pelaksanaanya : menanyakan apakah pasien sering rekreasi dan
apabila sering bagaiman rekreasi pasien tersebut
b. Setelah MRS : ……………… (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama
dirawat)
7. Personal hygiene
a. Sebelum MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut,
memotong kuku, Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)
1) kebiasaan mandi adalah jumlah berapa kali mandi perhari, cara mandinya
kotor/bersih, tempat mandinya juga bersih atau kotor.
2) mencuci rambut adalah jumlah mencuci rambut, pake shampoo/tidak, terdapat
kotoran di kepala pasien atau tidak.
3) kerapian adalah melihat secara langsung kondisi pasien apakah terlihat rapi atau
tidak apabila tidak sebagai perawat bisa merapikan pakaian pasien.
 4) penampilan juga dapat dilihat dalam kondisi pasien saat pengkajian apakah
terlihat baik atau tidak dan apabila tidak kita dapat memberikan penampilan yang
baik untuk pasien.
5) hambatan dalam personal hygine : mungkin pasien tidak melakukan personal
hygine karena kurangnya waktu, pekerjaan/kesibukan, dan kebiasaan pasien itu
sendiri.
6) memotong kuku dapat kita lihat saat pengkajian apakah kotor/bersih dan apabila
kotor kita dapat memotong kuku pasien.
7) Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene
b. Setelah MRS : ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut,
memotong kuku, Kerapian, penampilan dan hambatan dalam personal hygiene)

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………

1. Keadaan umum

 Kehilangan BB : ………………………………………… (Uraikan naratif)

(Penurunan berat badan yang dialami pasien.Penurunan berat badan perlu

diperhatikan karena merupakan petunjuk adanya masalah kekurangan
nutrisi.Perhatikan BB pasien sebelum masuk ke RS dan saat berada di RS)

 Kelemahan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

(pasien dikatakan lemah jika pasien mengalami penurunan kekuatan atau

kelemahan pada bagian tubuhnya,misalnya pasien mengalami kelemahan pada
bagian tangannya sepeerti keram,dll.)

 Perubahan mood : ………………………………………… (Uraikan naratif)

(Suasana hati pasien yang jelas terasa atau terlihat.Perubahan mood bisa dilihat
dari raut wajah pasien)

 Vital sign : ………………………………………… (Uraikan naratif)

(merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh)

a. Suhu = ‘C

Normal = 36,5’C-37’C

Abnormal = Hipertermia,Hipotermia

Suhu diukur menggunakan termometer,jika menggunakan termometer digital

itu waktunya 5 menit,dan jika menggunakan termometer laboratorium atau air
raksa waktunya 10-15 menit.

1) Pengukuran di ketiak (axila)

Melakukan pengukuran suhu di ketiak adalah dianjurkan karena aman,
bersih dan mudah dilakukan. Hal ini tidak menimbulkan resiko pada neonatus
meskipun itu memerlukan waktu sedikit lebih lama dari pengukuran suhu di
rektal. Pengukuran suhu axila adalah cara paling aman untuk mengetahui suhu
tubuh pada bayi baru lahir. Namun suhu axila merupakan teknik pengukuran
suhu yang kurang akurat karena diletakkan di luar tubuh daripada di dalam
tubuh. Pengukuran axila mempunyai keuntungan dan kerugian yaitu:
a). Keuntungan
(1) Aman dan non invansif
(2) Cara yang lebih disukai pada bayi baru lahir dan klien yang tidak
kooperatif
b). Kerugian
(1) Waktu pengukuran lama
(2) Memerlukan bantuan perawat untuk mempertahankan posisi klien
(3) Tertinggal dalam pengukuran suhu inti pada waktu perubahan suhu
yang cepat
(4) Memerlukan paparan toraks
2) Pengukuran di lipat paha
Pengukuran di lipat paha juga dianjurkan dengan beberapa pertimbangan
yaitu: (Perry, 2005)

a). Anatomi dan fisiologi Terdapat pembuluh darah besar yaitu arteri dan
vena femoralis dengan cabang-cabang arteri yang banyak, dimana suhu
akan berpindah dari darah ke permukaan kulit melalui dinding pembuluh
 darah. Selain itu juga bahwa kulit epidermis di lipat paha lebih tipis dari
kulit di tempat lain sehingga mempercepat terjadi pengeluran panas dari
pembuluh darah yang berada di lapisan ke permukaan kulit.
b). Aman
Daerah tersebut tidak mudah lecet dan bila termometer dijepitkan tidak
mudah lepas atau jatuh
c). Bersih
Termometer tidak akan terkontaminasi sehingga bisa dipakai pada pasien
yang lain tanpa harus disterilkan dalam waktu yang lama
d). Mudah
Mudah dilakukan dan mudah diamati kenaikan suhu tubuh pada
termometer

3) Pengukuran di rektal
Rektal dijadikan tempat pengukuran karena daerah tersebut banyak
pembuluh darah walaupun sekarang sudah dianjurkan untuk menghindari oleh
karena dapat menyebabkan trauma pada pembuluh-pembuluh darah apabila
dilakukan berulang kali. Pengukuran rektal digunakan pada bayi, pasien dengan
bedah atau kelainan rektal, pasien dengan miokard akut.
Pengukuran suhu rektal adalah paling mungkin pada anak-anak yang lebih
muda. Pengukuran suhu tubuh direktal terdapat keuntungan dan kerugian
yaitu :
a). Keuntungan
(1) Terlebih dapat diandalkan bila suhu oral dapat diperoleh
(2) Menunjukkan suhu inti (rektum, membran timpani, esofagus, arteri
pulmoner, kandung kemih)

b). Kerugian :
(1) Pengukuran suhu inti lebih lambat selama perubahan suhu yang cepat
(2) Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah rektal, nyeri
pada area rektal atau cenderung perdarahan.
(3) Memerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber rasa malu
dan ansietas klien
(4) Memerlukan lubritasi
 (5) Dikontra indikasikan pada bayi baru lahir
4) Pengukuran oral

Yaitu pengukuran yang dilakukan di dalam mulut lebih khususnya di

bawah lidah karena daerah ini banyak terdapat mukosa, sedangkan untuk waktu
pengukuran dilakukan berdasarkan lama pengukuran suhu di rektal antara 3-5
menit, di oral 3-7 menit, axila, 9-15 menit sedangkan pengukuran suhu tubuh di
ketiak pada usia dewasa adalah 8-10 menit (Tulus, 2001).

b. TD = mmHg (Milimeter hidrogiro)

Normal = 120/80

Sistolik : Lup,apabila katub trikuspidalis dan mitral tertutup

Distolik : Dup,pengisian ventrikel otomatis,katub aorta dan pulmonal menutup.

Abnormal =Hipertensi,Hipotensi
Tabel Perbedaan Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik

Sistolik Diastolik
Tekanan darah yang terjadi ketika otot Tekanan darah di dalam arteri ketika
Definisi jantung berkontraksi untuk memompa jantung sedang beristirahat/rileks (antar
darah melalui arteri ke seluruh tubuh. detak).
Range
90-120 mmHg (dewasa). 60-80 mmHg (dewasa).
Normal
Hipertensi Sama dengan atau di atas 140 mmHg. Sama dengan atau di atas 90 mmHg.
Hipotensi Di bawah 90 mmHg. Di bawah 60 mmHg.
Ketika manset mengempis, maka
Ketika suara denyut menghilang, maka
suara denyut yang pertama kali di dengar
Penentuan tekanan darah yang di dengar melalui
melalui stetoskop ialah tekanan darah
stesoskop ialah tekanan darah diastolik.
sistolik.
Penulisan Tekanan darah atas. Tekanan darah bawah.

c. Nadi = x/ menit

Normal = 60-100 x/menit

Abnormal = Takikardi,Bradikardi

d. Pernapasan = x/menit

Normal = 16-24 x/menit

Abnormal = Tacyphnea,Bradypnea.

