LAPKAS PENDEK

BRONKOPNEUMONI
A
Safira R. Alamtaha – 210141010226

Supervisior Pembimbing:
dr. Raynald O. Takumansang, Sp.A(K)
01
IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. MFA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/umur : 02-08-2021 / 1 tahun 1 bulan
Partus : Normal
Dibantu oleh : Bidan
Berat badan lahir : 3.500 gram
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Suku : Gorontalo
Alamat : Mahawu Lingkungan 3
Berat Badan : 11 kg
Tinggi Badan : 75 cm
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : RP
Umur Ibu : 29 tahun
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Nama Ayah : DM
Umur Ayah : 37 tahun
Pendidikan Ayah : SD
Pekerjaan Ayah : Penjahit pakaian
Family Tree

4 tahun 8 tahun 1 tahun 1 bulan

02
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak
Demam
Batuk
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan membawa pengantar dari praktek dokter
spesialis anak, datang dengan keluhan demam dan sesak sejak 4 hari
SMRS (selasa pagi), demam dikatakan tinggi dengan perabaan tangan.
Nafas cepat (+) sejak 2 hari SMRS, batuk sejak 1 minggu SMRS, batuk
berlendir dan terkadang terdengar bunyi lendir. Makan dan minum
menurun, BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat batuk lama
disangkal, didalam rumah ada perokok aktif.
 Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga

Riwayat Antenatal
- Ibu melakukan pemeriksaaan kehamilan sebanyak 7 kali
- Selama hamil ibu pasien telah disuntuk TT sebanyak 1 kali
- Selama hamil ibu pasien dalam keadaan sehat
 Penyakit yang pernah dialami
Morbili : tidak pernah
Varicella : tidak pernah
Pertusis : tidak pernah
Diarrhea : Pernah
Cacing : tidak pernah
Batuk/pilek : pernah
Lain – lain : -
Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi -
Sekarang
- ASI : tidak diberikan
- PASI : lahir – sekarang
- Bubur Susu : tidak diberikan
- Bubur Saring: 6 bulan – 8 bulan
- Bubur Halus : 8 bulan – 1 tahun
- Nasi Lembek: 1 tahun – sekarang
 Kepandaian/Kemajuan bay
- Pertama kali membalik : 6 bulan
- Pertama kali tengkurap : 8 bulan
- Pertama kali duduk : 8 bulan
- Petama kali merangkak : 7 bulan
- Pertama kali berdiri : 10 bulan
- Pertama kali berjalan : 13 bulan
- Pertama kali tertawa : 4 bulan
- Pertama kali berceloteh : 4 bulan
- Pertama kali memanggil mama/papa : 7 bulan
RIWAYAT
IMUNISASI
IMUNISASI DASAR ULANGAN

I II III I II III

BCG +

Polio + + +

DPT + + +

Campak +

Hepatitis + + +
Keadaan Sosial,
Ekonomi, Kebiasaan
dan Lingkungan
Pasien bersama orang tuanya tinggal dirumah permanen, beratap
seng, dinding beton, lantai keramik, dengan jumlah kamar 4, dihuni
oleh 12 orang yang terdiri dari 6 orang dewasa dan 6 anak-anak.
WC/Kamar mandi terletak di dalam rumah
Sumber air minum : Sumur (direbus)
Sumber penerangan listrik : listrik PLN
Penanganan sampah : dibuang
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit Nadi : 132 kali per menit

