Case Report Session(CRS)

April 2019

Pterygium grade IV OD

OLEH :

Fitrah Nurfauziah (G1A217048)

PEMBIMBING:
dr. Kuswaya W, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA RSUD MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT SESSION (CRS)

Pterygium grade IV OD

OLEH :

Fitrah Nurfauziah (G1A217048)

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada, April 2019

Pembimbing

dr. Kuswaya W, Sp. M

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Case Report Session (CRS) yang berjudul “pterygium grade IV OD” untuk
memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Mata, Fakultas Kedokteran Universitas
Jambi di RSUD Abdul Manap.
Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih banyak
kepada dr. Kuswaya W, Sp.M selaku konsulen ilmu mata yang telah membimbing
dalam mengerjakan Case Report Session (CRS) ini sehingga dapat diselesaikan
tepat waktu.
Dengan laporan kasus ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi
penulis dan orang banyak yang membacanya terutama mengenai masalah
Glaukoma. Saya menyadari bahwa Case Report Session (CRS) ini masih jauh
dari sempurna. Oleh karena itu saya harapkan saran dan kritik yang membangun
untuk perbaikan yang akan datang.

Jambi, April 2019

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

Di Indonesia angka kejadian pterigium masih cukup tinggi. Pterigium masih

menjadi salah satu penyebab tersering dari keluhan mata merah dan aspek
kosmetik pada pasien.
Etiologi pterigium belum diketahui secara jelas. Diduga pterigium merupakan
suatu proses peradangan dan degenerasi konjungtiva yang disebabkan oleh iritasi
kronis akibat debu, pasir, cahaya matahari, lingkungan berangin, dan udara yang
panas. Selain itu faktor genetik juga dicurigai menjadi salah satu faktor
predisposisi.
Pterigium bila tidak terlalu mengganggu dapat dibiarkan tanpa pengobatan.
Namun bila terjadi peradangan yang sering, mengganggu penglihatan, dan dari
segi kosmetik buruk dapat dilakukan pembedahan untuk menghilangkannya.
Namun setelah dilakukan pembedahan, angka kekambuhan masih cukup tinggi
sehingga sangat ditekankan pada orang dengan risiko tinggi untuk melakukan
menghindari faktor-faktor predisposisi.
 BAB II
LAPORAN KASUS
Anamnesis
Identifikasi Nama : Tn.BY
Umur : 73 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jambi
Tanggal berobat : 8 April 2019
Keluhan utama Penglihatan berkurang pada mata kanan
Anamnesa Khusus Sejak ± 1 tahun SMRS pasien mengatakan timbul selaput
pada mata kanannya yang semakin lama semakin kedekat
bagian hitam dimata. Timbulnya selaput ini disertai dengan
rasa mengganjal pada mata kanannya. Keluhan tidak
disertai dengan rasa gatal, ataupun kemerahan pada mata.
Pasien mengaku sering terpapar debu dan sinar matahari
saat keluar rumah. ± 4 bulan smrs pasien mengeluhkan
penglihatannya menjadi buram pada mata kiri. Penglihatan
buram ini terjadi perlahan-lahan seiring dengan semakin
melebarnya lemak pada mata pasien. Pandangan ganda (-),
Riwayat trauma sebelumnya (-), riwayat terpapar bahan
kimia (-)
± 3 bulan smrs mulai timbul lemak di mata kiri pasien
seperti pada mata kanan namun menurut pasien belum
menganggu.
Riwayat penyakit a. Riwayat keluhan serupa (-)
dahulu b. Riwayat operasi katarak (+) pada mata kiri 10 tahun
yang lalu
c. Riwayat penyakit DM (-)
d. Riwayat hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu
 e. Riwayat ACS (+) 6 bulan yang lalu pengobatan
bisoprolol, candesartan
f. Alergi (-)
g. Riwayat penggunaan kaca mata ataupun lensa
kontak (-)
Riwayat penyakit a. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
keluarga b. Riwayat Hipertensi (-)
c. Riwayat DM (-)
Riwayat gizi IMT = BB/(TB)2= 54/158 = IMT 19,14 (Normal)
Keadaan sosial Cukup
ekonomi
Penyakit sistemik
 Tractus respiratorius Tidak ada keluhan
 Tractus digestivus Tidak ada keluhan
 Kardiovaskuler Riwayat ACS dan hipertensi sejak6 bulan
yll

 Endokrin Tidak ada keluhan

 Neurologi Tidak ada keluhan

 Kulit Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan
 THT
Tidak ada keluhan
 Gigi dan mulut
Tidak ada keluhan
 Lain-lain
 I.Pemeriksaan visus dan refraksi
OD OS
Visus 1/300 6/30

