Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………………………
Tempat Praktik : ……………………………………………………………………………
Waktu Praktik : ……………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Diri Klien

Nama :Ny.S Suku : Jawa

Umur : 37 tahun Pendidikan : Tidak dikaji
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jembongan, Diagnosa Medik saat masuk RS : ...................
Banyudono Diagnosa Medik saat ini :Asma Bronkhiale
RM : Tidak dikaji Tanggal Masuk RS : 27 November 2020 Jam
Status Perkawinan : Menikah 21.00 WIB
Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2020
Sumber Informasi : …………………………

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Pasien dibawa ke RSUD Banyudono pada tanggal 27 November 2020 pada jam 21.00
WIB. Keluhan utama didapatkan pasien mengatakan sesak nafas, pusing dan badan terasa
lemas

2. a.Riwayat penyakit sekarang

Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak nafas sejak tiga hari yang lalu tidak sembuh
sembuh, sudah berobat di puskesmas belum ada perubahan kemudian pasien oleh keluarga
di bawa ke RSUD Banyudono pada tanggal 27 November 2020 pukul 21.00 WIB.
b.Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau IGD

Tidak dikaji

3. Riwayat penyakit dahulu

1
 Pasien mengatakan baru pertama kali di rawat di rumah sakit, sebelumnya apabila merasa

sesak nafas pasien hanya berobat ke Puskesmas atau minum obat dari dokter. Pasien

memiliki penyakit sesak nafas ini sejak 8 tahun yang lalu disebabkan oleh alergi debu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak dikaji

C. Pengkajiaan Keperawatan

100. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/keperawatan
Pasien mengatakan apabila merasa sesak nafas pasien hanya berobat ke Puskesmas atau
minum obat dari dokter. Pasien memiliki penyakit sesak nafas ini sejak 8 tahun yang lalu
disebabkan oleh alergi debu.
101.Pola Nutrisi/Metabolik
Program diit di rumah sakit
diit dari Rumah Sakit
Intake makanan
Sehari-hari
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit makan tiga kali sehari dengan komposisi nasi, sayur dan
lauk pauk. Pasien mengatakan memiliki alergi pada jenis makanan tertentu antara lain udang,
laron dan ikan teri.
Saat ini (kondisi sakit)

Selama sakit pasien makan tiga kali sehari dengan diit dari Rumah Sakit tetapi kadang-

kadang hanya habis setengah porsi saja, pasien makan disuapi dengan keluarga.

Intake cairan

Sehari-hari
pasien mengatakan minum kurang lebih delapan gelas per hari dengan air putih dan kadang-
kadang minum teh hangat dipagi hari.

Saat ini (kondisi sakit)

Pasien minum kurang lebih tujuh gelas per hari dengan air putih hangat atau air teh hangat.

Terpasang infus D5+Aminophiline

2
102. Pola Eliminasi

BAB
Sehari-hari
Sebelum sakit: pasien mengatakan BAB satu kali sehari setiap pagi dengan konsistensi lunak,
warna kuning, bau khas dan tidak encer,

Saat ini (kondisi sakit)

Pasien BAB satu kali sehari dengan konsistensi lunak dan bau khas

BAK
Sehari-hari
Sebelum sakit pasien BAK 6-7 kali per hari, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan saat
BAK.
Saat ini (kondisi sakit)

Selama sakit pasien BAK 5—6 kali perhari dengan bantuan keluarga kadang-kadang

menggunakan pempers, dan tidak ada keluhan saat BAK.

103.Pola Aktivitas dan Latihan saat ini (kondisi saat ini)

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: Mandiri, 1: Dengan alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4: Tergantung total

Oksigenasi: terpasang kanul oksigen

104. Pola Tidur dan Istirahat
(Lama tidur, Gangguan tidur, Perasaan saat bangun tidur)
Sehari-hari
Sebelum sakit: pasien biasa tidur 6-8 jam pada malam hari, tidur siang hanya satu jam.

