Short Case

Pterygium Nasalis Grade III OD

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Muhammad Iqbal Mahfud, S.Ked

04054821618016

Pembimbing:
Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
 2

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. HP
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palembang

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Rasa mengganjal di mata kanan sejak ±1 bulan yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ±1 tahun SMRS, pasien mengeluh mata kanan sering merah
dan terasa seperti ada yang mengganjal, perih (-), kabur (-), gatal (-),
berair (-), terasa silau (-). Pasien berobat ke dokter umum lalu diberikan
obat tetes mata, keluhan berkurang. Pasien juga disarankan untuk
menggunakan kacamata supaya menghindari mata dari debu, namun tidak
rutin digunakan.
Sejak ± 1 bulan SMRS, pasien mengeluh mata kanan terasa semakin
mengganjal saat menutup mata. Pasien mengaku timbul bercak
kemerahan pada mata kanan. Pandangan kabur (-), mata merah (+), nyeri
(-), berair (+), gatal (-), silau (-).Pasien mengaku sering terpapar debu,
iritan, dan sinar matahari. Pasien kemudian berobat ke Rumah Sakit.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
• Riwayat memakai kacamata (-)
• Riwayat trauma pada mata (-)
• Riwayat alergi (-)
 3

• Riwayat pengobatan (-)

• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat darah tinggi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,7o C
 4

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/12 ph 6/9 6/7,5 ph 6/6

Tekanan P=N+0 P=N+0

intraokular

KBM Ortoforia
GBM

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tampak jaringan Tenang
& fibrovaskular berbentuk
Kornea segitiga berjalan dari kantus
medial dengan puncak
mencapai kornea pada tepi
pupil, sedikit hiperemis.
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
oranye, c/d ratio 0.3, a/v 2:3 oranye, c/d ratio 0.3, a/v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik
4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Slitlamp

5. Diagnosis Banding
• Pterygium Nasalis Grade III OD
 5

• Pseudopterygium OD
• Pinguekula OD

6. Diagnosis Kerja
Pterygium Nasalis Grade III OD

7. Tatalaksana
o Informed consent
o KIE
 Menjelaskan pada pasien mengenai pterygium
 Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar matahari,
debu, atau iritan, terutama pada mata yang sehat (OS) dan mata kanan
pada saat telah dilakukan eksisi untuk mencegah rekurensi.

o Farmakologi
 Artificial tears
Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Natrium Chloride 4.4
mg/mL) 6x1 tetes per hari OD

o Non Farmakologi
 Rujuk ke dokter spesialis mata untuk eksisi pterygium OD

8. Prognosis
o Quo ad vitam : bonam
o Quo ad functionam : bonam
o Quo ad sanationam : dubia et bonam
 6

LAMPIRAN
7