II. Muscle Balance

Kedudukan bola Ortophoria Ortophoria
mata

Pergerakan bola mata

Duksi : baik Duksi : baik

Versi : baik Versi : baik

Pemeriksaan Eksternal
Pemeriksaan Eksternal OD OS
Palpebra Superior Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema (-)
Palpebra Inferior Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema (-)
Silia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Konjungtiva tarsus Sup Papil(-), folikel (-), Papil(-),folikel(-),
& Inf
Konjungtiva Bulbi Terdapat jaringan Terdapat jaringan fibrovaskular
fibrovaskular seperti seperti segitiga dengan apeks
segitiga dengan apeks mengarah ke kornea disisi nasal
mengarah ke kornea melewati limbus lebih dari 2
disisi nasal melewati mm melewati kornea.
 limbus mencapai pupil
Kornea Infiltrat (-), sikatrik (-), Infiltrat (-), sikatrik (-), ulkus (-)
ulkus (-)
COA Normal Normal
Pupil Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
RCL/RCTL +/+ +/+
Iris Kripta iris normal, Kripta iris normal, warna coklat
warna coklat
Lensa Jernih Jernih
Slit Lamp (tidak dilakukan)
Tekanan Intra Okuler
Palpasi : N N

Funduskopi(Tidak dilakukan)

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan 158 Cm
Berat badan 54 Kg
Tekanan darah 150/90 mmHg
Nadi 80 kali/menit
Suhu 36,70C
Pernapasan 20 kali/menit

Diagnosis :pterygium grade IV OD + pterygium grade II OS

Diffrential Diagnosa :
- Pseudopterygium
- Occular squamous surface neoplasia
Pengobatan :
- Ekstiripasi pterygium OD
Prognosis :
Q Quoad vitam : dubia bonam
Quoad functionam : dubia bonam
Quoad sanationam : dubia bonam
 BAB IV
ANALISA KASUS