3
Saat ini (kondisi sakit)

Selama sakit: pasien mengatakan tidur 5-7 jam per hari pada malam hari, kadang- kadang tidak

bisa tidur saat merasa sesak nafas dan sering terbangun, dan kurang lebih 2 jam saat siang hari

sering terbangun karena lingkungan sekitar yang berisik dan kadang terbangun saat sesak

Pola Perceptual

(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Perabaan)

Sehari-hari
Pada penglihatan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata, pasien dapat
melihat dengan jelas. Pada pendengaran pasien tidak mengalami penurunan pendegaran pada
kedua telinga, ketika dipanggil tidak perlu di sentuhan tau beberapa kali dalam memanggil. Pada
pengecapan, pasien tidak mengalami penurunan fungsi pengecapan. Dan fungsi penciuman pasien
masih normal, pasien dapat membedakan bau makanan dan obat. Padasensasi, pasien dapat
merasakan sentuhan kulit, sentuhan halus, kasar mau pun cubitan.
Saat ini (kondisi sakit)

Pada penglihatan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata,

pasien dapat melihat dengan jelas. Pada pendengaran pasien tidak mengalami penurunan

pendegaran pada kedua telinga, ketika dipanggil tidak perlu di sentuhan tau beberapa kali

dalam memanggil. Pada pengecapan, pasien tidak mengalami penurunan fungsi

pengecapan. Dan fungsi penciuman pasien masih normal, pasien dapat membedakan bau

makanan dan obat. Padasensasi, pasien dapat merasakan sentuhan kulit, sentuhan halus,

kasar mau pun cubitan.

Pola Persepsi Diri

(Pandangan klien tentang sakitnya, Kecemasan, Konsep diri)

Sehari-hari
Tidak di kaji

Saat ini (kondisi sakit)

1) Body Image: Pasien saat sakit terlihat bersih karena selalu disbin oleh keluarga
setiap hari.

4
 2) Ideal diri: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang.
3) Peran: Pasien mengatakan istri dari suaminya dan ibu dari ketiga anaknya,saat sakit
pasien merasakan adanya perubahan peran pada pada dirinya.
4) Identitas diri: Pasien dapat mengenali dirinya bahwa dirinya adalah seorang
perempuan berusia 37 tahun

105.Pola Seksualitas dan Reproduksi

(Fertilitas, Libido, Menstruasi, Kontrasepsi, dll)
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah, dan memiliki tiga orang anak.

106.Pola Peran dan Hubungan

(Komunikasi, Hubungan dengan orang lain, Kemampuan keuangan)
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga, dan masyarakat dikarenakan keluarga yang
menunggu selalu bergantian dan banyak pula tetangga yang menjenguk pasien dan pasien
mengatakan jika pasien punya masalah selalu menceritakan dengan keluarga.

107.Pola Managemen Koping Stress

(Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Sehari-hari
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………… Saat ini (kondisi sakit)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

108.Sistem Nilai dan Kepercayaan

(Pandangan klien tentang agama, Kegiatan keagamaan , dll)
Sehari-hari
Pasien mengatakan bahwa pasien beragama Islam, dan sebelum sakit pasien selalu menjalankan
sholat.
Saat ini (kondisi sakit)

Selama sakit hanya mampu berdoa untuk kesembuhanya

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan sakit pasien

Pasien tampak sakit berat
Pasien tampak sakit sedang
Pasien tampak sakit ringan

5
 Pasien tampak tidak sakit
Penilaian dilengkapi dengan data obyektif hasil inspeksi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

2. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran: GCS: E: V: M: Total:

Kesimpulan:

Kualitatif:

3. Tanda- tanda vital

TD : 110/70 mmHg P : 30 x/menit N: 80 x/menit S : 36 ºC
BB / TB : kg / cm Skore Nyeri: ……. Skore Jatuh : ……….
4. Pemeriksaan sistemik
a. Rambut
Inspeksi dan palpasi
Pada kepala pasien didapatkan bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, bersih,
tidak ada massa, dan tidak ada nyeri tekan.

b. Mata
Inspeksi
Letak mata kanan dan kiri simetris, pupil isokor, sclera tidak ikterik, konjunctiva
tidak anemis, dan tidak ada nyeri tekan
c. Telinga
Inspeksi dan palpasi
didapatkan letak yang simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan, tidakada massa dan
pasien tidak perlu disentuh ketika dipanggil. Pada leher pasien tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid
d. Hidung
Inspeksi dan palpasi
tidak ada polip, tidak ada pembengkakan, terpasang kanul oksigen.

e. Mulut

6
 Inspeksi dan palpasi
Didapati mukosa mulut dalam keadaan kering, tidak terjadi sianosis, lidah tidak sulit untuk
digerakkan, dan dalam kemampuan menelan tidak ada gangguan.

f. Leher
1) Kelenjar tiroid
Tidak dikaji
2) Kelenjar getah bening
Tidak dikaji
3) Kaku kuduk
Tidak dikaji
g. Dada dan pernafasan
1) Inpseksi
perkembangan dada kanan dan kiri simetris tidan ada retraksi interkosta
2) Palpasi
fremitus raba kanan dan kiri sama
3) Perkusi :

Terdengar bunyi sonor

4) Auskultasi

Suara nafas : tidak dikaji

Suara tambahan : terdengar bunyi tambahan wheezing

h. Cardiovaskuler
1) Inspeksi dan palpasi
Inspeksi : Iktus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordic kuat angkat
2) Perkusi : batas jantung tidak melebar
3) Auskultasi :
BJ I : Murni BJ II; Murni
BJ III : tidak dikaji murmur : Tidak dikaji..gallop .tidak dikaji

7
i. Abdomen
1) Inspeksi
Dinding perut cekung dari dada, tidak ada lesi
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada penumpukan cairan

3) Auskultasi
Terdengar bising usus dan peristaltik usus 15x/menit

4) Peristaltik

peristaltik usus 15x/menit

5) Perkusi
Terdengar suara tympani

j. Inguinal, genital dan anus

1) Inspeksi
Pasien tidak terdapat hemoroid, dan pasien tidak terpasang kateter, bersih, dan tidak ada tanda-

tanda iritasi kulit.

2) Palpasi
Tidak dikaji
k. Perkemihan : Tidak dikaji
1) Inspeksi:
......................................................................................................................................

2) Palpasi dan perkusi

Ginjal:………………………………………………………………………………………..
VU: ………………………………………………………………………………………....
3) Auskultasi
Bruit.......................................................................................................................

l. Muskuloskeletal (Lengan, tungkai dan columna vertebra)

8
 1) Inspeksi:
Bengkak:…………………………………………Deformitas: ..........................................
Dislokasi:………………………………………...Pemendekan:…………………………….
2) Palpasi:
Krepitasi:………………………………………………………………………………...........
5P (Pain, Palor, Parestesia, Pulsesness, Paresis): .............................................................
Uji kekuatan otot :

Gerakan:……………………………………………………………………………….

Hemiplegia Hemiparese

Reflek Babinski Refleks Patela

m. Integumen
1) Inspeksi:
Keutuhan kulit: Tidak dikaji
Tekstur kulit: tidak dikaji
Warna kulit: tidak dikaji
Perubahan setempat (Distribusi lesi, Susunan lesi, Jenis lesi): tidak ada luka dan tidak ada
edema
2) Palpasi:
Kelembaban kulit:tidak dikaji
Turgor kulit: tidak dikaji
Letak/kedalaman lesi: tidak dikaji
n. Endokrin : tidak dikaji
1) ABI
2) Tanda-tanda deteksi dini kaki diabetik

o. Persarafan
1) Pemeriksaan 12 saraf kranial: Tidak dikaji

Saraf I:

Saraf II:

Saraf III:

Saraf IV:

Saraf V:

Saraf VI:

9
 Saraf VII:

Saraf VII:

Saraf IX:

Saraf X:

Saraf XI:

Saraf XII:

2) Dermatome test Tidak dikaji

3) Reflek fisiologis dan patologis : Tidak dikaji
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium (tidak dikaji)
Tanggal Jenis Komponen yang Hasil Nilai Satuan Interpretasi
pemeriksaan diperiksa rujukan

2. Pemeriksaan Radiologi (tidak dikaji)

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

10
3. Pemeriksaan EKG (tidak dikaji)

Tanggal Hasil

F. Program Therapi
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Alasan Pasien
Mendapat Obat
infus 20 obat yang digunakan Meredakan
D5+Aminophilin tetes/menit untuk meredakan keluhan pada
e (tpm) beberapa keluhan, asma
seperti sesak napas,
mengi, atau sulit
bernapas, yang
disebabkan oleh
asma, penyakit paru
obstruktif kronis
(PPOK), bronkitis,
atau emfisema

11
 Yogyakarta, ……………………

Perawat yang mengkaji,

……………………………………

12
 PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif

pasien mengatakan sesak nafas, pusing dan badan terasa lemas. pasien BAB satu kali sehari

dengan konsistensi lunak dan bau khas, selama sakit pasien BAK 5—6 kali perhari dengan

bantuan keluarga kadang-kadang menggunakan pempers, dan tidak ada keluhan saat BAK. pasien

mengatakan sesak nafas, pusing dan badan terasa lemas, sesak nafas biasa kambuh karena adanya

debu. pasien mengatakan tidur 5-7 jam per hari pada malam hari, kadang- kadang tidak bisa tidur

saat merasa sesak nafas dan sering terbangun, dan kurang lebih 2 jam saat siang hari sering

terbangun karena lingkungan sekitar yang berisik dan kadang terbangun saat sesak

Data Obyektif

keadaan umum pasien lemah dan tingkat kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital pasien
dengan hasil pemeriksaan tekanan darah110/70 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 365oC dan
pernafasan30x/menit. Pada kepala pasien didapatkan bentuk kepala mesochepal, warna rambut
hitam, bersih, tidak ada massa, dan tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan mata, letak mata kanan
dan kiri simetris, pupil isokor, sclera tidak ikterik, konjunctiva tidak anemis, dan tidak ada nyeri
tekan.
Pemeriksaan hidung pasien tidak ada polip, tidak ada pembengkakan, terpasang kanul oksigen.
Pemeriksaan mulut pasien didapati mukosa mulut dalam keadaan kering, tidak terjadi sianosis,
lidah tidak sulit untuk digerakkan, dan dalam kemampuan menelan tidak ada gangguan.
Pemeriksaan telinga didapatkan letak yang simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan,
tidakada massa dan pasien tidak perlu disentuh ketika dipanggil. Pada leher pasien tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid. Pemeriksaan fisik dada, pada pemeriksaan paru didapatkan hasil :
Pemeriksaan dada kanan dan kiri simetris tidan ada retraksi interkosta,fremitus raba kanan dan
kiri sama, terdengar bunyi sonor, terdengar bunyi tambahan wheezing, Pada pemeriksaan jantung
didapatkan hasil : ictus cordic tidak nampak,ictus cordic kuat angkat,batas jantung tidak melebar,
bunyi jantung I dan II murni, dinding perut cekung dari dada, tidak ada lesi,terdengar bising usus
dan peristaltik usus 15x/menit,terdengar suara tympani, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada

13
penumpukan cairan. Pasien tidak terdapat hemoroid, dan pasien tidak terpasang kateter, bersih,
dan tidak ada tanda- tanda iritasi kulit. Pada tangan kiri terpasang infus D5+Aminophiline 20
tetes per menit (tpm), dan ekstremitas bagian kanan bias digerakkan, tidak ada luka maupun
edema. Pada ekstremitas bawah tidak ada oedem, tidak ada gangguan gerak hanya saja terlihat
lemas.