 Tingkat kesadaran : ………………………………………… (Uraikan

naratif)

a. Penilaian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS (Glasgow Coma

Scale)

1) Eye (E)
a). 4 = membuka mata spontan
b). 3 = membuka mata dengan rangsangan suara
c). 2 = membuka mata dengan rangsangan nyeri
 d). 1 = tidak ada respon
2) Motorik (M)
a) 6 = mengikuti perintah pemeriksa
b) 5 = melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi
rangsangan nyeri
c) 4 = merespon dengan menghindari nyeri
d) 3 = merespon dengan fleksi abnormal(fleksi : gerak menekuk atau
membengkokkan)
e) 2 = merespon dengan ekstensi abnormal(ekstensi : gerakan untuk meluruskan)
f) 1 = tidak merespon terhadap rangsangan nyeri
3) Verbal (V)
a) 5 = menjawab pertanyaan dengan baik
b) 4 = menjawab pertanyaan dengan benar tapi sedikit bingung
c) 3 = mengeluarkan kata yang jelas tapi tidak nyambung
d) 2 = mengerang
e) 1 = tidak ada respon
b. Penilaian GCS dan interpretasinya dengan tingkat kesadaran:
1) Nilai GCS (15-14): Composmentis,yaitu kondisi seseorang yang sadar
sepenuhnya baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya dan dapat
menjawab pertanyaan yang di tanyakan pemeriksa dengan baik.
2) Nilai GCS (13-12): Apatis,yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh
tak acuh terhadap lingkungannya.
3) Nilai GCS (11-10): Delirium,yaitu kondisi seseorang yang mengalami kekacauan
gerakan,siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak
gaduh,gelisah,kacau,disorientasi serta meronta-ronta.
4) Nilai GCS (9-7): Somnolen,yaitu kondisi seseorang yang mengantuk namun
masih dapat sadar bila di rangsang,tetapi bila rangsangan berhenti akan tertidur
kembali.
5) Nilai GCS (6-5): Sopor,yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang mendalam
namun masih dapat di bangunkan dengan rangsangan yang kuat,misalnya nyeri
tetapi tidak terbangun sempurna dan tidak dapat menjawab pertanyaan dengan
baik.
6) Nilai GCS (4): Semi Coma atau Koma Ringan,yaitu penurunan kesadaran yang
tidak memberikan respons terhadap pertanyaan,tidak dapat di bangunkan sama
 sekali,respons terhadap rangsang nyeri hanya sedikit,tetapi refleks kornea dan
pupil masih baik.
7) Nilai GCS (3): Coma,yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam,tidak
memberikan respons terhadap pertanyaan,tidak ada gerakan,dan tidak ada respon
terhadap rangsangan nyeri.
 Ciri-ciri tubuh : ………………………………… (Uraikan naratif)

(Yaitu pengamatan terhadap kondisi tubuh pasien,misalnya pasien cacat,terdapat

luka pada tubuh pasien,gemuk,kurus,tinggi,pendek,warna rambutnya,dll.)

2. Head to toe

o Kulit/integumen : (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan warna,

krepitasi, Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)
a. Tekstur
Merupakan nilai raba permukaan kulit. Kulit normal memiliki tekstur yang
halus, lembut, kencang. Sedangkan pada kulit yang abnormalakan nampak tebal,
tegang,karena adanya edema/ pembengkakn. Untuk mengetahui tekstur kulit
dapat dilakukan dengan usapan ( palpasi ) dengan ujung jari.
b. Kelembaban
Berhubungan dengan tingkat hidrasi dan kondisi lapisan lipid pada permukaan
kulit. Pada kulit yang normal kulit akan terlihat lembab ( sedikit kering dan
sedikit basah ).sedangkan pada kondisi abnormal kulit akan terlihat kasar kering
berminyak dan keriput.
c. Suhu
Merupakan pengkajian dasar untuk klien yang beresiko mengalami gangguan
sirkulasi. Suhu pada kulit normal umumnya hangat walaupun pada beberapa
kondisi pada bagian peerifer seperti bagian tangan. Lakukan palpasi dengan
menggunakan punggung tangan.
d. Lesi
Merupakan kerusakan pada bagian jaringan di dalam tubuh.
e. Perubahan warna
Yaitu perubahan warna kulit dari normal menjadi abnormal.
1) Jenis warna kulit normal :
 a). Putih ( cool undertones ), adalah warna kulit putih bersih dan cenderung
pucat
b). Natural undertones ( kuning langsat ), adalah warna kulit putih denagn
sedikit kekuning2an.
c). Warm undertones ( sawo matang ), adalah warna kulit sedikit kecoklatan
2) Warna kulit abnormal :
1. Kekuningan merupakan penyakit pada kulit yang disebabkan oleh zat yang
disebut bilirubin yang berlebihan dalam darah dan jaringan tubuh.
2. Kemerahan pada orang berkulit cerah dan coklat atau ungu pada orang
berkulit gelap
3. Sianosis, adalah warna kulit yang kebiru biruan atau keabu-abuan dari
kulit.sianosis dapat terjadi karena terpapar suhu dingin pakaian yang terlalu
ketat dan lain2.
4. Pucat, adalah warna kulit yang biasanya dialami pada saat seseorang
meengalami demam, syok,anemia, dll.
f. Krepitasi ( bunyi )
Adalah suara2 yang dihasilkan oleh gesekan gesekan dari segmen-segmen
tulang juga dari pergerakan sendi. Selain itu bunyi gelembung udara pada
emfisem subkutis bila ditekan juga merupakan krepitasi bunyi tersebut muncul
akibat udara atau gas abnormal di bawah kulit ditekan.
g. Sensasi
Adalah rangsanagn yang diterima kulit melalui indra penglihatan, bau, rasa
dan sentuhan.
h. Mobilitas ( gerakan )
i. Edema
Adalah terkumpulnya cairan tubuh di dalam jaringan melebihi jumlah
mestinya. Untuk mengetahui edema, kita palpasi daerah yang dicurigai edema :
pergerakan. Selain itu kita inspeksi lokasi edema kita lihat warna kulit apakah
tetjadi perubahan warna kulit serta bentuk dari kulit.
j. Turgor
Dinilai pada kulit dengan cubitan ringan ( perut, tangan ). Bila lambat kembali
atau dlam waktu 2 s, kulit tidak kembali pada keadaan semula, maka itu
menandakan kulit terkena turgor.
o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna
dan bentuk rambut, Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya).
a. Bentuk
Perhatikan bentuk dari kepala, seperti bentuk bulat/lonjong, besar/kecil, serta
simetris atau tidak. Selain itu kita juga dapat lakukan palpasi pada ubun-ubun, kita
perhatikan bentuk ubun-ubun apakah bentuknya datar/cekung, selain itu kita juga
periksa apakah terdapat benjolan atau tidak.
Untuk bentuk rambut kita inspeksi, kita perhatikan apakah pertumbuhan
rambut rata atau tidak. Untuk keadaan rambut kita juga dapat perhatikan apakah
rambut pasien rontok atau tidak, kusam atau tidak.
b. Warna rambut
Untuk waena rambut kita perhatikan, apakah berwarna hitam, merah, beruban
atau menggunakan cat rambut.
c. Kebersihan kepala dan rambut
Untuk kebersihan kepala, kita perhatikan apakah terdapat luka atau tidak. Dan
Perhatikan kebersihan kepala dan rambut dari bau yang tidak sedap, terbebas dari
ketombe dan juga kutu.

