JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

“not just a joint problem”

Rita Evalina Rusli
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RS. H. ADAM
MALIK
MEDAN
1
 OUTLINE

• Pendahuluan
• Etiologi / Patogenesis
• Diagnostik
• Klasifikasi
• Tatalaksana / edukasi
• Kesimpulan

2
 Pendahuluan
• Penyakit rematik kronis (aktif dan progresif) yang paling umum pada anak è
kualitas hidup
• Prevalensi: 8 – 150/100.000
• Perempuan> laki-laki
• Andersson-Gare dan Fasth: 50% pasien JIA, penyakitnya masih aktif sampai dewasa
• Semua usia anak, jarang sebelum usia 6 bulan
• Perubahan imunogenetik, klinis & fungsional pada pasien JIA berbeda dengan
Artritis Reumatoid pada dewasa
• 5-10% pasien poJIA FR (+) ≈ RA yang timbul pada masa dewasa
Cassidi JT, dkk 3
 TERMINOLOGI

Galen
(1558-1616) § Arthritis Juvenile Rheumatoid (JRA) umum digunakan di AS
§ Juvenile Chronic Arthritis (JCA) digunakan di Eropa
èDiganti dengan istilah Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA)
Prakken, 2011 4
International League of Association for
Rheumatology

Infection : septic arthritis, reactive arthritis

Non infection : trauma, malignancy, vasculitis
5

Weiss JE, Ilowite NT. Pediatr Clin N Am. 2005; 52: 413-42.
Gowdie PJ, Tse SML. Pediatr Clin N Am. 2012; 59: 301-27
 Patogenesis
• Patogenesis dan etiologi masih belum jelas : genetik, dimediasi sel, kompleks
imun, respon imun abnormal
• Interaksi antara faktor genetik, mekanisme imun, dan paparan lingkungan
• Genetik : ditentukan oleh lokus Major Histocompatibility Complex (MHC)

JIA≈Class II MHC HLA-DRB*0404 dan DRB*0401

Class I gen, HLA B27 ≈ enthesitis-related JIA spodyloarthropathy

6
Mekanisme kerusakan sendi

Source: Epstein
7
 Diagnostik

• Anamnesis, PD, lab

• Tanda peradangan sinovial
• Sendi kaku di pagi hari dan nyeri sendi biasa terjadi seperti artritis dewasa:
anak-anak tidak bisa mengeluh è hati-hati
• Waspadai pada anak : rewel akibat sakit sendi atau tidak mau berjalan
• Manifestasi lainnya kelelahan dan kelesuan, subfebril, anoreksia, penurunan
berat badan dan gagal tumbuh
8
Inspection Palpation Movement Special Test
9
 pGALS (Pediatric Gait, Arms, Legs, Spine)

• Pendekatan skrining sederhana pemeriksaan MSK pada anak usia sekolah

• Presentasi MSK adalah gambaran umum dari banyak penyakit kronis pada
masa kanak-kanak dan bukan hanya artritis
• Pemeriksaan MSK adalah salah satu sistem "inti" bersama dengan
kardiovaskular, pernapasan, gastrointestinal, neurologis, kulit dan mata.
• Memberikan spektrum presentasi MSK yang luas pada anak-anak
Helen E Foster &
Sharmila Jandial 10
 Pertanyaan skrining
• Apakah Anda (atau anak Anda) mengalami nyeri atau kekakuan pada
persendian, otot, atau punggung Anda?
• Apakah Anda (atau apakah anak Anda) mengalami kesulitan berpakaian
tanpa bantuan apa pun?
• Apakah Anda (atau anak Anda) punya masalah naik turun tangga?

11
Observe the child standing (from front, back and sides)

• Postur dan habitus

• Ruam kulit - mis. Psoriasis
• Deformitas - mis. ketidaksetaraan
panjang tungkai, kesejajaran tungkai
(valgus, varus di lutut atau pergelangan
kaki), skoliosis, pembengkakan sendi,
pengecilan otot, telapak kaki rata
12
 Observe the child walking
( Jalan dengan tumit dan jalan berjinjit)

• Pergelangan kaki, subtalar, tarsal tengah, dan sendi kecil pada kaki dan jari kaki
• Postur kaki (perhatikan jika ada lengkungan kaki membujur normal saat berjinjit) 13
 Tangan
Angkat tangan Anda Balikkan tangan Anda lekatkan jari telunjuk
lurus ke depan dan kepalkan tangan dan ibu jari Anda Sentuh ujung jari Anda

Fleksi ke depan bahu Supinasi pergelangan Ketangkasan manual Ketangkasan manual

Ekstensi siku tangan Koordinasi sendi kecil Koordinasi sendi kecil
Ekstensi pergelangan Supinasi siku jari telunjuk dan ibu jari jari tangan dan ibu jari
tangan Fleksi sendi kecil jari serta pegangan kunci
Luruskan sendi kecil jari fungsional
14
15
16
17
18
19
20
 Pemeriksaan laboratorium
• ANA : ANA + sering à oJIA , ♀, onset <7 th risiko tinggi uveitis
• RF : kurang bermakna untuk diagnosis JIA
à sering RF(-) poJIA (♀, onset >10 th), FR (+)
à chronic and progressive disease
• C-reactive protein (CRP) :
• CRP level normal àoJIA
• Sedikit meningkat à poJIA
• Menentukan aktivitas penyakit
• Indikator hasil terapi
• LED
• oJIA & poJIA à LED normal
• sJIA à LED tinggi (>60/mm/jam)
• LED tinggi pada oJIA, à infeksi, spondyloarthropathy atau malignancy
21
 Diagnostic Tools
Human Leukocyte Antigen-B27 (HLA-B27)
• HLA-B27 à membedakan spondyloartropathy dari eJIA
Radiography, Bone Scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI))
• Kerusakan tulang dan sendi (kronis)
• MRI à kerusakan kartilago, sinovial, dan jaringan lunak sekitar terlihat
sebelum terlihat dari X-ray

Pemeriksaan Rutin Ophthalmologic

• Optalmoskopi langsung tidak dapat menyingkirkan uveitis stadium awal
• Slitlamp mendeteksi iridocyclitis awal, terutama oJIA dengan ANA (+)

22
 2-17%

12-29%

JIA (ILAR) CLASSIFICATION, RF - à 10-28%

SECOND REVISION RF + à 2-10%
EDMONTON 2001
2-11%

3-11%

2-23%
23
 CLINICAL MANIFESTATIONS Characteristic Juvenile idiopathic arthtritis (JIA)
24

Characteristic sJIA poJIA PoJIA oJIA oJIA psJIA eJIA uJIA

FR(+) FR(-) persistentt Extended
Number of affecting joints at onset variation ≥5 ≥5 ≥4 ≥5 variation variation variation

Sex Ratio (F:M) 1:1 3:1 3:1 4:1 4:1 1:1 1:7 1:1

Frequency of uveitis (%) 0-2% 3-10% 3-10% 30-50% 15-20% 15-20% ≤25% (acute) -

Frequency FR(+) min 2x 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 3%-5%

in first 6 months (%)

Frequency affecting joints ≥ 5 during disease 50% 100% 100% 0% 100% 6-55% 50% -

(%)

- - -
Percentage of remission (%) 33-80% 0-15% 23-46% 43-73% 12-35%

Percentage Steinbrocker funcional 0-65% 5-38% 3-41% 0-7% 36-43% - - -

Class III or IV (%)

Percentage of joint damage on radiology (%) 14-75% 40-43% 5-27% 25-33% - - -

75-77%
Sumber: Lovell1
 Sistemic JIA
• 2-17% dari semua JIA, ♀ = ♂, Puncak usia 1-6 years
• Artritis pada satu atau lebih persendian dengan atau
didahului oleh demam dengan durasi minimal 2 minggu,
setiap hari (“kuotid”), minimal 3 hari, dengan satu atau
lebih hal berikut:
Pink Salmon Rash
• Ruam eritematosa yang menghilang (tidak tetap),
merah muda pucat, pucat, makula kecil atau
makulopapula, sementara (menit sampai beberapa
jam), tidak gatal pada 95% kasus, sering di tubuh
• Pembesaran kelenjar getah bening
• Hepatomegali dan / atau splenomegali
Characteristic fever and rash of sJIA
• Serositis Source: Schaller

25
 Polyarthritis JIA
• Artritis pada 5 atau lebih sendi, simetris
• Artritis sendi kecil misalnya pergelangan tangan dan jari
• Nodul subkutan di siku dan tumit
• Poliartritis (RF Positif): selama 6 bulan pertama penyakit; dua tes atau lebih
untuk RF setidaknya dengan jarak 3 bulan selama 6 bulan pertama penyakit
adalah positif. risiko erosi tinggi, malfungsi nodul & sendi, lebih buruk
daripada poJIA RF (-), mirip AR di usia dewasa.
• Polyarthritis RF (-): selama 6 bulan pertama penyakit; dua tes atau lebih
untuk RF setidaknya dengan jarak 3 bulan selama 6 bulan pertama penyakit
adalah negatif
• Kelelahan, anoreksia, malnutrisi, anemia, keterlambatan pertumbuhan,
keterlambatan pematangan reproduksi, dan osteopenia
26
 Oligoarthritis JIA

• Umumnya pada 24-58% dari semua jenis JIA.

• Onset pada usia lebih muda è <6 tahun, ♀: ♂ = 4: 1
• Melibatkan 1 - 4 sendi selama 6 bulan pertama penyakit
• Dikenal 2 subkategori :
• Oligoartritis persisten: Mempengaruhi tidak lebih dari 4 sendi selama
perjalanan penyakit
• Oligoartritis extended : Mempengaruhi total lebih dari 4 sendi setelah 6
bulan pertama penyakit

27
 Oligoarthritis JIA…..

Persistent oJIA Extended oJIA

• Hasil terbaik • > 50% oJIA menjadi tipe extended 30%
setelah 2 tahun onset
• Artritis : asimetris, paling sering • Faktor risiko >> jika pada 6 bulan pertama
menyerang sendi ekstremitas bawah, ditemukan kriteria di bawah ini:
terutama lutut dan pergelangan kaki 1. Kerusakan sendi memburuk
2. Mempengaruhi ≥ 1 sendi
• > 50% oJIA : gangguan
3. Mengenai : pergelangan tangan, tangan,
monoartikuler persisten pada lutut pergelangan kaki
• oJIA persisten : gangguan ringan, 4. Simetris
bengkak atau sendi 5. LED meningkat
6. ANA (+)
28
 Oligoarthritis JIA…
• ANA à biasanya (+)
• Komplikasi :
• Resiko tinggi terjadi peradangan mata kronis (30-50%)
• ANA (+) (70-80%) : risiko tinggi terkena iridocyclitis (uveitis anterior: kronis, non
granulomatosa)
• Iridocyclitis : 2-21% pasien, risiko kebutaan pada mata yang terkena è 40%
asimtomatik (5-7 tahun setelah onset penyakit
• Prognosis:
• 75% oJIA persisten dan 12% remisi oJAI è berlanjut di masa dewasa
29
OLIGO/PAUCIARTICULAR JIA

30
 Enthesitis-related arthritis
• eJIA à 10% dari seluruh JIA
• eJIA didefinisikan sebagai:
a) Artritis disertai entesitis atau
b) Artritis atau entesitis yang disertai dengan minimal dua dari:
1. Nyeri sendi sakroiliaka dan/atau nyeri inflamasi lumbosakral
2. HLA B27 (+)
3. Onset artritis pada ♂ usia ≥6 tahun
4. Uveitis anterior simptomatik
5. Adanya riwayat keluarga (first or second degree relative) dengan penyakit yang berhubungan dengan
HLA-B27 à ankylosing spondylitis, enthesitis-related artritis, penyakit infeksi saluran cerna dengan
sakroilitis, artritis reaktif atau uveitis anterior akut

31
 Enthesitis-related arthritis….
Enthesitis :
• Inflamasi pada tempat insersi dari tendon, ligamen, kapsula sendi atau fasia dengan tulang.
• Sering : superior patela, infrapatela (tuberositas tibia), pelekatan tendon achilles, pelekatan plantar
fasia ke kalkaneus, dan telapak kaki pada bagian kepala tulang metatarsal
• Gejala entesitis tidak spesifik untuk eJIA, dapat ditemukan pada : JIA tipe lainnya, Systemic Lupus
Erythematosus (SLE) dan anak sehat yang aktif
Artritis :
• Pada saat onset penderita eJIA à gangguan artikular, termasuk artritis perifer (80% eJIA)
• Hanya 25% penderita à gangguan pada daerah sakroiliaka atau lumbal
• 85% penderita eJIA à artritis mengenai ≥4 sendi
Uveitis akut : 25% akan mengalami uveitis akut, intermiten mata merah, fotofobia, nyeri
inflamasi okular (biasanya unilateral)

32
 Psoriatic Arthritis
• 2-11% dari seluruh kasus JIA
• Minimal 2 dari 3 kriteria : daktilitis, nail pitting atau onikolisis dan riwayat keluarga
dg psoriasis.
Artritis :
• Bagian perifer, asimetrik, biasanya daerah lutut, pergelangan kaki, dan sendi-sendi kecil
tangan/kaki
• 70% penderita pJIA à Artritis ≥4 sendi saat onset penyakit
• 40% (11-100%) penderita pJIA à gangguan pada persendian sakroiliaka.

Ruam Psoriatik :
• Ruam psoriatik klasik mungkin tidak muncul dalam beberapa tahun setelah timbulnya artritis
• 33-62% à manifestasi dermatologi tidak muncul pada saat atau sebelum terjadinya artritis
• 10% penderita à artritis & ruam dalam waktu bersamaan
• 33-67% penderita à ruam terjadi lebih dahulu 33
 Psoriatic Arthritis....
• Daktilitis (sausage digit) à Bengkak pada satu atau lebih jari tangan/kaki, biasanya
asimetrik, meluas melewati batas sendi
• Inflamasi pada daktilitis tidak hanya pada sendi-sendi kecil tangan & kaki tetapi juga
mengenai pembungkus tendonnya
• Nail pitting à minimal 2 pits/lekukan pada satu atau lebih kuku
• Onikolisis à lepasnya sebagian atau seluruh kuku dari dasarnya

Uveitis :
• Pada 20% penderita, terjadinya uveitis anterior kronik asimptomatis tidak dapat
dibedakan dari uveitis anterior kronik asimptomatis yang terjadi pada oJIA.
• Karena itu penggunaan rutin slit lamp pada kasus pJIA dibutuhkan
34
Psoriatic Arthritis....

35
 Undifferentiated arthritis

• Terdapat sebesar 2-23% dari seluruh penderita

• Dari seluruh penderita uJIA
• 60% à tidak memenuhi salah satu syarat kriteria JIA
• 40% à memenuhi lebih dari satu kriteria JIA
• Bukan merupakan bagian terpisah dari JIA tetapi termasuk penderita yang
tidak memenuhi kriteria inklusi untuk kategori yang ada, atau bahkan yang
memenuhi lebih dari satu kriteria

36
 Uveitis
• Pada pasien JIA sampai dengan 36 %
• Pada onset JIA à asimtomatik
• Non granulomatosa dan mempengaruhi
ruang anterior mata à iritis dan iridosiklitis
• Faktor risiko à ANA (+), perempuan dan
usia < 7 tahun saat onset
• Jika tidak terdeteksi pada pemeriksaan awal,
kemungkinan timbul tetap ada selama 4- 7
tahun berikut

37
 Tatalaksana
Guideline à American College of Rheumatology

1. Tekan inflamasi : Eliminasi proses aktif penyakit, normalisasi fungsi sendi,

pertumbuhana normal, cegah kerusakan sendi jangka panjang dan cegah
disabilitas
2. Hilangkan sakit kronis : NSAID, antipiretik, analgesic, efek anti inflamasi,
aman untuk penggunaan jangka panjang pada anak. Kebanyakan pada
oligoartritis dan sedikit poliartritis, respon baik tanpa tambahan obat lini kedua
3. Cegah kerusakan : Polyarticular JIA, risiko tinggi untuk penyakit seumur
hidup è terapi yang lebih intens dengan DMARDs atau agen biologis

38
 Tatalaksana
A. Pendekatan multidisiplin
• Pendekatan berbasis tim.
• Tatalaksana dapat mencakup 1 atau semua bidang berikut:
• Non farmakologis : Menjaga kesehatan tulang (suplementasi, monitor densitas tulang,
latihan fisik yang aman, sepatu yang nyaman), Thermotherapi (pemanasan/ice packs,
berendam air hangat), splint bila diperlukan, imunisasi, perhatikan aspek psikososial,
pendidikan, sumber daya komunitas, sumber daya berbasis sekolah
• Terapi farmakologis : NSAID, DMARDs, agen biologis, atau kortikosteroid
• Langkah-langkah meningkatkan kinerja sekolah (mis., Konseling akademis)
• Perbaiki nutrisi
• Tim : ahli reumatologi anak, perawat terlatih, pekerja sosial, ahli terapi fisik, ahli terapi
okupasi, ortopedi, & psikolog klinis 39

Wallace C. Juvenile idiopathic arthritis: Critical elements of care. 4th edn. Seattle: The Centre for Children with Special Needs, 2006.
 Tatalaksana
B. NSAIDs
• Terapi lini pertama pada JIA (bersifat analgetik dan antiinflamasi)
• Tidak mengubah perjalanan penyakit maupun mencegah progresivitas penyakit dan
kerusakan sendi
• Sering sebagai monoterapià AIJ dengan oligoartikular

Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG)

• 65% penderita JIA berespons terhadap NSAIDs dalam waktu 1 bulan.

Efek samping :
• Paling sering à gangguan gastrointestinal (28%) (berupa gastritis atau gastroduodenitis)
• Jarang à gangguan ginjal, jantung, dan sebagainya

40
 Tatalaksana
C. Kortikosteroid
• KS sistemik dibatasi à ES (atrofi kulit, gangguan hormone, ganggu tumbuh kembang)
• Indikasi KS sistemik à Mengancam jiwa : MAS, demam tinggi, serositis, bridging therapy
1. Intra-artikular
• Oligoartritis yang menetap pada satu atau dua sendi, cepat, efektif, bertahan lama
• 70% tidak reaktivasi setelah 1 tahun injeksi, radiologis penurunan volume cairan sendi
• Triamsinolon heksasetonid à obat injeksi steroid terpilih (memiliki waktu kerja > lama)
2. Parenteral dan oral
• Dosis tinggi parenteral à ‘pulse terapi’, terutama pada poJIA berat sJIA, terapi awal atau pada
aktivitas penyakit yang memberat
• Oral digunakan saat menunggu hasil DMARD & dihentikan segera jika di DMARD terlihat efektif
(briging therapy)
41
 Tatalaksana
D. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)
• Dapat menghambat kerusakan sendi (Gambaran radiologis)
• Efek dicapai dalam waktu lama
• Mengendalikan akitifitas penyakit dalam waktu lama
• Mengurangi paparan obat dalam jangka waktu lama seperti kortikosteroid
• Sering digunakan pada saat penyakit sudah progresif dan lebih lanjut è lebih awal
dapat mencegah kerusakan dan menurunkan beban dari penyakit

Obat golongan ini : Metotreksat (MTX), Siklofosfamid, Siklosporin A, Sulfasalazin,

Azatriopin, dsb.
42
Berbagai DMARDs dalam Terapi JIA
Nama Obat Dosis Lama Terapi Efek Samping Keterangan

