LAPORAN STATUS KLINIK

FISIOTERAPI
PRODI FISIOTERAPI PROFESI
UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : WINDY NURIL ISKANDAR

N.I.M. : 1910301155
TEMPAT PRAKTIK : PHYSIOQOE
TANGGAL : 24 Oktober-12 November 2022

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Naema Hadijah

Umur : 29 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Semantis
No. Rekam Medik :-

II. DATADATA MEDIS RUMAH SAKIT / KLINIK

Radiologi : Atrofi, Agenesis Corpus Callosum (ACC)

Laboratorium : -
EMG :-
Diagnosa Medis : Cerebal Palsy Athetoid/Diskinetik
 III. SEGI FISIOTERAPI
A. ANAMNESIS
⃝AUTOANAMNESIS ⃝HETEROANAMNESIS

1. Keluhan Utama :
- Pasien belum bisa merayap secara mandiri
- Pasien belum bisa duduk secara mandiri
- Pasien belum bisa merangkak secara mandiri
- Pasien belum bisa berdiri secara mandiri
- Pasien belum bisa jalan secara mandiri
- Pasien mampu tengkurap secara mandiri
- Pasien mampu berguling ke kanan dan ke kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Prenatal
- Usia ibu saat hamil yaitu 30 tahun
- Tidak saki saat hamil
- Tidak mengkonsumsi obat-obatan di luar resep dokter
- Tidak ada flek/pendarahan
- Tidak mual muntah berlebihan

 Perinatal
- Lahiran secara normal
- Ketuban pecah duluan
- Warna ketuban jernih

 Post natal
- Bayi lahir langsung menangis
 - Warna kulit bayi saat lahir kemerahan
- Berat badan lahir yaitu 3,4 Kg
- Tidak ada perlakuan khusus setelah bayi lahir
- Setelah 4 hari warna kulit bayi berubah menjadi kuning dan kejang

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta :

-

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
PemeriksaanVital Sign : KemampuanFungsional:
1. TD: 110/70 mmHg 1. Tidur/bedrest/gendong
2. HR: 129 /x mnt 2. JalanSendiri : -
3. Suhu: 36ºC 3. KursiRoda :-
4. RR : 2 2 x/mnt 4. Alat Bantu : -
5. SkorNyeri: - 5. Prothese :-
6. TB : 80 Cm 6. Deformitas : -
7. BB : 8,9 kg 7. ResikoJatuh: -
8. Lain-lain :-

1. Pemeriksaan Sistemik Khusus :

a. Muskuloskeletal :
 Inspeksi
Statis :
- Pasien Sadar
- Pasien tidur terlentang
- Telapak kaki pasien seperti telapak kaki bayi
- Posisi kepala condong ke kiri
- Telapak kaki terlihat flatfoot
 Dinamis :
- Pasien masih sulit duduk secara mandiri
- Tangan pasien ke tengah jari-jari bertautan
- Pasien berguling ke kanan dan ke kiri ketika tengkurap
- Ketika pasien duduk terdapat gerakan patah-patah pada leher
- Pasien terkadang memasukkan jari jempol ke dalam mulut

 Palpasi
- Adanya hipotonus general extremitas
- Adanya hipertonus pada otot sternokleidomastoid
- Adanya hipertonus pada otot gastrocnemius
- Adanya hipertonus pada otot rhomboid sinistra

b. Kardiopulmonal : Tidak ada keluhan

c. Neuromuskuler : Tidak ada keluhan
d. Integument : Tidak ada keluhan

2. Pengukuran Khusus :
a. Muskuloskeletal :

1. Pemeriksaan reflek
- Graps refleks (tangan) :+
- Babinski refleks :+
- Moro refleks :+
- Rooting refleks :+
- Sucking refleks :-
- Tonic neck labyrinthine refleks :+
 - Stepping :+
- Graps refleks (kaki) :+
- Asimetric tonic neck refleks :-
- Simetric tonic neck refleks :+
- Landau refleks :-
- Protective refleks forward :+
- Protective refleks sideways :-
- Protective refleks backward :-

