Short Case

PTERYGIUM NASALIS PRIMER GRADE III OD

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:
Nisa Auliya, S.Ked
04054821618066

Pembimbing:
DR. Dr. Hj. Fidalia, SpM(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
 2

STATUS PASIEN
1. Identifikasi Pasien
Nama : Tn. HP
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palembang
Tanggal Pemeriksaan : 4 Juli 2017

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
a. Keluhan Utama
Rasa perih dan mengganjal di mata kanan sejak 3 hari yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh mata kanan merah dan terasa
seperti ada yang mengganjal. Pasien tidak mengeluh mata kabur, tidak perih, tidak
gatal, tidak berair, dan tidak silau. Pasien berobat ke dokter umum lalu diberikan
obat tetes mata, keluhan berkurang.
Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh mata kanan terasa nyeri dan terasa
semakin mengganjal. Pasien merasa seperti ada sesuatu yang menempel di mata,
mata merah dan berair. Pasien tidak mengeluh gatal dan tidak silau. Pasien berobat
ke Rumah Sakit Khusus Mata Masyarakat Palembang. Saat bekerja, pasien
mengaku sering terpapar debu, iritan, dan sinar matahari.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat trauma pada mata (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat pengobatan (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
 3

Suhu : 36,70 C

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Visus 6/7,5 ph 6/6 6/7,5 ph 6/6
Tekanan
P = N+0 P = N+0
intraokular

KBM Ortoforia
GBM

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva dan Tampak jaringan Tenang
Kornea
fibrovaskular berbentuk
segitiga berjalan dari kantus
medial dengan puncak
mencapai 2/3 dari jarak
kornea dan pinggiran pupil,
sedikit hiperemis
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks
Cahaya (+), diameter 3 mm cahaya (+), diameter 3 mm
Lensa Jernih Jernih
Segmen Posterior
Refleks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Makula Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Slitlamp

5. Diagnosis banding
Pterygium Nasalis Primer Grade III OD
Pseudopterygium OD
Pinguekula
 4

6. Diagnosis Kerja
Pterygium Nasalis Primer Grade III OD

7. Tatalaksana
KIE
- Menjelaskan pada pasien mengenai natural history dari pterygium
- Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar matahari, asap,
debu, atau iritan berlebihan pada mata.
 5

Farmakologis
- Artificial tears
Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Natrium Chloride 4.4 mg/mL) 6x1
tetes per hari
Non Farmakologis
Rujuk ke dokter spesialis mata, pro eksisi pterygium OD

8. Prognosis
Okuli dextra
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia et malam
 6

LAMPIRAN

Gambar 1. Pemeriksaan Slitlamp Okuli Dekstra

Gambar 2. Okuli Dextra dan Sinistra (Tampak

gambaran segitiga dari cantus medialis hingga
kornea)
 7

Gambar 3. Okuli Dekstra Gambar 4. Okuli Sinistra