LAPORAN KASUS 

A. Identitas Pasien 
Nama : Ny. DA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun 
Tanggal Lahir : 25 Oktober 1954
No. RM : 00768379
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Sudah Menikah 
Alamat : Tawaang Barat Jaga III
B. Anamnesis 
Keluhan Utama
Mata merah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik mata RSUP Prof Dr. R. D. Kandou Manado dengan
keluhan mata merah sejak 4 bulan yang lalu pada mata kiri. Pasien juga mengeluhkan
pandangan mata kiri mulai terasa kabur. Pasien juga mengaku gatal pada mata dan
juga berair. Sebelunya pasien tidak pernah melakukan pengobatan terkait keluhan
yang dirasakan. Pasien merasa seperti ada sesuatu yang mengganjal pada mata kiri.
Riwayat demam dan sesak nafas disangkal pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan,

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari bekerja sebagai penjual makanan keliling sehingga pasien sering
terpapar sinar matahari dan debu.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umun : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah: 126/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu Tubuh : 36.6°C

C. Pemeriksaan Fisik Khusus/Oftalmologi

OD OS
Visus 6/60 1/300
TIO 12.0 14
Pergerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Massa (-) Massa (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Lagoftalmus (-)
Entropion (-) Lagoftalmus(-)
Ektropion (-) Entropion (-)
 Ektropion (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Benda asing (-) Benda asing (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Luka (-)
Luka (-)
Jaringan fibrovaskular
(+)
BMD Kedalaman cukup Kedalaman cukup
Hipopion (-) Hipopion (-)
Hifema (-) Hifema (-)
Kornea Jernih Adanya jaringan
fibrovaskular dengan
bentuk segitiga dengan
puncak yang sudah
melewati pupil
Pupil Bulat Sentral Bulat Sentral
± 3 mm ± 3 mm
Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)
Lensa jernih jernih

D. Resume
Seorang pasien datang ke Poliklinik mata RSUP Prof. R. D. Kandou Manado dengan
keluhan mata kiri merah disertai rasa mengganjal sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan
dirasakan semakin lama semakin berat dan mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga
mengeluhkan pandangan mata kiri mulai terasa kabur. Pasien juga mengaku gatal
pada mata dan juga berair. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
Riwayat operasi disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat hipertensi,
diabetes melitus, kolesterol, dan asam urat disangkal. Pasien sering terpapar sinar
matahari dan debu karena menjual makanan di warung di pinggir jalan. Tanda-tanda
vital pasien dengan tekanan darah 126/70 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit,
suhu badan 36.6°C. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan OD visus 6/60, OS
visus 1/300 dengan TIOD 12 mmHg, TIOS 14 mmHg.

E. Diagnosis
OS : Pterigium Grade IV
F. Tatalaksana
 Pro ekstirpasi + CLG OS
 Sanbe tears 4x1 gtt ODS
G. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungtionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam

H. Edukasi
 Penggunaan kacamata anti sinar UV atau topi untuk mengurangi paparan sinar
ultraviolet dan debu ke mata.
 Menjelaskan pada pasien bahwa katarak tidak dapat diobati dengan obat tetapi
dapat disembuhkan dengan operasi dan pemberian lensa tanam pada mata.
 Menjelaskan pada pasien bahwa pterigium grade IV tidak dapat diobati
dengan obat tetapi dapat disembuhkan dengan tindakan bedah berupa
ekstirpasi pterigium.