Kesadaran : compos mentis Respirasi : 38 kali per menit
Status gizi : Resiko gizi lebih Suhu badan : 37.7 C
Tekanan darah : - Saturasi : 99%
Berat badan : 11 kg
Tinggi badan : 75 cm
KULIT KEPALA
Warna : Sawo matang Bentuk : normocephali
Efloresensi : tidak ada Rambut : hitam, tidak mudah
Pigmentasi: tidak ada dicabut
Jaringan parut : tidak ada Ubun – ubun besar : datar
Lapisan lemak : cukup
Turgor : kembali cepat
Tonus : eutonia
Edema : tidak ada
Mulut
Bibir : Sianosis tidak ada
Tenggorokan
Lidah : Beslag tidak ada
Tonsil : T1/T1, Hiperemis tidak
Gigi : Karies tidak ada
ada
Selaput mulut : Mukosa basah
Faring : Hiperemis tidak ada
Gusi : Perdarahan tidak ada
Bau pernapasan : foesin tidak ada
 Thorax, Paru-Paru
Inspeksi : Simetris, Retrasi +/+ minimal
Leher
Palpasi : sterm femitus dada kanan =
Trakea : terletak ditengah
dada kiri
Kelenjar: pembesaran kelenjar
Perkusi : pekak perkusi/tidak terdapat
Kaku kuduk : tidak ada
kelainan
Dan lain-lain : tidak ada
Auskultasi : Sp. Bronkovesikular, rhonki
+/+, wheezing -/-
Abdomen
Batuk : Datar, lemas
Lain – lain : bising usus (+) normal Pernapasan Cuping Hidung (+)
Lien : tidak teraba pembesaran
Hepar : tidak teraba pembesaran
MATA
Exophtalmus / endophtalmus : tidak ada
Tekanan bola mata : normal pada perabaan
Conjungtiva : anemis tidak ada
Sclera : ikterik tidak ada
Cornea reflek : reflek cahaya kiri dan kanan positif
Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm
Lensa : jernih
Fundus : tidak dievaluasi
Visus : tidak dievaluasi
Gerakan : normal ke segala arah
TELINGA : Sekret tidak ada
HIDUNG : PCH (+)
GENITALIA : Laki-laki normal
KELENJAR : Pembesaran KGB tidak ditemukan
ANGGOTA GERAK : Akreal hangat, CRT < 2 detik
TULANG BELAKANG : Deformitas tidak ada
OTOT – OTOT : Atropi tidak ada
REFLEK – REFLEK :
Refleks fisiologis positif kiri dan kanan
Refleks patologis negative kiri dan kanan
Tanda rangsang meningeal negative
Spastik tidak ada
Klonus tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium RSUP Prof. R. D. Kandou (24/09/2022)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-FOTO THORAKS (24/09/2022)

KESAN MILD PNEUMONIA KIRI NON SPESIFIK

RESUME
Pasien laki-laki usia 1 tahun 1 bulan, BB : 11 kg, TB : 75 cm
MRS : 24/09/2022 Jam : 09.30 WITA
S : Pasien datang dengan membawa pengantar dari praktek dokter spesialis anak,
datang dengan keluhan demam dan sesak sejak 4 hari SMRS (selasa pagi),
demam dikatakan tinggi dengan perabaan tangan. Nafas cepat (+) sejak 2 hari
SMRS, batuk sejak 1 minggu SMRS, batuk berlendir dan terkadang terdengar
bunyi lendir. Makan dan minum menurun, BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat batuk lama disangkal, didalam rumah ada perokok aktif.
RESUME
O : BB : 11 kg TB: 75 cm Status Gizi: Resiko gizi lebih
Keadaan umum : tampak sakit Kesadaran : Compos mentis
TD : - Nadi: 132x/menit Respirasi: 38x/menit
Suhu : 37.7 C SpO2 : 99%
Kepala : Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm.
Refleks cahaya positif kiri dan kanan, ubun-ubun besar datar, mukosa mulut basah
Thorax : simetris, ada retraksi (minimal), ada ronkhi, tidak ada wheezing, tidak ada
bising, Sp. Bronkovesikuler
Abdomen : datar, lemas, BU (+), lien dan hepar tidak teraba
RESUME
Ektremitas : akral hangat, sianosis tidak ada, CRT <2 detik
Neurologis : refleks fisiologis positif kiri dan kanan, refleks patologis negative kiri
dan kanan, spatis negative, klonus negative, tanda rangsang meningeal negative.

A : Bronkopneumonia

P : O2 Nasal 1 lpm
IVFD D5 ½ NS (HS) 43 ml/jam
Injeksi seftriaksin 1x600 mg IV
RESUME
Paracetamol Syr 4x5 ml
Ambroxol Syr 3x2,5 ml
Oralit ad libitum
Pro : DL, DC, CRP, elektrolit, IgG/IgM anti dengue, X-Foto thorax AP
TERIMA
KASIH