Nama Mahasiswa : Indriwati NIM : 241232082

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Suku : Melayu
Alamat : Gg. Manggis NO 10
Tanggal masuk RS : 6 April 2024
Alasan masuk RS : Pasien baru masuk IGD dengan keluhan sesak nafas
memberat sejak hari ini, keluhan sesak nafas sudah
dirasakan sejak 3 hari ini disertai dengan napas berbunyi,
pasien mengeluh demam 4 hari ini, batuk berdahak, BAB
cair 3 kali, muntah ada, nyeri kepala ada, nyeri sendi.
Yang mengirim : Datang sendiri
Diagnosa Medis : Status Asmatikus,Hipertensi Emergency
Tanggal Pengkajian : 6 April 2024
Nomor Medikal Record : 121289
II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :

Pasien mengeluh sesak napas memberat sejak hari ini, keluhan sesak nafas sudah
dirasakan sejak 3 hari ini disertai dengan napas berbunyi, pasien mengeluh demam 4
hari ini, batuk berdahak
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh sesak napas memberat sejak hari ini, keluhan sesak nafas sudah
dirasakan sejak 3 hari ini disertai dengan napas berbunyi, pasien mengeluh demam 4
 hari ini, batuk berdahak. Pasien sesak jika banyak meakukan aktivitas. Pasien
mengeluh sakit dibagian sendi sendi kaki, kepala sedikit pusing.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat sesak nafas dan pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya. Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi namun tidak terkontrol
dan pasien tidak meminum obat anti hipertensi rutin. Pasien mengatakan sesak nafas
yang dirasakan sudah lama waktu muda namun tidak ingat kapan pertama
mengalaminya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien tidak tahu apakah ada keluarga yang memiliki riwayat asma atau penyakit
lainnya.
Genogram
II. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

- Pengetahuan tentang penyakit / perawatan

- Pola nutrisi / metabolik

- Program di rumah sakit
- Intake makanan
- Intake cairan
2. Pola Eliminasi
- Buang Air Kecil : Normal
- Buang Air Besar : Normal
3. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilitas di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi / ROM x
 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total

4. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
5. Pola Perceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
6. Pola Persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
7. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
8. Pola peran dan hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
9. Pola Managemen koping stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
10. Sistem nilai dan kepercayaan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Observasi dan Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Tanda-Tanda Fital
TD : 162/128 mmHg
P : 29 x/menit
N : 128 x/menit
S : 38 ºC
Pemeriksaan nyeri
Provokatif/Paliatif (P) :
Q ualitas/Quantitas (Q) :
Region/Radiasi (R) :
Skala Seviritas (S) :
Timing (T) :
I. KEPALA
- Rambut : Bentuk mesocepal, rambut hitam, lurus, dan pendek
- Mata :
Simetris, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil ishokor, terdapat lingkar
hitam dan mata terlihat sayu, fungsi penglihatan baik.
- Mulut : Tidak ada pendarahan dan tidak ada gangguan pengecapan
- Bibir : Mukosa bibir kering
- Gigi : Ada karies gigi, tidak ada gigi palsu
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen berlebih, pendengaran baik

II. LEHER :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, Trakea ditengah, massa (-), pembesaran
KGB (-)
III. TANGAN: Tidak ada edema pada tangan
IV. DADA (PARU DAN JANTUNG )
- Inspeksi :
Bentuk dada normal, simetris pada posisi statis dan dinamis, retraksi (-)
- Palpasi :
Stem fremitus sama kuat
- Perkusi :
 Resonan Letak……………………………
 Hiperesonane Letak…………………………….
 Batas jantung
- Auskultasi :
 Bronkial Letak……………………………
 Bronkovesikuler Letak…………………………….
 Vesikuler Letak…………………………….
 Krakles Letak……………………………..
  Whezzing Letak…………………………….  Ronchi
Letak…………………………….
 Friction Rub Letak……………………………..
 S1 ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ Letak……………
Suara……………….Frekuesi………………..  S2 ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪLtak……………
ͪͪ ͪͪ ͪͪSuara………………Frekuesi………………..
 S3 ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪLetak……………Suara ͪͪ………………Frekuesi……………….
 S4 ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪ ͪͪLetak……………suara ͪͪ………………Frekuesi……………….
IV. Abdomen
Inspeksi  Normal  Asites  Stoma
V. Genetelia : Pendarahan/terpasang
kateter/trauma/mentruasi/infeksi
VI. Kaki :
fraktur/edema/malforasi/luka/infeksi/sianosis/dingin/v
arises/pulsasi/atropi/kekuatan otot
VII. Punggung :

Lordosis/kiposis/skledosis/luka/dekubetus/nyeri

VIII. Program terapi :

IX. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium (dimulai
saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan,
cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan
hasilnya)

Hari……..tanggal……..tahun………………………………………
Pekanbaru, ...............................
Mahasiswa

..............................................