2. Antropometri
Lingkar Kepala : 42 Cm = Tidak normal

3. Sensorimotor
- Penglihatan
Dasar : Bisa
Membedakan : Tidak bisa
Asosiasi : Tidak bisa

- Pendengaran
Dasar : Bisa
Membedakan : Bisa
Asosiasi : Tidak bisa

- Penciuman
Dasar : Tidak dilakukan
Membedakan : Tidak dilakukan
Asosiasi : Tidak dilakukan

- Pengecapan
Dasar : Bisa
Membedakan : Bisa
 Asosiasi : Tidak bisa

- Peraba
Dasar : Bisa
Membedakan : Tidak bisa
Asosiasi : Tidak bisa

- Proprioseptif : - Kesulitan merencanakan, melakukan dan mengontrol gerakan

- Keseimbangan : Kurang

4. Pemeriksaan Spastisitas dengan Skala Asworth

Grub otot Kanan Kiri

Ekstensor shoulder 1 1
Fleksor shoulder 1 1
Adduktor shoulder 1 1
Abduktor shoulder 1 1
Fleksor elbow 2 2
Ekstensor elbow 2 2
Fleksor wris 1 1
Ekstensor wrist 2 2
Adduktor hip 2 2
Abduktor hip 2 2
Fleksor hip 2 2
Ekstensor hip 2 2
Fleksor knee 2 2
Ekstensor knee 2 2
Plantar fleksor anlke 2 2
Dorsal fleksor ankle 1 1
Keterangan :
0 : Tidak ada peningkatan tonus otot
1 : Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal pada
akhir ROM pada waktu sendi digerakkan fleksi atau ekstensi.
2 : Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai adanya pemberhentian gerakan dan diikuti
adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM, tetapi secara umum sendi mudah digerakkan
3 : Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjan sebagian besar ROM, tapi sendi masih mudah
digerakkan
4 : Penigkatan tonus otot sangat nyata, gerakan pasif sulit dilakukan
5 : Sendi atau ekstremitas kaku&rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi

5. Pemeriksaan Kemampuan fungsional (GMFM)

BERBARING DAN BERGULING

No Gerakan Skor
1. Terlentang: kepala tegak lurus : kepala dipegang dan 3
diputar tangan dan kaki simetris
2. Terlentang: tangan digerakan ke tengah jari- 3
jari bertautan
3. Terlentang: angkat kepala 45 derajat 0
4. Terlentang: hip dan lutut kanan fleksi penuh 3
5. Terlentang: hip dan lutut kiri fleksi penuh 3
6. Terlentang: tangan kanan menggapai meraih mainan 3
7. Terlentang: tangan kiri menggapai meraih mainan 3
8. Terlentang: berguling ke kanan 3
9. Terlentang: berguling ke kiri 3
10. Terlentang: mengangkat kepala tegak 0
11. Tengkurap dengan tumpuan lengan: angkat kepala 3
tegak elbow ekstensi dada diangkat
12. Tengkurap dengan tumpuan lengan: berat badan 3
dibebankan pada tangan kanan lengan kiri kedepan
13. Tengkurap dengan tumpuan lengan: berat badan 3
dibebankan pada tangan kanan lengan kanan kedepan
14. Tengkurap: berguling ke kanan 3
15. Tengkurap: berguling ke kiri 3
16. Tengkurap: berputar ke kanan 90 derajat 3
menggerakan tangan dan kaki
17. Tengkurap: berputar ke kiri 90 derajat menggerakan 3
tangan dan kaki

