TUGAS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KDK

Dosen Pengampu : Ns. Fitra Mayenti, M. Kep

Oleh :

Bramodia Restu Perdana

Rinti Padriani
Didik Tri Setiabudi
Utari Wijayanti
Yandi Asito

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AL INSYIRAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
PEKANBARU
2021
 FORMAT PENGKAJIAN

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. S
Umur : 18 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Pelajar SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin
Suku : Jawa
Alamat : Bukit Lipai Batang Cenaku
Tanggal masuk Puskesmas : 26 November 2021
Alasan masuk Puskesmas : BAB encer lebih dari 6x
Yang mengirim : Datang diantar orang tua
Diagnosa Medis : GEA.
Tanggal Pengkajian : 26 November 2021
Nomor Medkal Record : 0534

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
BAB encer lebih dari 6x sejak tadi malam
2. Riwayat penyakit sekarang
Sejak semalam pasien mencret lebih dari 6x dengan konsistensi cair badan tampak lemas.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit berat, hanya demam saja. Tidak punya Riwayat alergi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama (GEA) . Di keluarga pasien tidak
ada yang terkena penyakit hipertensi, DM ataupun penyakit menular seperti TB.

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan
Orang tua dan pasien mengetahui anaknya sakit diare
dan harus dibawa berobat

Pola nutrisi / metabolik

Intake makanan
Saat Sehat : Selera makan baik, makan nasi 3x sehari
Saat Sakit : Tidak ada selera makan, malas makan, yang dimakan hanya roti.

Intake cairan
Saat sehat : minum air putih lebih kurang 7-12 gelas/ hari
Saat sakit : minum air putih lebih kurang 6-8 gelas/ hari
 • Pola
eliminasi
Buang air
besar
Saat Sehat : Frekuensi 1 x sehari, konsistensi lembek padat, tidak ada kesulitan
Saat Sakit : Frekuensi 5-6x sehari, konsistensi cair + ampas

Buang air kecil

Saat Sehat : frekuensi 4-5 kali sehari, warna kuning jernih
Saat sakit : frekuensi >4 x sehari, warna kuning pekat

2. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4
: tergantung total

2. Oksigenasi

Saat Sehat : Normal, tidak ada kelainan...

Saat sakit : kadang2 nafas terasa berat

3. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Saat sehat : Saat Sehat : Tidur Teratur jam 21:00 keatas
Saat sakit : Waktu tidur terganggu karena perut tidak nyaman dan BAB terus

4. Pola Peceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Dalam batas normal

5. Pola Persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Pasien mengatakan cemas akan sakitnya karena tidak berkurang dan badan jadi lemas

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Dalam batas normal

9. Pola peran dan hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Komunikasi dengan orang tua baik, hubungan dengan saudara baik, pasien masih pelajar SMA,
orang tua bekerja sebagai petani. Keuangan mencukupi untuk sehari-hari.

10. Pola Managemen koping stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Pasien mengatakan Pelajaran sekolah yang semakin padat karena kelas akhir.

11. Sistem nilai dan kepercayaan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll)
Saat sehat : sholat 5 waktu setiap hari, kadang2 berjamaah ke mesjid
Saat sakit : kegiatan ibadah sholat terganggu karena perut mules dan bab terus, badan lemas

Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
TD : mmHg P : 24 x/menit
100/90
N : 88 x/menit S : 37,0 ºC
 BB / TB : 58/160
Kepala : Tidak ada kelainan

Leher : Tidak ada kelainan

Thorak : Tidak ada kelainan

Jantung : ictus cordis tidak tampak, ictus cordis tidak teraba, auskultasi : reguler, bunyi jantung 1
dan 2 terdengar

Paru-paru : Pengembangan dada kanan dan kiri sama, tidak ada kelainan

Abdomen : simetris kanan dan kiri. Terdengar peristatik usus 26

x/menit. palpasi,suara tympani, perkusi : tidak ada nyeri tekan

Inguinal : tidak terpasang kateter, tampak normal, tidak ada benjolan dianus.

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

ekstremitas tampak lemas, turgor kulit jelek, kulit kering.

Program Terapi:
- Cotrimoxazole 480 gram 2x2
- Loperamide 3x1
- Paracetamol 3x1
- Vitamin B Kompleks 2x1

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasilnya)
Wbc 5,6 103/UL
HGB 10,2 g/dl
HcT 29,1%
MCV 79,3 FI
RBC 3,6 106/UL
MCH 27,8 Pg
PLT 220 103/UL

Rengat, 26 November 2021

KELOMPOK 1
F ormat
3
FORMAT ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

Diagnosa Keperawatan (NANDA)
1.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...............
2.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
F ormat
4
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………............. Nama Mahasiswa: ..............................

Ruang : ............................... NIM : ..............................
No. M.R. : ...............................
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
F ormat
5
CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien :
Diagnosa Medis :
Ruang rawat :

Tgl Diagnosa Implemantas Evaluasi Tanda-

Keperawatan i tangan