FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurlaelatul Hasanah

Tempat Praktek : Bangsal Marwah
Tanggal : 26 Oktober 2022

I. Identitas diri klien

Nama : Partinem, NY Pendidikan : SD
Umur : 63 Tahun, 9 Bulan, 18 Hari Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Lama Bekerja : -
Alamat : SAWAH DALAM RT 04
RW- PANUNGGANGAN UTARA PINANG
KOTA TANGGERANG Tanggal Masuk RS : 26 Oktober 2022
Status Perkawinan : Janda Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2022
Agama : Islam Sumber Informasi : Keluarga Pasien
Suku : Jawa

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Keluarga pasien mengatakan ibunya sudah 2 hari sulit berbicara
2. Riwayat penyakit sekarang
Pelo 2 hari dan bingung
3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi
4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan
( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang telah
dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan )
a. Foto rontgen
b. Laboratorium

III. Pengkajian saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit berbicara dan jika ditanya kebingungan.
2. Pola nutrisi / metabolik
Program di rumah sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien menghabiskan setengah porsi makanan nya
Intake makanan
Keluarga pasien mengatakan pasien mengahabiskan setengah porsi makanan nya
Intake cairan
Keluarga pasien mengatakan bahwa sehari pasien minum sekitar 2 botol mineral
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menggunakan pempes dan buang air besar sehari 1
kali
b. Buang air kecil
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menggunakan pempes dan ganti pempes sehari
sekitar 3-4 kali
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
 5. Oksigenasi
Terpasang nasal kanul O2 3LPM (liter permenit)
6. Pola tidur dan istirahat
( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien susah tidur karena pasien merasa pusing

7. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit untuk berbicara

( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien semangat untuk sembuh dan bisa berkumpul lagi
dengan keluarga di rumah.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll )
Keluarga pasien mengatakan bahwa suami pasien sudah meninggal

9. Pola peran dan hubungan

( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )
Keluarga pasien mengatakan bahwa komunikasi pasien dengan keluarga dan tetangga sangat baik

Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )
Keluarga pasien mengatakan peran Ibu rumah tangga pasien terhambat dikarenakan pasien sakit.

10. Sistem nilai dan kepercayaan

( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasanya melakukan aktivitas sholat lima waktu dan
mengikuti kegiatan pengajian ibu-ibu.

IV. Pemeriksaan Fisik

( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sulit untuk berbicara dan bingung jika ditanya

TD : 186/122mmHg P : 20 x/menit N : 94 x/menit S : 36ºC

BB / TB : 58/156
Kepala :
Inpseksi
Kepala tampak berbentuk simetris, tidak ada tampak pembengkakan, luka/lesi dikepala, rambut
berwarna, kulit kepala bersih dan tidak berbau.
Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan luka/lesi dikepala.

Leher :
Inpeksi
Leher tampak simetris, tidak tampak ada pembengkakan/massa pada leher, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid.

Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, arteri
karotis teraba.
 Thorak :
Inpseksi

Palpasi :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Auskultasi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

Perkusi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Abdomen :
Inpseksi
Bentuk perut flat dan simetris, tidak ada tampak pembengkakan/massa di abdomen, tidak terdapat
distensi abdomen.

Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 4 x/menit

Palpasi
Palpasi dilakukan pada daerah abdomen baik pada kuadran kanan atas dan bawah maupun pada
kuadran kiri atas dan bawah, pada saat dilakukan palpasi sekitar 1-3 cm tidak terdapat nyeri
maupun penegangan yang abnormal, dan saat dilakukan palpasi sekitar 3-5 cm tidak teraba adanya
masa yang abnormal pada abdomen.

Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )

1. Ekstremitas Atas
Ektremitas atas kanan dan kiri tampak lengkap, tangan kanan mengalami kelemahan, tidak terdapat
pembengkakan, NY.P dan terpasang O2 sebanyak 3 liter dengan NRM, NY.P terpasang IVFD RL
20 tpm di ekstremitas atas pada tangan sebelah kiri, dan NY.P terpasang manset tensi di ektremitas
atas pada tangan sebelah kanan. Akral teraba hangat, CRT (Capila Refil Time) < 2 detik. Tidak
terdapat hemiparesis pada anggota gerak bagian atas sebelah kiri.
2. Ekstremitas Bawah
Ektremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap, kaki kanan mengalami kelemahan, tidak terdapat
pembengkakan, akral teraba hangat, CRT (Capila Refil Time) < 2 detik. Tidak terdapat hemiparesis
pada anggota gerak bagian bawah sebelah kiri.
3. Kulit
Inspeksi
Warna kulit NY.P sawo matang, turgor kulit normal, tidak terjadi sianosis.
Palpasi
Setelah dilakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan, dan palpasi capillary refill time sekitar ± 3
detik.
Program terapi
Foto Rotngen dan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan
hasilnya)

Hasil pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 26 Oktober 2022 pada jam (19:53:14)
4. Hasil negative tidak menyingkirkan kemungkinan terinveksi SARS-CoV-2 sehingga masih
beresiko menularkan ke orang lain, disarankan tes ulang atau tes konfirmasi dengan NAAT
(Nucleic acid amplification tests), bila probabilitas pretes relative tinggi, terutama bila pasien
bergejala atau diketahui memiliki kontak dengan orang yang terkonfirmasi Covid-19
Hasil negative dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen di bawah level deteksi
alat.

V. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab
1. Ds : Gangguan mobilitas Penurunan kekuatan otot
- Keluarga klien mengatakan semua fisik dan massa otot
aktivitas klien dibantu oleh
keluarga
- Keluarga klien mengatakan klien
terbaring lemah
Do :
- Pengkajian tingkat ketergantungan
klien mengalami ketergantungan
total pada saat dilakukan
pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami
ketergantungan total.
- Semua aktivitas klien tampak
dibantu kelurga
- Klien bedrest total

2. DS : Defisit Nutrisi Ketidakmampuan menelan

- Keluarga klien mengatakan klien makanan
kesulitan dalam menelan
- Keluarga klien mengatakan klien
tidak bisa berbicara
DO :
Klien tampak kesulitan dalam menelan
3. DS : - Ketidakefektifan Penumpukan sekret,
DO : bersihan jalan nafas produksi sekret meningkat
- Tampak terpasang O2 NRM 3
liter/menit
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 90%
- Suara nafas gurgling

Diagnosa Keperawatan
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Bangsal :
Umur : No CM :
No Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
(1) (2) (3) (4) (5)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien : Bangsal :
Umur : No CM :

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi