Laboratorium Ilmu Rehabilitasi Medik

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman/RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Laporan Kasus
CEREBRAL PALSY

Oleh
Noni Priscilia(1710029062)
Intan Widya Astuti (1710029048)

Dosen Pembimbing
dr. Wa Ode Sri Nikmatiah, Sp. KFR
 Identitas
A. Identitas pasien
• Nama : An. M
• Usia : 6 tahun 4 bulan
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Loa Janan, Samarinda
• No.RM : 68062808
• Masuk RS : 08 Juli 2013
 Identitas
Identitas Ayah
• Nama :Tn. Sumardi
• Umur : 30 tahun
• Agama : Islam
• Perkawinan : Pertama
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Karyawan bengkel
• Alamat : Loa Janan, Samarinda
 Identitas
Identitas Ibu
• Nama : Ny Susi Rahayu
• Umur : 26 tahun
• Agama : Islam
• Perkawinan : Pertama
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Alamat : Loa Janan, Samarinda
 Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara aloanamnesa
yang diperoleh dari ibu pasien pada Senin, 20
Agustus 2018.
 Anamnesa
1. Latar Belakang Pasien
A. Susunan Keluarga
Pasien adalah anak tunggal

B. Riwayat Kehamilan
Pasien dikandung cukup bulan, yaitu 9 bulan. Selama
kehamilan, ibu pasien sebulan sekali kontrol ke bidan
terdekat. Selama kehamilan, ibu pasien tidak
mengalami penyakit infeksi ataupun trauma. Orangtua
pasien tidak merokok ataupun mengonsumsi alkohol.
 Anamnesa
1. Latar Belakang Pasien
C. Riwayat Persalinan
Pasien dilahirkan sesar dengan berat 3000 gram dan
panjang badan 45 cm, bayi tidak langsung mengangis
saat dilahirkan. Ibu pasien mengalami persalinan lama,
dimana pembukaan dimulai sejak 3 hari sebelum
kelahiran, tetapi belum mengalami pecah ketuban.
Sebelumnya pasien berusaha dilahirkan secara normal,
tetapi pada proses kelahiran, pasien sempat dibantu
dengan menggunakan vakum, karena tidak berhasil,
pasien dilahirkan secara sesar.
 Anamnesa
1. Latar Belakang Pasien
D. Riwayat Post Persalinan
Setelah dilahirkan, pasien dirawat di incubator selama
beberapa hari. Pasien mendapat imunisasi lengkap.
 Anamnesa
2. Keluhan Utama
Orang tua pasien mengeluh bahwa tubuh anaknya
cenderung kaku, belum mampu melakukan aktivitas
seperti anak lainnya.
 Anamnesa
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasiendatang ke RSUD AWS dibawa oleh ibunya untuk
mengikuti terapi wicara, okupasi terapi dan fisioterapi.
Pasien telah menjalani terapi sejak usia 1 tahun. Keluhan
awal pasien datang adalah tidak mampu mengangkat
kepala dan belum tengkurap saat usia pasien 1 tahun.
Saat ini pasien belum mampu duduk atau berdiri sendiri,
mampu mengangkat kepala dan mengucapkan beberapa
kata, seperti “mam” dan “num”.
 Anamnesa
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
5. Riwayat Penyakit Penyerta
Retardasi Mental
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama
7. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak ada mengkonsumsi obat rutin
 Anamnesa
8. Anamnesis Sistem
a.) Kepala dan leher : Tidak ada keluhan
b.) Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
c.) Respirasi : Tidak ada keluhan
d.) Gastrointestinal : BAB sering konstipasi
e.) Urogenital : Tidak ada keluhan
f.) Muskuloskeletal : Kekakuan di keempat
ekstremitas, sulit digerakkan lurus.
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Composmentis GCS
E4V5M6
• Tanda Vital : Tekanan Darah 110/70
mmHg
• Nadi : 77 x/menit
• Pernafasan : 22 x/menit
• Tinggi Badan : 42 cm
• Berat Badan : 14 kg
• Lingkar Kepala : 43 cm
 Pemeriksaan Fisik
Kepala/leher
• Mata : Strabismus esotrophia bilateral.
Anemis (-/-), ikterik (-/-),pupil
isokor, diameter 3mm/3mm,
reflexcahaya (+/+)
• Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
• Mulut : Sianosis (-), drooling minimal
• Leher : Pembesaran kelenjar getah
bening(-)
 Pemeriksaan Fisik
Paru:
Inspeksi : Bentuk dan besar dada normal,
tampak simetris, pergerakan simetris,
retraksi supra sternum (-), retraksi
supraclavicula (-)
Palpasi : Gerakan napas simetris D=S
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Tidak dievaluasi
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus kordis terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba kuat
Perkusi : Pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi : Pemeriksaan tidak dilakukan
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Massa (-), organomegali (-)
Palpasi : Soefl, nyeri tekan, organomegali
Perkusi : Timpani, acites (-)
Auskultasi : Tidak evaluasi
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas
Ekstremitas superior: Fleksi elbow dan fleksi
wrist bilateral, ROM terbatas, spastik (+/+), akral
hangat, pucat (-/-) edema (-/-), CRT < 2 detik

