Short Case

Lithasis Konjungtiva Tarsal Inferior + Pterigium

Nasalis Primer Grade II Okuli Dextra

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Audy Andana Rosidi, S.Ked

(04084821618185)

Pembimbing:
dr. Linda Trisna Sp.M (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
 2

STATUS PASIEN BEDSITE TEACHING

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Sb
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sidodai, Bengkulu Tengah
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 31 Mei 2016

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama

Rasa menggangjal pada kelopak mata kanan bagian bawah

sejak 1 minggu yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh rasa
mengganjal pada kelopak mata kanan bagian bawah. Mata merah
(-), pandangan kabur (-), nyeri (-), sekret (-), gatal (+), bengkak (-),
mata berair (-). Pasien juga mengeluh terdapat selaput putih pada
mata kanan sejak 7 bulan lalu yang semakin lebar, namun tidak
mengganggu pandangan. Pasien mengaku matanya sering terpapar
sinar matahari dan debu saat mengendarai motor sehar-hari. Pasien
lalu berobat ke Poli Mata RSUP Dr, Mohammad Hoesin
Palembang.
 3

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat trauma pada mata disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga
disangkal.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 68 kali/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
Frekuensi napas : 18 kali/menit
Suhu : 36,8 oC

b. Status Oftalmologikus

OD OS

Visus 6/6 6/6

Tekanan intraokular P=N+0 P=N+0

<<<<<
 4

KBM Ortoforia
o o o o
GBM
o o o o

o o o o
Palpebra Superior Tenang Tenang
Palpebra Inferior Terdapat benjolan putih Tenang
seukuran jarum pentul di
lateral dextra konjungtiva
tarsal inferior
Konjungtiva Tampak jaringan Tenang
fibrovaskular berbentuk
segitiga di nasal, puncak
2mm dari limbus
Kornea Jernih Jernih

Bilik Mata Depan Sedang Sedang

Pupil Bulat, sentral, reflek Bulat, sentral, reflek

cahaya (+), 3mm cahaya (+), 3mm

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior

Refleks Fundus (+) (+)

Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna

merah, c/d = 0,3, dan merah, c/d = 0,3, dan
a/v = 2:3 a/v = 2:3

Makula Reflek fovea (+) Reflek fovea (+)

Retina Kontur pembuluh darah Kontur pembuluh darah

baik baik
 5

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan slit lamp

5. Diagnosis Banding
Lithiasis konjungtiva tarsal inferior + pterigium nasalis grade II okuli
dextra
Hordeoulum interna palpebra inferior + pterigium nasalis primer grade
II okuli dextra

6. Diagnosis Kerja
Lithiasis konjungtiva tarsal inferior + pterigium nasalis grade II okuli
dextra

7. Tatalaksana
Informed consent
- Menjelaskan kepada pasien bahwa keluhan yang dialami
disebabkan oleh peradangan dan proses penuaan pada kelopak
mata
- Menjelaskan kepada pasien bahwa terdapat pertumbuhan
jaringan fibrovaskular pada konjungtiva
- Menjelaskan kepada pasien mengenai rencana pengobatan

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien untuk selalu mejaga kebersihan
dengan rutin mencuci tangan
- Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar
matahari terhadap mata secara langsung
- Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan alat pelindung
diri untuk melindungi mata dari paparan sinar matahari
 6

Farmakologi
- Artificial tears eye drop okuli sinsitra

Non Farmakologi
- Eksisi dengan jarum 30 G pada lithiasis
- Autograf konjungtiva pada pterigium

8. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 7

9. Lampiran