Oleh :
Jesica Carla Umboh
210141010017
Supervisior Pembimbing :
dr. Marsino O. R. O. Rondo, Sp.A
Oleh :
Jesica Carla Umboh
210141010017
Mengetahui,
Supervisior Pembimbing
2
LAPORAN KASUS
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : KA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/Usia : 7 Maret 2019 / 3 tahun 11 bulan
Agama : Kristen
Kebangsaan : Indonesia
Suku Bangsa : Gorontalo
Anak ke :1
Masuk Rumah Sakit : 11 Februari 2023
Alamat : Tandu Rusa
Berat Badan : 16 kg
Tinggi Badan : 103 cm
3
Family Tree
3 tahun 11 bulan
Laki – laki
Perempuan
Pasien
B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
4
batuk dan pilek. Riwayat BAB hitam disangkal dan BAB terakhir 3 hari
SMRS. BAK tidak ada keluhan.
3. Anamnesis Antenatal
Selama hamil, ibu pasien rutin melakukan antenatal care sebanyak
9 kali di dokter kandungan. Ibu pasien juga telah mendapatkan suntikan
tetanus toksoid sebanyak 2 kali dan dalam keadaan sehat selama
kehamilan.
5
6. Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang
ASI : 0 - 2 tahun
PASI : 0 - 1 tahun
Bubur susu : 6-8 bulan
Bubur saring : 8-11 bulan
Bubur halus : 11-18 bulan
Nasi lembek : 1 - 2 tahun
7. Riwayat Imunisasi
Dasar Ulangan
I II III I II III
BCG +
POLIO + + + +
DTP + + +
CAMPAK + +
HEPATITIS B + + + +
8. Riwayat Keluarga
Hanya pasien yang memiliki penyakit seperti ini di keluarga
6
C. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
Suhu : 37°C
SpO2 : 98%
Berat badan : 16 kg
Status gizi
Kulit
Turgor : Menurun
7
Tonus : Normal
Kepala
Bentuk : Normosefali
Mata
Lensa : Jernih
Mulut
8
Selaput mulut : Mukosa mulut basah
Tenggorokan : Normal
Leher
Thoraks
Bentuk : Simetris
Paru – paru
Perkusi : Redup pada basal paru kanan dan sonor pada paru
kiri.
Jantung
9
Iktus Cordis : Tidak tampak
Abdomen
10
D. Pemeriksaan Penunjang
NS1 -
IgG anti dengue +
E. Resume Masuk
Subjective :
Pasien datang dengan rujukan dari RS Budi Mulia Bitung dengan DHF
Grade III. Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS dan kaki
tangan dingin sejak 12 jam SMRS. Demam dirasakan tinggi mendadak dan
11
terus menerus diukur menggunakan termometer, didapatkan suhu sampai
40°C, dan tidak turun dengan meminum obat penurun demam. Waktu paling
tinggi terjadinya demam pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati sejak 2 hari SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk. Pasien menyangkal adanya keluhan mual, muntah, mimisan,
gusi berdarah, batuk dan pilek. Riwayat BAB hitam disangkal dan BAB
terakhir 3 hari SMRS. BAK tidak ada keluhan.
Objective :
Keadaan Umum : Tampak Sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 90/80 mmHg
Nadi : 132 kali/menit
Respirasi : 28 kali/menit
Suhu : 37oC
Saturasi : 98%
Status Gizi : Normal
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Cor : Bising (-)
Pulmo : Sp. bronkovesikuler, menurun dibasal paru kanan
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal, hepar kanan teraba 2
cm dibawah arcus costa, kiri teraba 2cm dibawah
prosesus xiphoideus, tepi tumpul, permukaan licin,
konsistensi kenyal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas : Akral dingin, CRT 3 detik
Assesment :
DHF grade 3 dalam terapi 3 jam + Efusi pleura dekstra
Planning :
12
- O2 nasal cannule 2 lpm
- IVFD Asering (10 cc/kg/jam) 160 ml/jam (03.00-07.00)
- IVFD Asering (7cc/kg/jam) 112 ml/jam (07.00-11.00)
- IVFD Asering (5cc/kg/jam) 80 ml/jam (11.00-15.00)
- IVFD Asering (3cc/kg/jam) 48 ml/jam (15.00-19.00)
- IVFD Asering 24 ml/jam (min) (19.00-dst)
- IVFD Dobutamin 240 mg in 50 ml NS (5 mcg/kg/mnt) kec 1 ml/jam
- Paracetamol 4 x 160 mg PO
- Oralit ad lib
- Pro transfusi FFP
- Balance cairan + diuresis /jam
- DL serial
- PCV/4 jam
- TTV/4 jam
13