o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,

ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

a. Kuku normalnya berwarna pink dengan vaskularisasi yang baik

b. Kuku jari biasanya memiliki warna yang seragam, tidak memiliki corak dan bintik-
bintik.
c. Untuk kontur, kita perhatikan apakah terdapat warna gelap pada kuku atau tidak
d. Tebal kuku jari tangan bervariasi0,5 mm-0,75 mm. Sedangkan jari kaki dapat
mencapai 0,1 mm.
e. Untuk kebersiahan kuku pasien,kita perhatikan apakah terdapat kotoran atau tidak.
f. Kuku yang membiru dapat menandakan adanya sianosis
g. Jika warna kuku pucat, maka dapat dicurigai terjadi penurunan aliran darah di
perifer
o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya,
lapangan pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman,
pemakaian alat bantu, Peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

a. inspeksi kesimetrian kedua mata dan keadaan kulit mata, dimana normalnya
simetri kika dan warnanya akan sama dengan warna di sekitarnya (kulit wajah)

b. Perhatikan bentuk dan keadaan kulit mata serta bagian pinggir kelopak mata
dan Perhatikan juga apakah Kelopak mata dapat menutup dan membuka dengan
baik.

Ada beberapa kondisi abnormal kelopak mata yakni :

1) ptosis, dimana kelopak mata tampak jatuh, terlihat seperti edema muka pada
penyakit ginjal

2) xantelesma, dimana terdapat bercak kekuninngan pada kelopak mata, di

hubungkan pada peningkatan kadar lemak dalam darah

3) blefaritis, dimana merupakan radang kelopak mata

4) edema, dimana kelopak mata mengalami pembengkakan dan terkadang mata

hampir menutup

5) perdarahan, dimana hal ii dapat terjadi akibat trauma

c. Refleks cahaya dimana jika disinari penlight pasti akan memberikan refleks bagi
yang normal namun jika tidak reaksi yang diberikan maka bisa jadi ada gangguan
pada sistem sarafnya.

d. Lapang pandang/tes konfrontasi

Lapang pandang adalah seluruh daerah yang dapat terlihat oleh sebuah mata
ketika melihat ke titik sentral. Normalnya lapang pandang akan dibatasi oleh alis
mata di sebelah atas, oleh pipi di sebelah bawalu dan oleh hidung di sebelah
medial.
 Tes lapang pandang dilakukan dengan cara pemeriksa dan klien duduk
berhadapan dengan jarsk 60 cm. Lalu minta klien tutup mata kiri sedangkan
pemeriksa menutup mata kanan, selanjutna klien memandang hidung pemeriksa
sambil pemerika menggerakkan objek, informasikan agar klien langsung
memberitahukan bila klien tidak melihat benda tersebut, ulangi pada sebelahna,
dan bandingkan lapang pandang pemeriksa dengan pasien.

Dan pada dasarnya lapang pandang klien normal jika sama dengan
pemeriksa. maka sebelumnya, pemeriksa harus memiliki lapang pandang normal.
lp klien = lp pemeriksa. Dan normalnya benda dapat dilihat pada = 60’ nasal, 90’
temporal, 50’ atas dan 70’ bawah.

e. Sklera

Merupakan selaput putih dimana merupakan lapisan luar mata yang berwarna
putih, berserat, tidsk tembus, elastis dan mengandung kolagen yang dimana
fungsinya sendiri yakni melindungi mata dari kerusakan mata dan menjadi tempat
melekatnya otot mata.

Dalam pemeriksaanya sendiri caranya yakni klien diminta melihat ke bawah

lalu pemeriksa menarik kelopak mata bagian kemudian perhatikan warnya.
Normalanya sklera berwarna putih susu dan untuk kondisi abnormalnya jika sklera
di dapati berwarna kuning.

f. Konjungtiva

Merupakan lapisan tipis yang berada di mata yang berguna melindungi sklera.
Adapun cara pemeriksaanya, klien diminta melihat ke atas kemudian pemeriksa
menarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari. Lalu pemeriksa
mengamati warna konjungtivanya.

Dalam keadaan normal konjungtiva akan berwarna merah mudah dan dalam
kondisi abnormalnya akan didapati konjungtiva berwarna pucat yang menandakan
seseorang anemia dan atau bahkan nampak merah di akbiatkan adanya peradanagn
pada konjungtiva

g. Pupil
 Merupakan bintik tengah yang berwarna hitam yang merupakan celah dalam
tempat cahaya masuk guna mencapai retina. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
melihat respon yang di berikan pupil saat di sinari cahaya.

Kondisi normalnya pupil saat disinari cahaya, pupil akan merespon dan
mengecil dan jika tidak maka bisa jadi ada gangguan pada sistem sarafnya

h. Akomodasi merupakan kemampuan mata mencembungkan atau memipihkan lensa

mata

i. Ketajaman
Dalam pemeriksaannya dapat mengunakan kartu snellen
1) Menggunakan kartu Snellen dan penerangan cukup.
2) Pasien didudukkan jarak 6 meter, paling sedikit jarak 5 meter dari kartu Snellen.
3) Kartu Snellen di digantungkan sejajar setinggi / lebih tinggi dari mata pasien.
4) Pemeriksaan dimulai pada mata kanan terlebih dahulu, mata kiri ditutup. Pasien
diminta membaca huruf SNELLEN dari baris paling atas ke bawah. Hasil
pemeriksaan dicatat, kemudian diulangi untuk mata sebelahnya.

j. Pemakaian alat bantu, misalnya apakah klien menggunakan kacamata minus,dan

apakah pasien menggunakan lensa sesuai dengan rabunnya.

k. Peradangan (inflamasi) :adalah respon dari suatu organisme terhadap

patogen,misalnya peradangan pada konjungtiva/iris.

o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi,

peradangan, perdarahan, polip/Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu,
fungsi penghiduan, keluhan Yang berhubungan dan cara mengatasinya)
a. Melakukan pengamatan pada bentuk hidung
Apakah ada kelainan atau tidak serta kesimetrian hidung apakah hidung
simetris kika atau tidak
b. Peradangan dan reaksi alergi
Misalnya rhinitis adalah peradangan atau iritasi di lapisan dalam
hidung,yang ditandai dengan gejala berupa pilek,hidung tersumbat,dan bersin-
bersin.
c. Pemakaian alat bantu
 Misalnya pasien menggunakan alat bantu pernapasan karena
ketidakmampuan bernafas ecara normal,dll.
d. Fungsi penghiduan
Apakah penciuman pasien masih baik atau tidak, bisa melalui pemeriksaan
nervus i (olfaktorius), dimana pasien diminta tutup mata dan minta mencium
benda yang sudah dikenal baunya seperti minyak angin, teh atau kopi. Selanjutna
minta pasien mengatakan atau menebak bau yang dirasakan.bandingkan hidung
kanan dan kiri.
e. Perdarahan
Merupakan kondisi ketika darah keluar dari pembuluh darah dan
menyebabkan penderita kehilangan darah dalam tubuhnya. Misalnya pasien sering
mengalami mimisan, dimana mimisan adalah suatu keadaan perdarahan dari
hidung yang keluar melalui lubang hidung, disebabkan oleh alergi, cedera pada
hidung, membuang ingus terlalu kencang, infeksi yang menyebabkan hidung
tersumba.
f. Polip/sumbatan
Dimana sumbatan tejadi karna adanya aliran udara yang terhambat
dikarenakan rongga yang menyempit. Contohnya polip, dimana polip sendiri ini
merupakan massa jinak didalam ronggga hidung yang berwarna putih keabuan
jernih dengan permukaan licin. Penyebabnya adalah peradangan kronis akibat
infeksi, alergi, sensitivitas obat, atau gangguan kekebalan tubuh.

o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi,

peradangan, perdarahan, cairan,ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

a. Inspeksi telinga untuk warna dan ukuran.