Ekstremitas inferior: Hiperekstensi ankle

bilateral, ROM terbatas, spastik (+/+), akral
hangat, pucat (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik.
 Pemeriksaan Fisik
Kognitif, Intrapersonal, dan Interpersonal
 
Kognitif : Tidak dapat dinilai
Intrapersonal : Pasien mampu merespon
ketika dipanggil
Interpersonal : Pasien belum bisa bersikap
kooperatif dengan baik.
 Pemeriksaan Fisik
Kemampuan fungsional dan Lingkungan Aktivitas
 
1) Kemampuan fungsional dasar
Pasien belum mampu miring, berguling, duduk, berdiri
dan berjalan.
 
2) Aktifitas fungsional
Pasien belum mampu melakukan gerakan fungsional
misalnya minum, makan, dan berpakaian
 Pemeriksaan Fisik
Nervus Kranialis
Tidak dievaluasi
 Skala G r o u p

Ekstensor shoulder
o t o t Kanan

0
K i r i

Asworth Fleksor shoulder

Adduktor shoulder
3

3
3

Abduktor shoulder 0 0

Internal rotator shoulder 3 3

Eksternal rotator shoulder 0 0

F l e k s o r e l b o w 4 4

Ekstensor elbow 0 0

F l e k s o r w r i s t 2 2

Ekstensor wrist 0 0

A d d u k t o r h i p 4 4

A b d u k t o r h i p 0 0

Endorotator hip 4 4

Eksorotator hi p 0 0

F l e k s o r h i p 4 4

E k s t e n s o r h i p 4 4

F l e k s o r k n e e 0 0

E k s t e n s o r k n e e 4 4

Plantar fleksor anlke 4 4

Dorsal fleksor ankle 0 0

 Pemeriksaan Fisik
Reflex Fisiologis
Bisep ( ↑ / ↑ )
Trisep ( ↑ / ↑ )
Patella ( ↑ / ↑ )
Achilles ( ↑ / ↑ )
 
Reflex Patologis
Hoffman (-/-)
Tromner (-/-)
Babinski (+/+)
Chadock (+/+)
 Pemeriksaan Fisik
Reflex Primitif
Snout Reflex (-)
Rooting (-)
Grasp Reflex (-)
 
Reflex Postural
Duduk (-), berdiri (-), berjalan(-).
 Cerebral Palsy

Body function Activity Participation

· ROM AGA/AGB bilateral terbatas
· Spastik pada keempat ekstremitas,
terutama ekstremitas bawah
· Gangguan kognitif
· Global development delay
· Drooling
· Tidak dapat melakukan aktivitas · Tidak dapat bermain dengan teman
secara mandiri seusianya.
· Tidak dapat duduk dan berdiri · Tidak dapat bersekolah sesuai usianya
· Tidak dapat melakukan ambulasi
· Tidak dapat berkomunikasi dengan
baik

Environmental factors Personal factors

· Dukungan terapi dari keluarga sangat besar · Laki-laki
· Health services: merupakan pasien bpjs yang
rutin melakukan terapi di poli rehabilitasi · Usia 6 tahun 4 bulan
medik (fisioterapi, terapi okupasi, terapi · Tidak bersekolah
wicara)
· Pasien mengalami gangguan atensi bila · Attentional difficulty
kondisi ramai
TERIMAKASIH