Resume Kasus
Sejak ± 1 tahun SMRS pasien mengatakan timbul selaput pada mata kanannya
yang semakin lama semakin kedekat bagian hitam dimata. Timbulnya selaput ini
disertai dengan rasa mengganjal pada mata kanannya. Keluhan tidak disertai
dengan rasa gatal, ataupun kemerahan pada mata. Pasien mengaku sering terpapar
debu dan sinar matahari saat keluar rumah. ± 4 bulan smrs pasien mengeluhkan
penglihatannya menjadi buram pada mata kiri. Penglihatan buram ini terjadi
perlahan-lahan seiring dengan semakin melebarnya lemak pada mata pasien.
Pandangan ganda (-), Riwayat trauma sebelumnya (-), riwayat terpapar bahan
kimia (-). ± 3 bulan smrs mulai timbul lemak di mata kiri pasien seperti pada
mata kanan namun menurut pasien belum menganggu. Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan penurunan visus yaitu VOD 1/300 dan VOS 6/30. Pada konjungtiva
bulbi OD Terdapat jaringan fibrovaskular seperti segitiga dengan apeks mengarah
ke kornea disisi nasal melewati limbus mencapai pupil. Pada konjungtiva bulbi
OS Terdapat jaringan fibrovaskular seperti segitiga dengan apeks mengarah ke
kornea disisi nasal melewati limbus lebih dari 2 mm melewati kornea.
Berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan fisik maka pasien didiagnosa
Pterygium OD grade IV dan Pterygium OS grade II. Atas diagnosa tersebut maka
dilakukan tatalaksana berupa ekstirpasi pterygium OD dengan menggunakan
teknik bare sclera.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologikus yang dilakukan.
Anamnesis
Sejak ± 1 tahun SMRS pasien Pertumbuhan jaringan pada konjungtiva
mengatakan timbul selaput pada mata bulbi bisa diakibatkan oleh suatu
kanannya yang semakin lama semakin penyakit akibat pinguekula,
kedekat bagian hitam dimata. pseudopterigium, dan pterigium,
Timbulnya selaput ini disertai dengan ataupun Ocular Surface Squamous
rasa mengganjal pada mata kanannya. Neoplasm
Keluhan tidak disertai dengan rasa Pterigium merupakan kelainan pada
gatal, ataupun kemerahan pada mata. konjungtiva bulbi berupa pertumbuhan
Pasien mengaku sering terpapar debu fibrovaskular konjungtiva yang bersifat
dan sinar matahari saat keluar rumah. degeneratif dan invasif. Pterigium
± 4 bulan smrs pasien mengeluhkan berbentuk segitiga dengan puncak di
penglihatannya menjadi buram pada bagian sentral atau di daerah kornea.
mata kiri. Penglihatan buram ini Keluhan subjektif penderita pterigium
terjadi perlahan-lahan seiring dengan bervariasi mulai dari tanpa keluhan
semakin melebarnya lemak pada mata sampai timbulnya gejala berupa adanya
pasien. Pandangan ganda (-), Riwayat bayangan hitam di depan mata, sesuatu
trauma sebelumnya (-), riwayat yang mengganjal, perih, gatal, dan
terpapar bahan kimia (-). ± 3 bulan sering keluar air mata, penurunan
smrs mulai timbul lemak di mata kiri visus. Gatal atau perih dapat terjadi bila
pasien seperti pada mata kanan namun terjadi iritasi pada pterigium.
menurut pasien belum menganggu Perasaan yang mengganjal bisa
diakibatkan adanya peradangan di
palpebra, adneksa, ataupun segmen
anterior. Pada pasien tidak ditemukan
adanya edema pada palpebra dan
adneksa, ataupun peradangan pada
konjungtiva. Tidak ditemukan adanya
sekret yang berlebih. Pada pasien
ditemukan adanya penebalan
konjungtiva bulbi hingga kornea
dimana hal ini dapat mengakibatkan
ada rasa ganjalan pada mata saat
berkedip.
Pemeriksaan Oftalmologikus
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan Pada pterygium tampak jaringan
penurunan visus yaitu VOD 1/300 dan fibrovaskular berbentuk segitiga yang
VOS 6/30. Pada konjungtiva bulbi OD terbentang dari konjungtiva
Terdapat jaringan fibrovaskular seperti interpalpebra sampai kornea, tepi
segitiga dengan apeks mengarah ke jaringan berbatas tegas sebagai suatu
kornea disisi nasal melewati limbus garis yang berwarna coklat
mencapai pupil. Pada konjungtiva kemerahan,dan umumya tumbuh di
bulbi OS Terdapat jaringan daerah nasal, yaitu pada 90% kasus.
fibrovaskular seperti segitiga dengan Akan tampak bagian cap, body, dan
apeks mengarah ke kornea disisi nasal apex. Kemudian akan di kelompokkan
melewati limbus lebih dari 2 mm berdasarkan grade.
melewati kornea. pseudopterigium terbentuk jaringan
parut fibrovaskular yang timbul pada
konjungtiva bulbi menuju kornea,
penyebabnya adalah akibat inflamasi
permukaan okular sebelumnya seperti
trauma, trauma kimia, trauma bedah
atau ulkus perifer kornea dan
konjungtivitis sikatrikal. Untuk
membedakaannya dengan pterygium
dilakukan uji sonde, dan didaptkan
hasil (+) pada pseudopterygium.
Pinguekula merupakan penonjolan pada
konjungtiva bulbi akibat degenerasi
hialin jaringan submukosa konjungtiva.
Pada OSSN saat dilakukan pemeriksaan
dengan slitlamp akan dijumpai
pembesaran diawali disekitar limbus
kornea dengan warna merah muda,
leukoplakia, gambaran khas crockshaw,
tampak seperti sisik ikan, dengan
pelebaran pembuluh darah disekitar
massa. Standar baku emas penegakan
diagnosisnya adalah dengan
pemeriksaan histopatologi dari
spesimen pasca biopsi eksisi.
 Tatalaksana pada pasien
Terapi pterygium dikelompokkan berdasarkan tipe progresif dan tipe
regresif. Pada pasien ditemukan pterygium tipe progresif dimana pertumbuhan
pterygium meningkat bertahap dan mencapai pusat kornea. Kadang-kadang
dapat mencakup seluruh area pupil. Indikasi operasi pada tipe progresif adalah
adanya gangguan visual, astigmatisma, alasan kosmetik, keterbatasan gerak bola
mata, dan diplopia. Pada pasien ditemukan adanya gangguan visual sehingga
dilakukan tindakan ekstirpasi pterygium dengan metode bare sclera, tidak ada
jahitan dan benang absorabable yang digunakan untuk melekatkan konjungtiva
ke supervisial sklera di depan insersi tendon rectus.
 BAB V
KESIMPULAN

Pterigium ialah pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat

degeneratif dan invasif. Pertumbuhan terdapat pada celah kelopak bagian nasal
ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Diagnosa dapat
ditegakkan berdasarkan anamnesa positif terhadap faktor risiko dan paparan serta
pemeriksaan fisik yang cukup untuk membuat suatu diagnosa pterigium.
Pengobatan definitif pada pasien dengan pterigium grade IV adalah dengan
melakukan tindakan operasi. Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik
untuk pterigium.