Shortcase

PTERYGIUM NASALIS GRADE III OS + GRADE I OD

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Chandra Wahyudi, S.Ked

Pembimbing:
dr. H. Alie Solahuddin, Sp.M (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020
 STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2020

2. Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 17 Desember 2020)

a. Keluhan Utama
Rasa mengganjal pada mata kiri (ODS) sejak ± 2 bulan sebelum datang ke
poliklinik mata RSMH.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

sejak ± 2 tahun lalu, pasien mengeluh rasa mengganjal pada mata
kanan dan kiri (ODS). Pada mata kanan pasien mengalami mata merah
(+), tampak selaput hingga melewati bagian tengah mata (+), pengelihatan
kabur (+), mata berair (-), gatal (-), nyeri (-), silau (-), kotoran mata (-).
Pada mata kiri, pasien mengalami mata merah (+), tampak selaput di
pangkal mata (+), pengelihatan kabur (-), mata berair (-), gatal (-), nyeri
(-), silau (-), kotoran mata (-). Diakukan tindakan operasi pada mata kanan
pasien di RSMH Palembang.
sejak ± 2 bulan sebelum pasien datang ke poliklinik mata RSMH,
pasien kembali mengeluh pengelihatan kabur (+) saat membaca pada mata
kiri. Pada mata kiri, pasien mengalami mata merah (+), rasa mengganjal
(+), pandangan ganda (-), seperti melihat asap (-), seperti melihat benda
terbang (-), tampak selaput pada mata kiri hamper mengenai bagian
tengah mata (+). Pada mata kanan, pasien mengalami mata merah (+),
tampak selaput di pangkal mata (+), pengelihatan kabur (-), mata berair
(-), gatal (-), nyeri (-), silau (-), kotoran mata (-). Pasien berobat ke
 Poliklinik RSMH Palembang. Saat bekerja, pasien mengaku sering
terpapar sinar matahari, debu, dan iritan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) pada mata kanan.
Pasien telah di operasi 2 tahun yang lalu.
 Riwayat memakai kacamata (-)
 Riwayat trauma pada mata (-)
 Riwayat penggunaan obat (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat darah tinggi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 85 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 18 kali/menit
Suhu : 36,7o C

b. Status Oftalmologis
 Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 5/60 ph 6/30 6/30 ph 6/21

Tekanan 20 mmHg 19 mmHg
intraokular

KBM Ortoforia
GBM

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tampak jaringan sikatrik Tampak jaringan
& (+), jaringan fibrovaskular fibrovaskular berbentuk
Kornea berbentuk segitiga dengan segitiga dengan puncak di
puncak di kornea (limbus) kornea (tepi pupil)
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 Cahaya (+), diameter 3
mm mm
Lensa Jernih Jernih
Segmen Posterior
Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
merah (N), c/d 0,3, a/v 2:3 merah (N), c/d 0,3, a/v
2:3
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah Kontur pembuluh darah
baik baik
4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Slit lamp

5. Diagnosis banding
  Pterygium Primer Nasalis Grade III OS + Grade II OD
 Pseudopterygium ODS

6. Diagnosis Kerja
Pterygium Primer Nasalis Grade III OS + Grade II OD

7. Tatalaksana
o Informed consent
o KIE
 Menjelaskan pada pasien mengenai natural history dari pterygium.
 Lindungi mata dengan pterygium dari sinar matahari, debu, dan udara
kering dengan kacamata pelindung.
o Farmakologi
 Artificial Tears (Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Sodium
Chloride 4.4 mg/mL)) 6x1 tetes per hari

8. Prognosis
o Quo ad vitam : Bonam
o Quo ad functionam : Bonam
o Quo ad sanationam : Dubia

LAMPIRAN
Gambar 1. Oculi Dextra et Sinistra

Gambar 2. Oculi Dextra

Gambar 3. Oculi Sinistra