Dimana kedua telinga harus berbentuk sama, berwarna sama dengan wajah,
dan berukuran proporsional terhadap kepala. Namun ada yang harus di perhatikan
yakni dimana bentuk teliga dan ukuran telinga di masyarakat sangat bervariasi,
oleh sebab itu dapatkan informasi tentang sperti apa telinga anggota keluarga yang
lain sebelum menyimpulkan bahwa terdapat suatu keabnormal
Bentuk dan posisi:
 1) Melengkung sempurna

2) Daun telinga lebar

3) Sempit dan runcing ke bawah

4) Telinga runcing di sudut atas

5) Bagian atas telinga yang bulat

6) Mikrotia : telinga bagian luar tidak berkembang sempurna.

7) Anotia : kehilangan salah satu atau kedua telinga.

8) Telinga menonjol : lebih dari 2 cm dari kepala,dll.

b. Lihat adanya serumen

Serumen tampak seperti lapisan lilin berwarna kekuningan, normalnya telinga
memiliki serumen tapi tidak banyak.
c. Peradangan
Misalnya terdapat otitis eksterna (peradangan pada daun telinga atau liang
telinga)atau tidak.

d. Perdarahan:

Biasanya terjadi akibat infeksi telinga,kemasukan benda asing,kanker saluran

telinga,dll.

e. Cairan

Misalnya terdapat cairan otorrhea,biasanya disebabkan karena adanya

infeksi,bakteri atau virus dapat masuk hingga ke telinga tengah yang berada di
belakang gendang telinga.

f. Ketajaman pendengaran

Bisa dengan tes rinne,tes weber,tes swabach,tes berbisik.

g. Pemakaian alat bantu

 Misalnya pasien menggunakan alat bantu pendengaran,seperti:cic (completely
in canal).

o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan
fungsi pengecapan, Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan,
rumusan gigi dan Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
a. Gusi
Normal warna “Pink normal menjadi merah kebiru – biruan, warna mukosa
mulut dan bibir pink, tekstur, lesi, dan stomatis. Normal “ warna mukosa mulut
dan bibir pink lembab tidak ada lesi dan stomatis. Normal gigi lengkap, tidak ada
tanda - tanda gigi berlubang atau merusakan gigi, tidak ada tanda- tanda infeksi,
bibir normlanya merah muda, simetris, halus, dan lembab. Inspeksi : bagian dalam
mukosa oral dari bibir bawah retraksi mukosa bakal memungkinkan f=visualisasi
yang bersih
b. Fungsi pengecapan
Membantu reseptor pengeapan merasakan makanan, mengunyah, mengiring,
mencampurkan makanan. Fungsi pengecapan diperiksa dengan cara pasien
menjulurkan lidahnya lalu pemeriksa menaruh suatu sat secara bergiliran (dan
diberi jeda isteragat), pengecapan pada manusia ditentukan pada permukaan lidah,
langit –langit lunak. Ada 4 pengecapan
1) Sensasi manis dirasakan diujung lidah
2) Asin, ditepi literal lidah
3) Sensasi asam
4) Sensasi pahit
c. Kebersihan
Menyikat gigi 2 x sehari, memakai dental floss setidaknya sekali sehari, dan
berkumur – kumur dengan antiseptic mounthivash untuk menghilangkan bakteri
dan mencegah plak dan tartar
d. Gangguan menelan
Gangguan menelang bisa merupakan gelaja kanker pada saluran pencernaan,
misalnya,radang tenggorokan pada kerongkongan
e. Pendarahan
 Jika mengalami batuk darah, buang air besar dan kecil berdarah merupakan
beberapa contoh pendarahan yang perlu diwaspadai
f. Rumusan gigi
1) Jika plak gigi bersih , tidak terjadi radang gigi
2) Jika kebiasaan anak minum susu botol hilangkan karles rampan
3) Jika kebiasaan menghisap ibu jari sejak dini gigi akan maloklusi
4) Menggosok gigi sebelum makan lebih menghambat demineralisasi email
dibanding dengan menggosok gigi setalah makan
g. Kelainan
1) Amelogenesis imperfecta, pembentukan kelainan enamu gigi tidak normal
2) Dentinogenesis imperfecta, gangguan pertumbuhan gigi
3) Anomaly, warna gigi
h. Keluhanan yang berhubungan : nyeri
i. Cara mengatasi
1) Menyikar gigi
2) Memilih sikat gigi
3) Sikat gigi elektrik
4) Memilih pasta gigi

o Leher : (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan vena Jugularis,

kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara Mengatasinya)
a. Inspeksi leher : warna integrasi, bentuk simetris.
Normalnya, warna sama dengan kulit lain, integrasi kulit baik, bentuk simetris,
tidak ada pembesaran kelenjar gondok
b. Kelenjar tiroid
Ada pembesaran / tidak dengan merabah pada suprasternal pada saat klien
menelan. Normalnya, tidak terabah kecuali pada orang kurus.
c. Kaku leher
Adanya tekanan pada saat flaksi kepala spesme otot – otot leher. Saat
pemeriksaan kaku leher, setidaknya pasien tidak menggunakan bantal sebelum
melakukan fleksi leher, lakukan flaksi leher terlebih dahulu hal ini untuk
menunjukkan kekakuan leher akibat proses lokal dileher seperti infeksi paraspinal
atau astristik akut pada leher, pada proses lokal leher tentunya flaksi lateral akan
tertahan karena nyeri yang timbu, sebaliknya.
 d. Vena jugularis
Tekanan system vena yang dapat diamati secara tidak langsung. Titik ini kira
–kira berada pada perpotongan antara garis tegak lurus dari angulusludovici
kebidang yang berbentuk kedua linea mid axilaris. Vena jungularis tidak terlihat
pada orang normal dengan posisi tegak ia baru terlihat pada posisi berbaring
disepanjang permukaan musculus sternocleidomastoldeus.
e. Gerakan
1) Duduk tegak, sambil menjaga tubuh tetap rileks
2) Anggukan kepala kedepan (ke area dada) dan gerakan keatas (menghadap kea
tap) ulangi gerakan ini selama beberapa menit
3) Tampa membalikan kepala, secara perlahan putar kepala menghadap kearah
kanan dan kiri secara bergantian, ulangi selama beberapa menit
4) Akhiri dengan beberapa gerakan memutar bahu selama beberapa menit
f. Keluhan dan cara mengatasi
1) Pusing
2) Otot kaku
3) Nyeri yang terasa memburuk jika kepala berada disuatu posisi dalam waktu
lama
4) Rasa nyeri
5) Kepala sulit digerakkan
6) Lengan terasa lemah
Mengisterahatkan leher
7) Hindari pemekaian matrix / kasur terlalu lunak
8) Lakukan teknik relaksasi
9) Gunakan bantal secukupnya
10) Hindari penyepit telepon antara telinga dan bahu
11) Hindari posisi tengkurap

o Dada : (meliuti pernafasan : bentuk, pola, posisi, bunyi,dan irama;

jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP;
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
a. Jantung
Bunyi jantung normal pada dasarnya dapat dibedakan pada bunyi jantung
pertama (S1) dan bunyi jantung ke dua(S2), bunyi jantung s1 muncul akibat 2
 penyebab yaitu : penutup katup antrioventrikular (katub mitral dan trikuspidalis)
dan kontraksi otot – otot jantung bunyi jantung S2 disebabkan dari penutupan
katub semilunaris (katub aorta dan pulmonalis) bunyi jantung pertama memiliki
frekuensi yang lebih rendah dan waktu yang sedikit lama dibandingkan dengan
bunyi jantung kedua, bunyi janytung kedua memiliki frekuensi nada yang lebih
tinggi dan memiliki intensitas yang maksimun didaerah aorta.
b. Nyeri jantung
Kondisi ini disebabkan makin menyempitnya arteri dilambug, sehingga aliran
dara tidak mengalir normal. Gejala yang dirasakan adalah dada terasa sesak/rasa
sakit tajam seperti keram pada dada sebelah kiri, biasanya terjadi setelah akitifitas
fisik yang membuat jantung bekerja keras.
c. Letak jantung
Diantara paru – paru yaitu berada didada bagian tengah namun sedikit
bergeser sebelah kiri
d. Posisi jantung
Berada dibelakang jantung dada
e. CVP
Yaitu tekanan intravascular didalam vena cavaterakel. Tekana vena sentral
mengambarkan banyaknya darah yang kembali kedalam jantung dan kemampuan
jantung untuk memompa darah kedalam system arteri.
f. Capillary refili
Diperiksa pada ujung kuku
g. Suara nafas
(normal) skala nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan
nafas dari laring ke alveoli dengan sifat bersih.
(tidak normal) bunyi yang berlainan, non kontinu akibat penundaan
permukaan kembali jalan nafas yang menutup. Terdengar selama inspirasi.
Suara pada pernapasan:
1) Vesicular adalah terdengar isemua lapisan paru ,norml bersifat halus,nada
rendah inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.
2) Broncho-vesicular adalah suara napas terdengar di daerah percabangan
broncus dan trakea jadi sekitar sternum dan region intrascapular nadanya
sedang,lebih kasar .
 3) Bronchial adalah terdengar di daerah leher bersift kasar insfirasi lebih
pendek daripada ekspirasi.
h. Suara tambahan
Bunyi detak injeksi pada awalnya sistolik (early systolic click). Bunyi injeksi
iayalah bunyi dengan nada tinggi yang terdengar karena detak. Hai ini ini
disebabkan oleh ekselerasi alira darah yang medadak padda awwal injeksi vertikel
kiri.
i. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya
Keluhan : nyeri dada, sesak nafas, pusing, gelisa, dan keringat dingin.
j. Cara mengatasi
1) Memperbanyak mengkomsumsi lemak tak jenuh dan serat
2) Mengobati diabetes dan hipertensi
3) Berolahraga secara teratur
4) Menghindari inuman yang beralkohol
5) Berhenti merokok
6) Mengelolah stres dengan baik
j. Data pernafasan : bentuk :
Secara normal, perbandingan antara diameter anteroposterior (jarak dari dada
kepunggung dan diameter secara tidak normal) ada 4 bentuk yaitu :
1) Barrel chest ( dada barel ) adalah bentuk dada yang mneyerupai barel, hal ini
terjadi kerna hasil hiperinflasi paru.pada keadaan ini terjadi peningkatan
diameter antero-posterior.

2) Funnel chest (dada corong) adalah bentuk dada yang terjadi karena adanya
gangguan (defek) perkembangan tulang paru yang menyebabkan depresi
ujung bawah sternum (tulang tengah didada)
 3) Pigeon chest ( dada merpati ) adalah bentuk dada yang terjadi ketika ada
penggeseran yang menyebabkan kelengkunhan keluar stenum dan tulang iga.

4) Khyposcoliosis adalah keadaan dengan ditandai elevasi akapula dan spina

berbentuk huruf S sesuai namanya yang terdiri dari kiposis ( tulang belakang
kea rah depan), dan scoliosis ( kearah samping).

k. Pola pernafasan
1) Dispnea adalah susah bernapas yang menunjukkan adanya retraksi dad
2) Bradipnea adalah frekuensi pernapasan cepat, irama teratur
3) Takipnea adalah frekuensi pernapasan cepat, tidak teratur
4) Hiperpnea adalah pernaasan cepat dan dalam
 5) Apnea adalah tidak ada pernapasan atau henti napas
6) Cheynestoke adalah priode pernapasan cepat dalam yang bergantian dengan
priode apnea.
7) Biot adalah pernapasan yang tidak teratur yang menunjukkan adanya
kerusakan otot bagian bawah dan defresi pernapasan.

o Abdomen : (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar; lien; ginjal; Bising
usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
a. Bentuk abdomen :
1) Membuncit adalah keadaan yang ditemukan pada kondisi patologis biasana
keadaan perut yang membuncit ditemui pada pasien gemuk.

2) Mendatar, adalah suatu keadan dimna perut dalam keaadaan posisi datar

3) skopoid/cekung adalah suatu bentuk perut keadaan starvasi bentuk dinding

perut cekung dan tipis bisa terlihat gerakan peristaltik usus.
b. Turgor
Mencubit kulit perut. Normalnya: kembali dalam waktu kurang dari 2 detik
c. Massa
 Massa perut / benjolan diperut adalah pertumbuhan jaringan abdomal diperut.
Massa perut menyebabkan pembengkakan dan dapat menguban bentuk perut
mungkin akan mengalaminpenambahan berat badan dan gejala – gejala seperti
ketidak nyamanan perut , yeri, dak kembung.
d. Cairan
Ada beberapa organ yang terisi cairan da nada juga beberapa organ yang tidak
terisi cairan
e. Hepar
Normal : batas bawah dan batas bawah hati ditandai bunyi pekak.
f. Ginjal
Normal : tidak ada keluhan nyeri. Abnormalnya : keluhan nyeri muncul
biasanya pada pasien dengan penyakit ginjal, dehidrasi / kurang minum
g. Bising usus
Untuk mendeteksi adanya abstruksi pada usus.

o Perineum & genitalia : (meliputi kebersihan, peradangan,

perdarahan, pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
a. Kebersihan
Adalah suatu keadaan yang harus secara rutin untuk dilakukan,tidak
membersihkan vulva dapat memberikan kesempatan untuk melakukan inspeksi
secara seksama, menjaga kebersihan sangatlah penting untuk mencegah infeksi
b. Peradangan
Adalah proses peradangan yang terjadi diawasi secara likal, seperti danya
peradangan pada perineum, vagina dan serviks
c. Pembengkakan
Membantu mengambarkan rekuntan dan tanus otot pada dasar punggung
d. Keluhan : adanya rasa nyeri
e. Cara mengatasi
Mandi dengan air hangat lakukan latihan dengan kegel, rutin mengganti celan
dalam saat menstruasi, rutin mengganti pembalut bagi wanita saat
mentruasi,melakukan pola hidup sehat.
f. Perdarahan
Adalah kondisi dimana seseorang kehilangan darah. keterampilan khusus
untuk pencegahan dan penata laksanaan pendarahan posputrum meliputi,
 identifikasi factor resiko, pendarahan postpartum pada ibu, melakukan kompresi
binamanual pada uterus, malakukan kompresi pada aorta manahit robekan
perineum

o Extremitas atas & bawah : (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak, refleks,
tonus,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
a. Kekakuan
Ditandai dengan ketidak mampuan otot untuk bersantai secara normal.
Kekauan otot disebut juga sbagai ketegangan otot
b. Rentang otot
Yaitu seberapa jauh dapat bergerak bebas, misalnya : renyang gerak normal
siku lengan bawah melalui setengah lingkaran bisa juga dengan pronusi dan
supinusi
c. Tonus (otot)
Pemeriksaan resistensi terhadap saraf, anjurkan pasien dalam posisi santai atau
berbaring, pegang lengan penderita dan anjurkan untuk melaukan fleksi dan
ekxtensi.
d. Refleksi
Gerekan yang dilakukan tampa sadar dan merupakan respon segera setelah
adanya rangsangan
1) Reflex biseps : dengan cara pukulkan reflex hammer aiatas telunjuk jika
ada kontraksi berarto normal, jika tidak tidak normal
2) Refleks trisep : pukulkan hammer pada bagian otot trisep misalnya siku, jika
terjadi kontraksi berarti normal ,jika tidak tidak normal