Penguji, Mahasiswa,

Tanggal……………………………. Tanggal...…………………

(…………………………………….) (…………………………….)

14
 ANALISA DATA

Nama :………………………….. Ruang :…………………..

No.RM :………………………….. Kamar:………………….

NO DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
.

1. DS : Pasien mengatakan sesak nafas, pusing Gangguan Ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi
dan badan terasa lemas pertukaran gas

DO:

-Pernapasan 30x/menit

-Terpasang nasal kanul

-terpasang infus D5+Aminophiline di tangan

kiri

2 DS: Pasien mengatakan badan terasa lemas Gangguan Penurunan kekuatan

otot
DO: aktivitas pasien dibantu keluarga dan mobilitas fisik

perawat

15
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :………………………….. Ruang :…………………..

No.RM :………………………….. Kamar:………………….

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

MUNCUL TANGAN
.

1
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi perfusi ditandai dengan

pasien mengatakan sesak nafas dan badan terasa lemas,

Pernapasan 30x/menit,Terpasang nasal kanul,terpasang

infus D5+Aminophiline di tangan kiri

2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot ditandai dengan aktivitas pasien dibantu

keluarga dan perawat

16
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama :…………………………………………. Ruang :……………………………………………..

No.RM :………………………………………… Kamar :……………………………………………..

NO. Tanggal Tujuan dan Kriteria Evaluasi Rencana Tindakan Rasional TTD/Nama
DP

1. Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya kelelahan 8. Agar mengetahui

keperawatan 2x24 jam,Gangguan otot bantu nafas status pernafasan
pertukaran gas dapat teratasi,dengan
kriteria hasil :
2. Identifikasi efek perubahan pasien
a. Pola pernafasan posisi terhadap status 9. Agar pasien bisa
pernafasan beristirahat
Cukup membaik | Membaik 3. Monitor status respirasi dan dengan nyaman.
4|5 oksigenisasi. ( mis. Frekuensi 10. Agar pasien
b. Pusing dan kedalaman menjadi lebih
nafas,penggunaan otot bantu mandiri dan
Cukup menurun | Menurun nafas,bunyi nafas dapat menambah
4|5 tambahan,saturasi oksigen. ) pengetahuan
4. Falisitasi mengubah posisi pasien
c. Warna kulit senyaman mungkin
5. Ajarkan melakukan teknik
Cukup membaik | Membaik relaksasi nafas dalam
4|5 6. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri

2. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 2x24 Gangguan mobilitas
fisik dapat teratasi,dengan kriteria 1. Agar tidak terjadi
hasil : 1. Lakukan latihan penguatan kelumpuhan

17
 a. Kekuatan otot otot sesuai program yang 2. Agar pasien dapat
Sedang | Meningkat ditentukan bergerak secara
3|5 2. Identifikasi resiko latihan mandiri
3. Identifikasi tingkat
b. Kelemahan Fisik kebugaran otot dengan
Sedang | Menurun menggunakan lapangan
3|5 latihan atau laboratorium tes
( mis. Angkat maksimum,
c. Gerakan terbatas jumlah daftar per unit
Sedang | Menurun waktu )
3|5 4. Monitor efetifitas latihan
5. Fasilitas mengubah program
d. Kaku sendi atau mengembangkan
Sedang | Menurun strategi lain untuk
3|5 mencegahnya bosan dan
putus latihan
e. Pergerakan ekstremitas 6. Anjurkan menghindari
Sedang | Meningkat latihan selama seuhu ekstrem
3|5 7. Tetapkan jadwal tindak
lanjut untuk
mempertahankan
motivasi,memfasilitas
pemecahan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama :…………………………………………. Ruang :……………………………………………..

No.RM :………………………………………… Kamar :……………………………………………..

18
NO. Tanggal Tindakan Keperawatan TT/NAMA TANGGAL EVALUASI TTD/NAMA
DP /Jam /JAM

19