Metotreksat 10-15 6 bln Gejala saluran cerna, Diberikan bersamaan dengan asam
mg/m2/m abnormalitas fungsi hati, folat 1 mg/hr
gg pneumonitis
Sulfasalazin 0,5-2 1-2 bln Abnormalitas fungsi hati, Efektif untuk extended oligoartritis
mg/hr leukopenia dan enthesitis-related artritis
secara
bertahap
Siklosporin A 3-4 6 bln Nefrotoksik, hipertensi Terapi untuk JIA resisten dan
mg/kg/hr refrakter
Hidroksiklor 6-6,5 2-4 bln Ruam, diare, neuromiopati, Sering digunakan sebagai terapi
okuin mg/kg makulopati kombinasi

Azatriopin 0,5-2,5 4 bln Supresi sumsum tulang, Diduga menyebabkan keganasan d

mg/kg Hipersensitivitas kemudian hari 43

selama 1
tahun atau
 E. Agent biologis
Pemberian DMARDs à Menurunkan daya tahan tubuh, merusak jaringan
normal & dapat menyebabkan keganasan apabila digunakan dlm jangka lama

• Mengembangkan obat-obatan baru yang bekerja >spesifik & efek samping >kecil
• Sitokin berperan sebagai mediator inflamasi dan destruksi sendi.
• Mekanisme kerja obat-obatan tersebut antara lain netralisasi sitokin oleh reseptor soluble atau
antibody monoclonal, blokade reseptor, dan aktivasi kaskade antiinflamasi

Obat Biologik (Biologic Agent)

• Pilihan pada JIA, menurunkan kemungkinan jadi kronis, bertujuan mencapai remisi komplit
• Mempunyai target pada berbagai macam jalur pathogenesis
• Pemilihan : tergantung tipe JIA dan pasien terutama mengenai rute pemberian dan frekuensinya
• Mahal è beban finansial pada orangtua dan negara
44
Biologic Agent

45
46
47
48
 KOMPLIKASI JIA

• Uveitis
• Macrophage Activation Syndrome
• Gangguan perkembangan dan pertumbuhan
• Cacat menetap

49
 PROGNOSIS
• Bervariasi, diperkirakan berdasarkan subtype, 70-90% sembuh tanpa kecacatan
• Remisi bagus è persistent oligoarticular
• Remisi rendah è polyarticular, AIJ associated entitis dan AIJ psoriasis
• Penyakit aktif berlanjut sampai dewasa :
• 50% - 70% of patients with systemic and polyarticular AIJ
• 40% - 50% oligoarticular
• Bedah mayor è 25% -50% of cases
• Angka kematian 2-4% ok gagal ginjal akibat amiloidosis, serta infeksi ataupun disertai SLE dengan
kadar ANA tinggi
• Pronosis buruk : poJIA FR (+), HLA-DR4 (+), Nodul, Antibodi peptida sitrulinasi siklik (anti
CCP), Gangguan sendi kecil simetris pada awal onset, Penundaan dalam rujukan dan mulai terapi
§ Outcome Buruk : sJIA ketergantungan kortikosteroid , Hitung jenis >600,0000 setelah 6 bulan
50
Kriteria American College of Rheumatology (ACR) remisi lengkap

• Tidak ada nyeri sendi yang meradang

• Tidak ada rasa kaku di pagi hari
• Tidak ada kelelahan
• Tidak ada sinovitis
• Tidak ada perkembangan kerusakan, seperti yang ditentukan dalam
pemeriksaan radiografi sekuensial
• Tidak ada peningkatan tingkat ESR dan CRP

American College of Rheumatology, Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for

the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update. Arthritis Rheum. 2002 Feb. 46(2):328-46 51
 Kesimpulan
• Penyakit rematik pada anak-anak mempengaruhi bagian tubuh tertentu
hingga mencakup hampir semua organ dan sistem tubuh
• Diagnosis berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik
• Pediatric Gait Arms Legs Spine (pGals) adalah pendekatan sederhana untuk
masalah muskuloskeletal kasus reumatologi pediatrik
• Penaganan multidisiplin

52
53