No. B. Duduk Skor

18. Terlentang,tangan digengam oleh terapi,badan diangkat 3
sendiri dengan mengontrol kepala
19. Terlentang,berguling ke kanan,ke posisi duduk 3
20. Terlentang,berguling ke kiri, ke posisi duduk 3
21. Duduk di matras, leher di pegang oleh terapis ; kepala 3
diangkat tegak, tahan 3 detik
22. Duduk di matras, leher di pegang oleh terapis ; angkat kepala 3
ke posisi setengah tegak, tahan 10 detik
23. Duduk di matras, lengan dipegang, tahan 5 detik 3
24. Duduk di matras, tahan ,lengan rileks 3 detik 3
25. Duduk di matras, mainan kecil diletakkan di depan; badan 0
membungkuk ke depan,menyentuh mainan tegak kembali
tanpa bantuan lengan
26. Duduk di matras : menyentuh yang diletakkan 45o di 0
sebelah kanan belakang, kembali ke posisi awal
27. Duduk di matras : menyentuh yang diletakkan 45o di 0
sebelah kiri belakang, kembali ke posisi awal
 28. Duduk di sebelah kanan ; tahan, lengan rileks 5 detik 0
29. Duduk di sebelah kiri ; tahan, lengan rileks 5 detik 0
30. Duduk di matras : membungkuk, menuju posisi tengkurap, 0
gerakan di control
31. Duduk di matras, kaki di letakkan di depan : ke posisi ke 0
kanan
32. Dudk di matras, kaki di letakkan di depan : ke posisi four 0
point ke kiri
33. Duduk di matras : berputar 90o, tanpa bantuan lengan 0
34. Duduk di bangku : tahan, lengan dan kaki rileks 10 detik 0
35. Berdiri, melakukan gerakan duduk di atas bangku kecil 0
36. Di lantai : melakukan gerakan duduk di atas bangku kecil 0
37. Di lantai : melakukan gerakan duduk di atas bangku besar 0

Kriteria sebagai berikut :

0 : Tidak memiliki inisiatif
1 : Dilakukan di awal saja
2 : Sebagian dilakukan
3 : Dilakukan
Cara penilaian yang digunakan untuk pemeriksaan ini adalah sebagai berikut :
 Kalkulasi dari skore tiap dimensi
Dimensi

A. Berbaring dan Total DimensiA = 45 x 100 88,23%

Berguling 51

B. Duduk Total DimensiB = 21 x 100 35%

60

C. Merangkak dan Total DimensiC = 0 0

Berlutut

Total score GMFM 88,23 + 35 = 24,646%

5

Total score Goal 35 + 0 = 17,5%

2
6. Pemeriksaan Kemampuan fungsional (DDST)
 Interpretasi hasil Per Sektor :
1. Motorik Kasar : Delay
2. Motorik Halus : Delay
3. Bahasa : Delay
4. Personal Sosial : Delay
 Interpretasi Hasil DDST :
-Normal : Tidak ada keterlambatan ; max 1 ‫״‬C"
-Suspeck : Bila didapat ≥ 2 "C "
atau ≥ 1 Delayed (lakukan uji ulang 1-2 minggu)
-Tidak Dapat Diuji : Bila ada skor menolak pada ≥ 1 uji coba di sebelah kiri garis
usia daerah 75-90% (uji ulang 1-2 minggu).
-Referral Condition : Bila setelah uji ulang, hasilnya tetap ada “suspeck” atau tidak
dapat diuji (dipikirkan untuk dirujuk pada ahlinya).