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( +/ - ), Kesimetrisan ( + / - )

b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit,
Borborygmi ( + / - ), meteorismus (+ / -)
 c. Palpasi
1) Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
2) Palpasi Appendik :
Nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / -
).
3) Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
4) Palpasi Limpa :
5) Palpasi abdomen
a). Palpasi ringan :
b). Palpasi dalam :
d. Perkusi
1) Perkusi Abdomen :
2) Perkusi untuk mengetahui posisi hepar :
a). Ukuran hepar pada garis midclavikula kanan :
b). Ukuran hepar pada garis mid sternalis
:
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani :

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

..........................................................................................................

o Sistem respiratory : (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

Sistem respirasi merupakan sebagai pergerakan oksigen dari udara luar ke
dalam sel dalam jaringan, dan transpor karbondioksida dalam arah yang berlawanan.
a. Cara inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
3) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, lesi, massa,
gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis, jumlah
irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
4) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan
diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
5) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering
ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD.
6) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP)
dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1:2
sampai 5:7, tergantung dari cairan tubuh klien.
7) Kelainan pada bentuk dada :
a) Barrel Chest, Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi
peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.

b) Funnel Chest (Pectus Excavatum), Timbul jika terjadi depresi dari

bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat
timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.

c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum), Timbul sebagai akibat dari

ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP.
Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
 d) Kyphoscoliosis, Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas
ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien
dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang
mempengaruhi thorax.

e) Kiposis ,meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae

torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.

f) Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi

vertebral.

8) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau

tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau
pleura.
 9) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang
dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.
b. Cara palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan
mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui
vocal premitus (vibrasi).
1) Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat
inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.
2) Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.
3) Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika
berbicara.
c. Cara auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan
suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.
1) Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan
nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih.
2) Suara nafas normal :
a). Bronchial : Normal terdengar di atas trachea atau daerah
suprasternal notch. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada
inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut.
b). Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan.
c). Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas
bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan
intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi.
Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh
dinding dada

o Sistem kardiovaskuler : (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

Sistem kardiovaskkuler merupakan sistem peredaran di dalam tubuh.sistem
kardiovaskuler terdiri dari darah jantung dan pembuluh darah.Jantung terletak
didalam mediastinum dirongga dada. 2/3 nya terletak di bagian kiri. 1/3 nya terletak
dibagian kanan dari garis tengah tubuh.
a. cara inspeksi
Jantung,secara topografik jantung berada di bagian depan rongga
mediastinum.
Dilakukan inspeksi pada prekordial penderita yang berbaring terlentang
atau dalam posisi sedikit dekubitus(suatu keadaan kerusakan jaringan setempat
yang disebabkan oleh iskemia pada kulit”kutis dan sub-kutis”akibat tekanan
dari luar yang berlebihan) lateral kiri karena apek kadang sulit ditemukan
misalnya pada stenosis mitral. dan pemeriksa berdiri disebelah kanan
penderita. Pulsasi ini letaknya sesuai dengan apeks jantung. Diameter pulsasi
kira-kira 2 cm, dengan punctum maksimum di tengah-tengah daerah tersebut.
Pulsasi timbul pada waktu sistolis ventrikel. Bila ictus kordis bergeser ke kiri
dan melebar, kemungkinan adanya pembesaran ventrikel kiri.
b. Cara Palpasi
Dalam keadaaan normal, dengan sikap duduk, tidur terlentang atau
berdiri iktus terlihat didalam ruangan interkostal V sisi kiri agak medial dari
linea midclavicularis sinistra. Pada anak-anak iktus tampak pada ruang
interkostal IV.
Denyutan nadi pada dada Apabila di dada bagian atas terdapat denyutan
maka harus curiga adanya kelainan pada aorta. Aneurisma aorta ascenden
dapat menimbulkan denyutan di ruang interkostal II kanan, sedangkan
denyutan dada di daerah ruang interkostal II kiri menunjukkan adanya dilatasi
a. pulmonalis dan aneurisma aorta descenden.
Getaran/Trhill Adanya getaran seringkali menunjukkan adanya kelainan
katup bawaan atau penyakit jantung congenital. Getaran yang lemah akan
lebih mudah dipalpasi apabila orang tersebut melakukan pekerjaan fisik
karena frekuensi jantung dan darah akan mengalir lebih cepat. Dengan
terabanya getaran maka pada auskultasi nantinya akan terdengar bising
jantung.
c. Cara Perkusi
Kita melakukan perkusi untuk menetapkan batas-batas jantung.
Perkusi jantung mempunyai arti pada dua macam penyakit jantung yaitu efusi
pericardium dan aneurisma aorta,
Batas kiri jantung :
1) Kita melakukan perkusi dari arah lateral ke medial.
 2) Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relatif kita tetapkan
sebagai batas jantung kiri
3) Normal : Atas : ICS II, kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)
Bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri
(tempat iktus)
Batas Kanan Jantung
a) Perkusi juga dilakukan dari arah lateral ke medial.
b) Disini agak sulit menentukan batas jantung karena letaknya agak jauh
dari dinding depan thorak
c) Normal : Batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang interkostal
III-IV kanan, di linea parasternalis kanan.
d) Sedangkan batas atasnya di ruang interkostal II kanan linea
parasternalis kanan.
d. Cara auskultasi
Auskultasi bunyi jantung dilakukan pada tempat-tempat sebagai
berikut :
1) Dengarkan BJ I pada :
a). ICS IV line sternalis kiri (BJ I Tricuspidalis)
b). ICS V line midclavicula/ICS III linea sternalis kanan (BJ I Mitral)
2) Dengarkan BJ II pada
a). ICS II lines sternalis kanan (BJ II Aorta)
b). ICS II linea sternalis kiri/ICS III linea sternalis kanan (BJ II
Pulmonal)
3) Dengarkan BJ III (kalau ada)
a). Terdengar di daerah mitral
b). BJ III terdengar setelah BJ II dengan jarak cukup jauh, tetapi tidak
melebihi separo dari fase diastolik, nada rendah
c). Pada anak-anak dan dewasa muda, BJ III adalah normal
d). Pada orang dewasa/tua yang disertai tanda-tanda oedema/dipneu,
BJ III merupakan tanda abnormal.
e). BJ III pada decomp. disebut Gallop Rythm.
Dari jantung yang normal dapat didengar lub-dub, lub-dub, lub-dub. Lub
adalah suara penutupan katup mitral dan katup trikuspid, yang menandai awal
sistole. Dub adalah suara katup aorta dan katup pulmonalis sebagai tanda awal
 diastole. Pada suara dub, apabila pasien bernafas akan terdengar suara yang
terpecah.
o Sistem Urinaria : (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Sistem urinaria/perkemihan merupakan organ yang memproduksi, menyimpan
dan mengalirkan urin. pada manusia sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter,
kandung kemih, dan otot sphicter dan uretra
a. Cara inspeksi
1) Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan
ada/tidaknya sedimen.
2) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta
riwayat infeksi saluran kemih.
3) Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau
urostomy atau supra pubik kateter.
4) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait
dengan sistem perkemihan.
b. Cara palpasi
1) Palpasi distesi bladder (kandung kemih). dimana restensi ini merupakan
penumpukan urin dalam bladder dan ketidakmampuan bladder untuk
mengosongkan kandung kemih. penyebab distensi bladder adalah urin yang
terdaapat dalam bladderr melebihi dari 400 ml.kandung kemih terletak
dibelakang pubis dalam rongga pelvis
2) Untuk melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien.
Tangan kiri diletakkan di belakang penderita, paralel pada costa ke-12, ujung
jari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk mendorong ginjal ke
depan). Tangan kanan diletakkan dengan lembut pada kuadran kanan atas di
lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi
tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal
di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan ga). Pasien diminta
membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan kanan, dan rasakan
bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi.
3) Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri : Pindah di sebelah kiri penderita,
Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari belakan. Tangan kiri
diletakkan dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral otot rectus, minta
pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi tekan tangan kiri dalam-
 dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap ginjal di antar kedua tangan
(normalnya jarang teraba).
c. Cara perkusi
Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya dengan
mempersilahkan pasien untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan
pemeriksa berdiri di belakang pasien. Satu tangan diletakkan pada sudut
kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul
dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kanan). Satu tangan diletakkan
pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan
memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal kiri). Pasien diminta
untuk memberikan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa sakit.

