Laporan Kasus

OSTEOARTRITIS GENU DEXTRA

Disusun Oleh :

Jesica Carla Umboh

210141010017

Masa KKM: 18 April – 01 Mei 2022

Supervisor Pembimbing :

Dr. dr. Theresia Isye Mogi, Sp.KFR, SH, M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul :

“Ostheoartritis Genu Dextra”

Telah dikoreksi, dibacakan dan disetujui pada April 2022

Mengetahui

Supervisor pembimbing

Dr. dr. Theresia Isye Mogi, Sp.KFR, SH, M.Kes

 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MF
No. RM : 00464958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 54 thn
Tanggal Lahir : 09 Mei 1964
Alamat : Rantotana Weru, Lingkungan III
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Tanggal Pemeriksaan : Senin, 18 April 2022

ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri lutut kanan

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri lutut kanan sejak  3 bulan yang lalu. Nyeri yang
dirasakan pasien terutama saat pasien berjongkok, dan ketika berdiri dari tempat duduk. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, dan semakin bertambah berat dengan aktifitas serta
berkurang dengan istirahat. Terdapat posisi tertentu yang dapat mencetuskan timbulnya rasa
nyeri seperti apabila pasien dari posisi duduk ke berdiri, dan juga pasien mengeluhkan seperti
jika ingin ke toilet untuk BAB/ BAK sangat sulit jika pada posisi jongkok. Pasien masih bisa
melakukan aktivitas sehari-hari, tetapi terbatas karena adanya rasa nyeri. Sifat nyeri tidak
menjalar, pasien juga merasa kaku pada kaki kanan ketika bangun pagi dengan durasi <15
menit.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Tidak ada riwayat kecelakaan, operasi, dan jatuh
- Pasien memiliki riwayat hipertensi, kolesterol, dan asam urat.

 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang memiliki sakit yang sama

 Riwayat Pengobatan :
- Amlodipin 1x10mg/hari
- Atorvastatin 1x10 mg/hari
- Allopurinol: 200mg/hari
 Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki alergi

 Riwayat Psikologis : Pasien merasa takut dan cemas terhadap kondisi pasien

 Riwayat Kebiasaan :
- Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol
 Riwayat Sosial Ekonomi :
- Pasien sudah menikah, dan saat ini pasien merupakan pensiunan pegawai negeri
sipil di kementrian.
- Pasien tinggal bersama dengan keluarga beserta anak dan cucu dari pasien
- Pasien selama sakit dirawat oleh keluarganya dirumah
- Pasien menggunakan WC jongkok dirumah
- Pembiayaan pengobatan pasien di tanggung oleh BPJS
PEMERIKSAAN FISIK

1) Status Generalis
- Kesadaran : Compos Mentis GCS (E4M6V5)
- Tanda Vital
o Tekanan Darah : 160/90 mmhg
o Nadi : 86 x/menit
o Respirasi : 20 x/menit
o Suhu : 36,6oC
o NRS :6
- Status Nutrisi :
o Berat Badan : 70 kg
o Tinggi Badan : 170 cm
o Indeks Massa Tubuh : 24,2 kg/m2 (Normal ) Berdasarkan WHO

- Kepala
o Mata : Pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
o Hidung : Tidak ada deformitas dan deviasi
o Mulut : Tidak dievaluasi
o Tenggorokan : Tidak dievaluasi
o Leher : Trakea terletak di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)
- Thoraks
o Paru
 Inspeksi : Dinding dada simetris
 Palpasi : Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri normal
 Perkusi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri
 Auskultasi : Suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi :
- Batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
- Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dekstra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
 Inspeksi : Permukaan cembung
 Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus normal

- Ekstremitas

 akral hangat, edema (-), deformitas (-), eritema (-)

2) Status Fungsional
- Mobilitas
o Supine to Side-lying : Independen
o Lying to Sitting : Independen
o Shifting to Sitting : Independen
o Sitting to Standing : Independen
 o Shifting on standing : Independen
o Walking : Antaltic gait

- Keseimbangan
Pasien dapat duduk dan berdiri tanpa berpegangan
3) Pemeriksaan Muskuloskeletal

