BAB I

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 14 tahun

Alamat :Surabaya

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal Pemeriksaan : Selasa, 07 Maret 2017

Waktu Pemeriksaan : 09.00 WIB

Tempat Pemeriksaan : Poli Mata RSU Haji Surabaya

1.2 Anamnesa

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh kedua mata kabur saat melihat jarak jauh

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata Rumah Sakit Umum Haji Surabaya pada
tanggal 07 Maret 2017 dengan keluhan penglihatan yang kabur saat melihat
jarak jauh sejak satu tahun yang lalu. Kabur yang dialami semakin progresif.
Pasien mengaku saat melihat dengan hanya menggunakan mata kiri,
penglihatnnya menjadi buram. Tetapi, saat menggunakan kedua matanya
penglihatannya terang. Pasien tidak ada keluhan seperti mata merah, kemeng
pada mata, penglihatan dobel, melihat benang atau jaring laba-laba, pandangan
berkabut, berair, sakit kepala dan ngeres. Pasien mengaku tidak pernah
memelihara hewan peliharaan seperti kucing ataupun burung, tetapi tetangga
pasien memelihara burung. Pasien juga tidak suka mengkonsumsi makanan
yang tidak matang.

1
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah menggunakan kaca mata. Satu bulan yang
lalu pasien datang ke optik untuk membuat kaca mata, tetapi hasil koreksinya
tidak membaik pada mata sebelah kiri, sedangkan mata kanan dapat terkoreksi
dengan baik. Lalu refraksionis meminta untuk melakukan konsultasi kepada
dokter spesialis mata. Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya.
Selain itu, ibu pasien mengaku tidak mengalami gangguan kesehatan berarti
saat mengandung pasien dan pertumbuhan pasien baik. Riwayat diabetes
disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengungkapkan tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan

yang sama dengan dirinya.

e. Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang pelajar SMP dan pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk.

1.3 Pemeriksaan Mata

1.3.1 Tajam Penglihatan

VOD : 0.7 cc S -0.25 / C -0.50 x 40  1.0

VOS : 0.1 cc S -1.00 / C -0.50 x 180 0.2 PH tetap

PD = 65 cm

1.3.2 Pemeriksaan Tekanan Intraokuler

TODS : N ( palpasi )

1.3.3 Pergerakan Bola Mata

ODS baik
segala arah

2
1.3.4 Pemeriksaan Segmen Anterior

Sebelum Pemeriksaan Midriatikum

OD OS

Setelah Pemeriksaan Midriatikum

OD OS

OD Keterangan OS
Edema (-), hiperemi (-) Palpebra Edema (-), hiperemi (-)
Hiperemi (-), pterigium (-) Konjungtiva Hiperemi (-), pterigium (-)
Jernih, edema (-) Kornea Jernih, edema (-)
Jernih, dalam Bilik mata depan Jernih, dalam
Reguler Iris Reguler
Bulat, 3mm, reflek cahaya Pupil Bulat, 3mm, reflek cahaya
langsung (+) langsung (+)
Jernih, iris shadow (-) Lensa Jernih, iris shadow (-)

1.3.5 Pemeriksaan Segmen Posterior

OD OS

3
 OD Keterangan OS
(+) Fundus refleks (+)
Batas tegas, warna normal, Papil nervus II Batas tegas, warna normal,
C/D ratio 0,3 mm C/D ratio 0,3 mm
Perdarahan (-), eksudat (-) Retina Chorioretinitis sanata pada
retina bagian temporal,
Perdarahan (-), eksudat (-)
A : V (2 : 3) Vaskuler A : V (2 : 3)
Fovea reflek (+) Makula Fovea reflek (+)
Jernih Vitreous Jernih

1.3.6 Pemeriksaan Lainnya

AR : VOD : S -0.25 / C -0.50 x 38

VOS : S -1.00 / C -0.50 x 9

Laboratorium : Ig M Toxoplasma = negatif ( 0,07 IU/mL)

Ig G Toxoplasma = positif ( 62 IU/mL)

1.4 Daftar Masalah

a. Pasien datang ke poli mata RSU Haji karena kabur melihat jarak jauh

b. Hasil koreksi dengan kacamata untuk mata kiri tidak maksimal

c. Saat melihat hanya dengan menggunakan mata kiri penglihatan menjadi buram,
tetapi saat menggunakan dua mata tidak

d. VOD : 0.7 cc S -0.25 / C -0.50 x 40  1.0

VOS : 0.1 cc S -1.00 / C -0.50 x 180 0.2 PH tetap

PD = 65 cm

e. pemeriksaan ophtalmoskop didapatkan chorioretinitis sanata pada retina bagian

temporal

4
f. hasil laboratorium Ig G toxoplasma positif ( 62 IU/mL)

1.5 Different diagnosa

 Kelainan Refraksi
 Katarak
 Glaukoma Kronis
 Retinopati Diabetika

1.5 Diagnosis

a. ODS Miopia Astigmatisma Kompositus

b. OS retinokoroiditis toksoplasma

1.6 Rencana

1.6.1 Diagnostik

1.6.2 Terapi

Kacamata

1.6.3 Monitoring

a. Pasien kontrol 1 tahun

b. Keluhan pasien

c. Pemeriksaan visus

d. Pemeriksaan segmen anterior

e.Pemeriksaan segmen posterior

1.6.4 Edukasi

 Menjelaskan bahwa pasien menderita miopia astigmatisma kompositus

dan chorioretinitis toxoplasmosis pada mata kirinya

5
 Menjelaskan kepada pasien bahwa tajam penglihatan mata kiri tidak dapat
maksimal akibat dari bekas infeksi toxoplasma di retina
 Menjelaskan terapi penyakit dengan penggunaan kacamata atau lensa
kontak. Untuk mata kirinya tidak dilakukan pengobatan karena infeksinya
tidak aktif lagi hanya meninggalkan bekas saja
 Menjelaskan kepada pasien tentang cara pencegahan infeksi toksoplasma
 Daging harus dimsak sampai suhu 60oC (140oF) dalam waktu minimal
15 menit atau dibekukan pada suhu dibawah -20oC minimal 24 jam untuk
menghancurkan kista.
 Menghindari kontak dengan feses kucing.
 Tangan harus selalu dicuci setelah memegang daging yang belum
dimaska dan setelah kontak dengan kucing atau tanah yang mngkin
terkontaminasi feses kucing.
 Menghindari konsumsi telur mentah dan susu non pasteurisasi.
Utamanya susu kambing.
 Buah-buahan dan sayur-sayuran harus dicuci dengan benar sebelum
dimakan.
 Transfusi darah dan transplantasi organ dari donor seropositif harus
dihindari jika penemrinya seronegatif
 Menjelaskan pentingnya untuk terus memakai kacamata kecuali pada
saat tertentu (tidur, mandi, dll).
 Menjelaskan kepada pasien mengenai visual hygiene
 Melakukan aktivitas membaca/menulis dengan penerangan yang baik
 Memposisikan tubuh dengan benar ketika melakukan aktivitas
membaca / menulis
 Jauh mata dengan obyek 35-40 cm
 Mengalihkan pandangan mata pada obyek sejauh 20 kaki setiap 20
menit sekali
 Mengistirahatkan mata kurang lebih selama 10-15 menit setelah 45
menit membaca / berhadapan dengan komputer