CASE REPORT

Penyaji :
Adillah Jannati Azzahra S.Ked
Pembimbing :
dr. Aspri Sulanto, Sp.A

1. Identitas Pasien

Nama Penderita
: Mutia Rahmadani
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat Tanggal Lahir
: 13-07-2015
Umur
: 14 bulan
Agama
: Islam
Anak
: ke 1
Alamat
: Jl. Kapling lumenta dusun I
hajimena natar
Masuk RS tanggal
: 09-10-2016
Diagnosis Masuk
: os febris susp. Bronkopneumnia
Ruang Perawatan
: Bangsal anak

Biodata Orang tua

AYAH

Nama : Tn. Slamet

Pendidikan : SMP
Pekerjan : Serabutan
Alamat: Jl. Kapling lumenta
dusun I hajimena natar

IBU

Nama : Ny. Suwarsih

Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat
: Jl. Kapling
lumenta dusun I hajimena natar

1. Anamnesis

Alloanamnesis dengan : Ayah dan ibu penderita

Tanggal/jam : 11-10-2016
Keluhan utama
: Sesak
Keluhan tambahan : Demam, batuk berdahak, Sesak,
Mual, Nafsu makan menurun, Lemas.

Riwayat Penyakit Sekarang:

7 hari SMRS, anak batuk pilek. Batuk berdahak tetapi tidak
dapat dikeluarkan, dan terdengar suara grok-grok saat anak batuk.
Anak hanya bisa membuang ludah dan tidak ada darah dalam
ludahnya. Sehari setelahnya anak mulai batuk pilek.
5 hari SMRS anak mulai tampak sesak tidak disertai dengan
suara ngik dan juga disertai dengan demam yang terus menerus.
Anak dibawa berobat ke dokter klinik keluarga dan diberi obat
puyer. Panas dapat turun tetapi sesak tidak berkurang. Selama sakit
anak tidak mau makan tetapi tetap mau menyusu. Menurut ibunya,
berat badan anak tidak jauh menurun selama sakit. Anak tidak
mimisan dan tidak ada gusi berdarah selama sakit. BAB dan BAK
seperti biasa.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat kehamilan dan persalinan

Hamil kurang bulan, ibu tidak rutin memeriksakan kehamilan, kunjungan ANC tidak
rutin, ibu mengkonsumsi obat-obatan darah tinggi selama masa kehamilan, ibu mengalami
kaki bengkak dan hipertensi selama masa kehamilan.
Kehamilan : G3P1A1
Riwayat hamil:
Anak 1
BL : 2300 gr
Riwayat Persalinan :
Persalinan Sectiocaesar a/i preeklamsia
Anak kedua dari 3 bersaudara
PBL : Ibu lupa
BBL : 2300 gr

Riwayat Makanan
Usia

Jenis makanan

0 14 bulan

ASI

6-14bulan

ASI + PASI

Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik
Kasar

Bisa duduk ke
tika usia 7 bulan ,
Belum bisa
berjalan

Motorik
Halus

Bicara

Dapat
Bicara
memindahkan
babling saat
benda ketika
usia 9 bulan
usia 7 bulan

Sosial

Tersenyum
saat usia 3
bulan

Vaksinasi
Nama

Umur (hari/bulan)

BCG

Polio

Hepatitis

DPT

Campak

Ulangan (bulan)

Sosial Ekonomi, Lingkungan,

Pendapatan
Anak tinggal dengan orang tua, dirumah yang
terbuat dari anyaman bambu dengan 1 kamar
tidur, ventilasi yang tidak memadai, 1 jendela,
lantai sebagian tanah dan sebagian semen, MCK
terpisah dengan rumah, air minum menggunakan
air ledeng.

STATUS GENERALISATA
KULIT

Warna
: sawo matang
Jaringan parut
: tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal
Pembuluh darah
: normal
Lembab/kering
: normal
Keringat, umum
: normal
Turgor
: kembali cepat

MATA
Eksolftalmus : tidak ada
Enoftalmus : tidak ada
Kelopak : normal
Lensa : normal
Konjungtiva
: hiperemis
Visus
: tidak diperiksa
Sklera : normal
Gerakan mata : normal
Tekanan bola mata: normal
sekret : +/+

TELINGA
Tuli : tidak tuli
Selaput pendengaran : Normal
Penyumbatan : tidak ada
Serumen: normal
Perdarahan : tidak ada

MULUT
Bibir : tidak sianonis
Tonsil : normal
Langit-langit : normal
Bau nafas : tidak bau
Trismus : normal
Lidah : tipoid tongue (-)
Faring : hiperemis

LEHER
JVP : normal
gl tiroid: normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : normal, tidak ada pembesaran

DADA
Bentuk : Normothorak,simetris
Sela iga : tidak melebar
Jaringan parut : tidak ada
Retraksi : tidak ada

THORAX
Dinding dada
Bentuk : simetris, retraksi : +/+, dispnea: +, lokasi : interkostalis,
pernafasan : cepat, inspirasi dan ekspirasi tidak memanjang
Palpasi : fremitus fokal simetris
Perkusi : Auskultasi : vesikuler (+)
Suara tambahan : crakles +/+ saat inspirasi
JANTUNG
Inspeksi: ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis teraba di linea axillaris anterior
sinistra ICS VI
Perkusi :Auskultasi : HR : 140x/menit (regular), bunyi jantung I-II
normal,
murmur tidak ada, gallop tidak ada

ABDOMEN
Abdomen :

Inspeksi : Kontur abdomen datar

Auskultasi : B.U (+) normal
Perkusi
: Tymphani
Palpasi : Turgor dalam batas normal
Hepar (tidak teraba)
Lien (tidak teraba

EKSTREMITAS

Ekstremitas superior dextra dan sinistra:

Oedem
tidak ada, Deformitas tidak ada,
Sianosis (-), Nyeri sendi (-).

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem (-), Deformitas tidak ada, Sianosis
(-), Nyeri sendi (-).

Pemeriksaan foto thorax hasilnya :

Pulmo :
Corakan bronkovaskular bertambah
Tampak perbercakan di suprahiller dan perihiller bilateral serta
parcardial kanan
Kranialisasi (-)
Skletal: Dalam batas normal

KESAN : perbercakan disuprahiller bilateral serta paracardial

kanan
ec. DD/ - Bronkopneumonia
Tidak tampak kardiomegali

Diagnosis
Diagnosa banding : Bronkopneumonia,
Bronkiolitis, TB paru
Diagnosa kerja

: Bronkopneumonia

PENATALAKSANAAN

IVFD D5 NS 20 tpm/ mikro

Inj. Ceftriaxon 500 g/hari
Salbutamol 3x1 g (pulv)
PCT 3x1 cth (jika demam)
Ambroxol 3x 1/3 cth