- Status Lokalis Genu Dextra

o Look : Edema (-), deformitas (-), bone enlargement (-)
o Feel : Nyeri tekan (+/-) , Krepitasi (+/-), Kalor (-/-), Tenderness (+/-)
o Move : Knee ROM terbatas pada lutut kanan
- Range of motion (ROM)
o ROM Hip Dekstra Sinistra Normal
 Fleksi – Ekstensi 1200 – 0 – 300 1200 – 0 – 300 1200 – 0 – 300
 Abduksi – Adduksi 450 – 0 – 300 450 – 0 – 300 450 – 0 – 300
 Rotasi Internal – Eksternal 400 – 0 – 450 400 – 0 – 450 400 – 0 – 450
o ROM Knee Dekstra Sinistra Normal
 Fleksi – Ekstensi 1100 – 0 – 0 1350 – 0 – 0 1350 – 0 – 0
o Ankle Dekstra Sinistra Normal
 Plantar - Dorsofleksi 500 – 0 – 200 500 – 0 – 200 500 – 0 – 200
 Eversi-Inversi 150 – 0 – 300 150 – 0 – 300 150 – 0 – 300

- Status Motorik Ekstremitas Inferior

Manual Muscle Testing Dextra Sinistra Normal
o Ektremitas atas
Shoulder 5 5 5
Elbow 5 5 5
Wrist 5 5 5
Digiti 5 5 5
o Ekstremitas Bawah
Hip 4 5 5
Knee 4 5 5
Ankle 5 5 5
Digiti 5 5 5

4) Pemeriksaan Neurologis

Komponen Ekstremitas Bawah

Kekuatan Otot Dextra Sinistra
Tonus Normotonus Normotonus
Refleks
++ ++
Fisiologis
Refleks Patologis - -
 Sensibilitas Normostesia Normostesia

5) Screening Tools Activity of Daily Living

- Barthel Index :

No. Fungsi Skor Keterangan Hasil

1. Mengendalikan rangsangan 0 Tidak terkendali/tak teratur (perlu 2
BAB pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsangan 0 Tidak terkendali atau pakai kateter 2
BAK 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/
24 jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan diri ( cuci 1 Butuh pertolongan orang lain 2
wajah, menyisir rambut, sikat 2 Mandiri
gigi)
4. Penggunaan WC (Keluar 0 Tergantung pertolongan orang 1
masuk, melepas, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celana, siram, cebok tetapi mandiri pada lainnya
2 Mandiri
5. Makan dan minum 0 Tidak mampu 2
1 Perlu pertolongan untuk memotong
makanan
2 Mandiri
6. Bergerak dari kursi roda ke 0 Tidak mampu 3
tenpat tidur atau sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
7. Berjalan di tempat rata 0 Tidak mampu 3
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Berpakaian 0 Tergantung orang lain 2
1 Sebagian dibantu (mis : mengancing baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu 2
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1
1 Mandiri
Intepretasi :

6) Tes Provokasi
 Anterior Drawer test : (-/-)
 Posterior Drawer Test : (-/-)
 Lachmann Test : (-/-)
 McMurray Test : (-/-)
  Vanus Test : (-/-)
 Valgus Test : (-/-)

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Pain and ROM limitation regio genu dextra e.c OA Genu Dextra
Diagnosis topis : Sendi lutut
Diagnosis etiologi : degeneratif
Diagnosis fungsional :
 Body functions : fungsi mobilitas sendi, fungsi kekuatan otot, fungsi pola jalan,
ROM terbatas
 Body structure : struktur ekstremitas inferior - genu dextra
 Activity limitations : saat berjongkok, berdiri dari tempat duduk
 Enviromental factors : pengunaan toilet jongkok
 Personal factors : Laki-laki, 54 tahun, Hipertensi, Kolesterol, Asam urat

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

- Nyeri pada lutut kanan (NPRS statik = 3, dinamik =5)
- Keterbatasan ROM lutut
- Gangguan AKS (Aktivitas kehidupan sehari-hari) seperti menggunakan toilet jongkok, jika
berganti posisi dari duduk ke berdiri

PROGNOSIS
- Ad Vitam : Bonam
- Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ambulasi : Independen
ADL : Dependen (toilet jongkok)
- Ad Sanationam : Dubia ad bonam

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Problem Goal Program

Nyeri pada lutut kanan Mengurangi nyeri TENS regio genu dextra
Target NRS <6
Keterbatasan ROM Meningkatkan ROM AROM exercise
Gangguan AKS Independen AKS Latihan AKS dengan
keterampilan
Kecemasan akan penyakitnya - Psikolog
- Support mental dari keluarga

- Edukasi:
1. Modifikasi toilet
2. Latihan penguatan otot untuk mempertahankan kekuatan otot
3. Latihan untuk berdiri dari posisi duduk dengan cara jika ingin berdidi harus menggunakan kaki
yang tidak sakit terlebih dahulu