o Sistem Reproduksi : (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

sistem reproduksi merupakan proses biologis suatu individu untuk
menghasilkan individu baru. reproduksi merupakan cara dasar mempertahankan diri
yang dilakukan oleh semua bentuk kehidupan oleh pendahulu setiap individu
organisme untuk menghasilkan suatu generasi selanjutnya
a. cara inspeksi
1) Keadaan umum, pemeriksaan khusus obstetri, pemeriksaan dalam, dan
pemeriksaan tambahan.
2) Inspeksi tentang status gizi : anemia, ikterus.
3) Kaji pola pernapasan (sianosis, dispnea).
4) Apakah terdapat edema, bagaimana bentuk dan tinggi badan, apakah ada
perubahan pigmentasi, kloasma gravidarum, striae alba, striae lividae, striae
nigra, hiperpigmentasi, dan areola mamma.
b. Cara palpasi
1) palpasi menurut Leopold I-IV. dimana leopold merupakan suatu pemeriksaan
pada ibu hamil dengan cara perabaan yaitu merasakan bagian yang terdapat
pada perut ibu hamil menggunakan tangan pemeriksa dalam posisi tertentu,
atau memindahkan bagian-bagian tersebut dengan cara tertentu
menggunakan tingkat tekanan tertentu
2) Serviks, yaitu untuk mengetahui pelunakan serviks dan pembukaan serviks.
3) Ketuban, yaitu untuk mengetahui apakah sudah pecah atau belum dan
apakah ada ketegangan ketuban.
 4) Bagian terendah janin, yaitu untuk mengetahui bagian apakah yang
terendah dari janin, penurunan bagian terendah, apakah ada kedudukan
rangkap, apakah ada penghalang di bagian bawah yang dapat mengganggu
jalannya persalinan.
5) Perabaan forniks, yaitu untuk mengetahui apakah ada bantalan forniks dan
apakah bagian janin masih dapat didorong ke atas.
c. Cara auskultasi
Auskultasi untuk mengetahui bising usus, gerak janin dalam rahim, denyut
jantung janin, aliran tali pusat, aorta abdominalis, dan perdarahan
retroplasenter.
o Sistem Muskuloskeletal : (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Sistem muskuloskeletal merupakan suatu kondisi yang mengganggu fungsi
sendi, ligamen, otot, saraf dan tendon, serta tulang belakang. sistem muskuloskeletal
melibatkann struktur yang mendukung anggota badan leher dan punggung.
a. cara inspeksi
1) Pada saat inspeksi tulang belakang, buka baju pasien untuk menampakkan
seluruh tubuh.
2) Inspeksi ukuran otot, bandingkan satu sisi dengan sisi yang lain dan amati
adanya atrofi atau hipertrofi. Kelurusan tulang belakang, diperiksa dengan
pasien berdiri tegak dan membungkuk ke depan.
3) Jika didapatkan adanya perbedaan antara kedua sisi, ukur keduanya
dengan menggunakan meteran.
4) Amati adanya otot dan tendo untuk mengetahui kemungkinan kontraktur
yang ditunjukkan oleh malposisi suatu bagian tubuh.
5) Amati kenormalan susunan tulang dan adanya deformitas.
6) Skoliosis ditandai dengan kulvatura lateral abnormal tulang belakang,
bahu yang tidak sama tinggi, garis pinggang yang tidak simetris, dan
skapula yang menonjol, akan lebih jelas dengan uji membungkuk ke
depan.
7) Amati keadaan tulang untuk mengetahui adanya pembengkakan
Persendian.
8) Inspeksi persendian untuk mengetahui adanya kelainan persendian.
9) Inspeksi pergerakkan persendian.
b. Cara palpasi
 1) Palpasi pada saat otot istirahat dan pada saat otot bergerak secara aktif dan
pasif untuk mengetahui adanya kelemahan (flasiditas), kontraksi tiba-tiba
secara involunter (spastisitas)
2) Uji kekuatan otot dengan cara menyuruh klien menarik atau mendorong
tangan pemeriksa, bandingkan kekuatan otot ekstremitas kanan dengan
ekstremitas kiri.
3) Palpasi untuk mengetahui adanya edema atau nyeri tekan.
4) Palpasi sendi sementara sendi digerakkan secara pasif akan memberikan
informasi mengenai integritas sendi. Normalnya, sendi bergerak secara halus.
Suara gemletuk dapat menunjukkan adanya ligament yang tergelincir di
antara tonjolan tulang. Permukaan yang kurang rata, seprti pada keadaan
arthritis, mengakibatkan adanya krepitus karena permukaan yang tidak rata
tersebut yang saling bergeseran satu sama lain.
5) Periksa adanya benjolan, rheumatoid arthritis, gout, dan osteoarthritis
menimbulkan benjolan yang khas. Benjolan dibawah kulit pada rheumatoid
arthritis lunak dan terdapat di dalam dan sepanjang tendon yang memberikan
fungsi ekstensi pada sendi biasanya, keterlibatan sendi mempunya pola yang
simetris. Benjolan pada GOUT keras dan terletak dalam dan tepat disebelah
kapsul sendi itu sendiri.
6) Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki
nilai 0 – 5)
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawantahanan
atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.
c. Cara perkusi
1) Refleks patela, Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas
tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot
quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.
2) Refleks biceps, lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90º,
supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari
 pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku),
kemudian dipukul dengan refleks hammer. Normal jika timbul kontraksi
otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan
pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada
lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
3) Refleks triceps, lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90º, tendon
triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak
1-2 cm diatas olekranon). Respon yang normal adalah kontraksi otot
triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi
siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada
klonus yang sementara.
4) Refleks achilles, posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan
pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan/disilangkan
diatas tungkai bawah kontralateral.Tendon achilles dipukul dengan refleks
hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
5) Refleks abdominal, dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan
dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak
keatas dan kearah daerah yang digores.
6) Refleks Babinski, merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya
dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini,
goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari
kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski
timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya
tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.