 Pemberian skor item diletakkan pada sebelah kiri kotak di tiap item, dengan
ketentuan :
- Advance : Pass (lulus) pada uji coba sebelah kanan garis umur.
- Normal : Gagal/menolak pada uji coba sebelah kanan garis umur; pass
(lulus) pada persentil 25 s.d 75.
- Caution : Gagal/menolak uji coba dimana garis umur terletak pada persentil
75 s.d 90.
- Delayed : Gagal/menolak uji coba dimana 90% anak dapat lulus (ditandai
dengan warna merah pada akhir kotak)
 C. UNDERYING PROSES

Faktor proses kehamian Faktor genetik

Prenatal : Tidak ada keluhan

Natal : Ketuban pecah duluan
Pos natal : Setelah 4 hari
warna kulit bayi berubah
menjadi kuning dan kejang

Hyperbilirubin

Kejang

Suplai oksigen ke otak

menurun Agenesis Corpus Callosum (ACC)

Kerusakan di ganglia Atrofi Cerebri

basalis

CP Athetoid

Spastisitas Abnormalitas tonus otot Abnormalitas gerakan Gg. Propioseptif Gg. Vestibular

NSMRD & S Mobilisasi NDT Oral stimulasi Myofacial release Trunk Stabilization

Normalitas tonus Penurunan spastisitas Normalitas gerakan Peningkatan

Peningkatan kemampuan .
propioseptif kemampuan vestibular

Kemandirian anak dalam aktifitas fungsionalnya

 D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

1. Body Structure & Body Function

a. Body Structure
- Hipotonus general extremitas
- Hipertonus pada otot sternokleidomastoid
- Hipertonus pada otot gastrocnemius
- Hipertonus pada otot rhomboid sinistra
- Spastisitas pada kedua lengan dan kedua tungkai
- Telapak kaki pasien seperti telapak kaki bayi/Flatfoot
b. Body Function
- Gangguan vestibular
- Posisi kepala condong ke kiri
- Ketika pasien duduk terdapat gerakan patah-patah pada leher
- Pasien terkadang memasukkan jari jempol ke dalam mulut
- Kesulitan merencanakan, melakukan dan mengontrol gerakan

2. Functional Limitation
- Belum mampu melakukan gerakan fungsional dasar seperti : Merayap, duduk,
merangkak, berdiri dan berjalan.
- Belum mampu melakukan akivitas fungsional seperti makan dan mandi secara
mandiri.

3. Participation Restriction
- Pasien belum mampu berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya seperti bermain
bersama anak seusianya
 E. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka Pendek

- Memperbaiki abnormalitas tonus
- Mengontrol pola spastisitas pada kedua lengan dan tungkai
- Meningkatkan kemampuan vestibular
- Meningkatkan kemampuan proprioseptif
- Memperbaiki abnormalitas gerakan

2. Tujuan Jangka Panjang

- Memperbaiki gerak dan fungsi sehingga dapat tercapai kemandirian anak dalam
aktifitas fungsionalnya

F. TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Teknologi Fisioterapi :
a. Neuro Senso Motor Reflek Development and Synchronization (NSMRD & S)
Tujuan dari Neuro Senso Motor Reflek Development and Synchronization
(NSMRD & S) bertujuan untuk meringankan dan menghilangkan stress dan kempensasi
disfungsional yang nonproduktif di dalam struktur tubuh, mengaktifkan motor program
yang alami dan genetik di seluruh mekanisme perkembangan gerak, mengaktifkan “brain
body” yang mempengaruhi perkembangan gerak, mengoptimalkan motor and
sensorymotor integration (Takarini, 2015).
Tatalaksanaan :
Menggunakan teknik gerakan gelombang dengan bentuk searah jarum jam pada
tengah tubuh dilanjutkan bagian kanan serta kiri tubuh, kemudian pelvic kiri dan kanan.
Lalu gerakan gelombang melingkar dari perut sampai sacrum dan tengkurap. Lakukan 3
kali pengulangan.
b. Mobilisasi
Efek dan kegunaan Relaxed Passive Movement yaitu (1) mencegah proses
perlengketan jaringan untuk memelihara kebebasan gerak sendi. (2) mendidik kembali pola
 gerakan dengan stimulasi pada propioceptor. (3) mencegah pemendekan otot. (4)
memperlancar sirkulasi darah/limfe. (5) untuk relaksasi (Wisnhu, 2010).
c. Myofacial release
Myofacial release yaitu salah satu tehnik pemijatan yang lebih fokus pada jaringan
lunak (fasia) yang mengalami pengerasan (hipertonus), spasme, dan adhesi jaringan lunak.
d. Neuro Development Tratment (NDT)
Manfaat pemberian NDT sendiri untuk kasus keterlambatan tumbuh kembang bisa
di katakan sangatlah efektif. Dengan menggunakan tehnik stimulasi dan fasilitasi, dimana
tehnik ini digunakan untuk meningkatkan tonus otot melalui propioceptive dan tactile serta
untuk memperbaiki dan memelihara kualitas tonus yang normal
e. Trunk Stabilization
Trunk Stabilization merupakan latihan yang ditujukan untuk mengaktivasikan
kontraksi core muscle dan berfungsi untuk meningkatkan stabilisasi dari kolumna
vertebralis untuk memelihara spine dalam kondisi netral. Adapun jenis latihan yang bisa
diterapkan untuk stabilisasi trunk yaitu sit up.
f. Oral Stimulasi
Program stimulasi oral motor meliputi kegiatan untuk meningkatkan lateralisasi
lidah, kontrol bibir, dan kekuatan mengunyah. Klinisi yang menangani anak-anak dengan
masalah oral motor sering memberikan latihan oral motor ke dalam rencana perawatannya

G. RENCANA EVALUASI
 Tonus otot : Palpasi
 Spastisitas : Skala Asworth
 Gangguang fungsional : GMFM
 Lingkar kepala : Antropometri (Midline)
 Reflek Primitif : Pemeriksaan refleks
 H. PROGNOSIS

 Quo ad vitam : Bonam

 Quo ad sanam : Bonam
 Quo ad functionam : Dubia et bonam
 Quo ad cosmeticam : Bonam

I. EVALUASI

A. Tonus Otot
No. Tonus Otot T1 T2
1. General extremitas + +
2. Sternokleidomastoid +++ +++
3. Rhomboid sinistra +++ +++
4. Gastrocnemius +++ +++

Keterangan :
+ =Hypotonus
++ = Normal
+++ = Hypertonus

B. Skala Asworth
T2 T2 Regio Grup Otot T1 T1
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
1 1 Shoulder Flexor 1 1
1 1 Extensor 1 1
1 1 Abductor 1 1
1 1 Adductorz 1 1
 1 1 Elbow Flexor 2 2
1 1 Extensor 2 2
1 1 Wrist Dorsal 1 2
1 1 Palmar 1 2
1 1 Hip Flexor 2 2
1 1 Extensor 2 2
1 1 Abductor 2 2
1 1 Adductor 2 2
1 1 Knee Flexor 2 2
1 1 Extensor 2 2
1 1 Ankle Dorsal 1 1
1 1 Plantar 2 2

C. Gross Motor Function Measure (GMFM)

No. Gerakan T1 T2
1. Berbaring dan berguling 88,23% 88,23%
2. Duduk 35% 35%

D. Reflek Primitif

No. Refleks T1 T2
1. Graps refleks (tangan) + +
2. Babinski refleks + +
3. Moro refleks + +
4. Rooting refleks + +
5. Sucking refleks - -
6. Tonic neck labyrinthine + +
refleks
7. Stepping + +
 8. Graps refleks (kaki) + +
9. Asimetric tonic neck refleks - -
10. Simetric tonic neck refleks + +
11. Landau refleks + +
12. Protective refleks forward + +
13. Protective refleks sideways - -
14. Protective refleks backward - -

E. Antropometri
No. Regio T1 T2
1. Lingkar Kepala 42 42

J. EDUKASI
Memberikan penjelasan kepada orang tua, dan diajarkan juga tahapan-tahapan latihan sehingga
dapat dilakukan di rumah secara berulang-ulang.

................, ………….........
Clinical Educator

.............................................
NIP/ NIK :

Catatan :