o Sistem neurologi : (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

Sistem Neurologi adalah cabang dari ilmu kedokteran yang menangani kelainan
pada sistem saraf
a. Cara inspeksi
1) Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan melakukan
pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang.
2) Kaji status mental.
3) Kaji adanya kejang atau tremor.
b. Cara palpasi
 1) Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan
pengobatannya.
2) Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan.
Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.
3) Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan
postur.
c. Cara perkusi
1) Refleks patela, diketuk pada regio patela (ditengah tengah patela).
2) Refleks achilles, dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa
gerakan plantar fleksi kaki.
o Sistem endokrin : (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
Sistem endokrin adalah sistem kontrol kelenjar tanpa saluran (ductless) yang
menghasilkan hormon yang tersirkulasi di tubuh melalui aliran darah untuk
memengaruhi organ-organ lain.
a. Cara inspeksi
4) (warna kulit) : Hiperpigmentasi ditemukan pada klien addison desease atau
cushing syndrom. Hipopigmentasi terlihat pada klien diabetes mellitus,
hipertiroidisme, hipotiroidisme.
5) Wajah : Variasi, bentuk dan struktur muka mungkin dapat diindikasikan
dengan penyakit akromegali mata.
6) Kuku dan rambut : Peningkatan pigmentasi pada kuku diperlihatkan oleh
klien dengan penyakit addison desease, kering, tebal dan rapuh terdapat pada
penyakit hipotiroidisme, rambut lembut hipertyroidisme. Hirsutisme terdapat
pada penyakit cushing syndrom.
7) Inspeksi ukuran dan proporsional struktur tubuh klien : Orang
jangkung, yang disebabkan karena insufisiensi growth hormon. Tulang yang
sangat besar, bisa merupakan indikasi akromegali.
8) Tanda trousseaus dan tanda chvoteks : Peningkatan kadar kalsium tangan
dan jari-jari klien kontraksi (spasme karpal).
b. Cara palpasi
1) Kulit kasar, kering ditemukan pada klien dengan hipotiroidisme. Dimana
kelembutan dan bilasan kulit bisa menjadi tanda pada klien dengan
hipertiroidisme. Lesi pada ekstremitas bawah mengindikasikan DM.
 2) Palpasi kelenjar tiroid (tempatkan kedua tangan anda pada sisi lain pada
trachea dibawah kartilago thyroid. Minta klien untuk miringkan kepala ke
kanan Minta klien untuk menelan. Setelah klien menelan. pindahkan pada
sebelah kiri. selama palpasi pada dada kiri bawah) : Tidak membesar pada
klien dengan penyakit graves atau goiter.
c. Cara auskultasi
Auskultasi pada daerah leher diata tiroid dapat mengidentifikasi bunyi
“bruit“. Bunyi yg dihasilkan oleh karena turbulensi pada pembuluh darah
tiroidea. Normalnya tidak ada bunyi.

o Sistem penglihatan : (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

Sistem penglihatan adalah bagian dari sistem indra yang membuat organisme
mampu melihat. Sistem penglihatan menafsirkan informasi dari cahaya untuk
mendirikan representasi dunia di sekeliling tubuh. Mata adalah alat utama sistem ini.
(David Hunter Hubel (1998) Eye, Brain and Vision)
a. Inpeksi
Dalam inpeksi, bagian-bagian mata yang perlu di amati adalah bola mata,
kelopak mata, konjungtiva, sclera, dan pupil.
Cara inpeksi mata
1) Amati bola mata terhadap adanya protrusi, gerakan mata, lapang pandang,
dan visus
2) Amati kelopak mata, perhatikan bentuk dan setiap kelainan dengan cara
sebagai berikut :
a) Anjurkan pasien melihat ke depan
b) Bandingkan mata kanan dan mata kiri
c) Anjurkan pasien menutup kedua mata
d) Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada bagian
pinggir Kelopak mata, catat setiap ada kelainan, misalnya adanya
kemerah-merahan.
e) Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata terkait dengan
ada/tidaknya bulu mata, dan posisi bulu mata.
Perhatikan keluasaan mata atas, atau dalam membuka atau sewaktu mata
membuka (ptosis)
 3) Amati konjungtiva dan sclera (Sclera adalah lapisan luar mata yang berwarna
putih, berserat, tidak tembus cahaya, elastis dan mengandung kolagen) dengan
cara sebagai berikut
a) Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan
b) Amati konjungtiva untuk mengetahui ada/tidaknya kemerah-merahan ,
keadaan vaskularisasi, serta lokasinya.
c) Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan mengunakan ibu jari
d) Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, catat
bila didapatkan infeksi atau pus atau bila warnanya tidak normal,
misalnya anemic.
e) Bila diperlukan, amati konjungtiva bagian atas, yaitu dengan cara
membuk/membalik kelopak mata atas dengan perawat berdiri di belakang
pasien
f) Amati warna sklera saat memriksa konjungtiva yang pada keadaan
tertentu warnanya dapat menjadi ikterik
b. cara Palpasi
Palapasi pada mata dikerjakan dengan tujuan untuk mengetahui takanan bola
mata dan mengetahui adnya nyeri tekan. Untuk mengukur tekanan bola mata
secara lebih teliti diperlukan alat Tonometri yang memerlukan keahlian khusus.
Cara palpasi untuk mengetahui tekanan bola mata
1) Beri tahu pasien untuk duduk
2) Anjurkan pasien untuk memejamkan mata
3) Lakukan palpasi pada kedua mata. Bila tekanan bola mata meninggi, mata
teraba keras

o Sistem pendengaran : (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

Sistem pendengaran adalah sistem yang digunakan untuk mendengar. Hal ini
dilakukan terutama oleh sistem pendengaran yang terdiri dari telinga, saraf-saraf,
dan otak. Manusia dapat mendengar dari 20 Hz sampai 20.000 Hz. Tidak semua
suara dapat dikenali oleh semua binatang.
a. cara Inspeksi
1) Inspeksi telinga luar terhadap posisi, warna, ukuran, bentuk, hygiene, adanya
lesi/ massa dan kesimetrisan.
 2) Inspeksi lubang pendengaran eksternal dengan cara berikut:
a). Pada orang dewasa, pegang daun telinga/ heliks dan perlahan-lahan tarik
daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lurus dan menjadi mudah
diamatai.
b). Pada anak-anak, tarik daun telinga ke bawah.
c). Bandingkan telinga kiri dan kanan
b. Cara Palpasi
1) Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari telunjuk dan
jempol.
2) Palpasi kartilago telinga luar secara simetris, yaitu dari jaringan lunak ke
jaringan keras dan catat jika ada nyeri
3) Lakukan penekanan pada area tragus ke dalam dan tulang telinga di bawah
daun telinga.
4) Periksa adanya peradangan, perdarahan atau kotoran/ serumen pada lubang
telinga.

o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus \

Sistem imun atau sistem kekebalan adalah sel-sel dan banyak struktur biologis
lainnya yang bertanggung jawab atas imunitas, yaitu pertahanan pada organisme
untuk melindungi tubuh dari pengaruh biologis luar dengan mengenali dan
membunuh patogen
a. Inspeksi
1) melihat permukaan kulit seluruh tubuh.
2) melihat ruam, dermatitis, purpura dan jenis peradangan seluruh tubuh.
3) periksa telinga untuk drainase, peradangan dan jenis jaringan parut.
b. Palpasi :
1) Raba bagian anterior, posterior servical, ketiak dan kelenjar getah benih
dilingual untuk pembengkakan.
2) dibagian leher, perhatikan lokasi, ukuran konsistensi kelenjar getah benih.
3) dokumentasikan jika ada keluhan nyeri atau nodul.
c. Perkusi
Mengetuk pada bagian paru-paru dan jantung, menilai apakah suara jantung
normal atau tidak, ( suara normal yaitu pekak dan sonor, abnormal yaitu
hipersonor).
 d. Auskultasi
Pada bagian paru-paru dan jantung, menilai suara normal dan abnormal

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

5. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………
NIM :