LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 60 TAHUN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH ET

CAUSA HNP L3-L4, L4-L5, L5-S1 DAN NYERI LEHER ET
CAUSA HNP C5-C6

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro

Disusun oleh:

Raras Putri Pertiwi 22010118220063

Pembimbing
dr. Sri Hastuti Barata

Penguji
dr. Erna Setiawati, M.Si.Med., Sp.KFR.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Raras Putri Pertiwi 22010118220063

Judul : Seorang Perempuan 60 tahun dengan nyeri punggung bawah
et causa HNP L3-L4, L4-L5, L5-S1 dan nyeri leher et causa HNP C5-C6
Pembimbing : dr. Sri Hastuti Barata
Penguji : dr. Erna Setiawati, M.Si.Med., Sp.KFR.
`

Semarang, 25 April 2019

Penguji, Pembimbing,

dr. Erna Setiawati, M.Si.Med., Sp.KFR. dr. Sri Hastuti Barata

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S-1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ungaran
No CM : C695251

II. DATA SUBYEKTIF/ ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 April 2019 pukul 09.00
WIB di Poli Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Keluhan Utama : nyeri punggung bawah kanan kiri dan nyeri leher

Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 4 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bawah kanan
dan kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke kedua kaki sampai pergelangan
kaki. Keluhan dapat muncul saat pasien berjalan lebih dari 100 meter. Nyeri memberat
saat mengangkat beban berat, berbaring, batuk, bersin, mengejan, dan perubahan posisi
dari tidur ke duduk. Pasien juga merasakan nyeri saat beribadah saat rukuk dan sujud.
Nyeri berkurang dengan istirahat dan meminum obat anti nyeri. Awalnya keluhan nyeri
disertai rasa kesemutan di telapak kaki namun sekarang sudah menghilang. Pasien masih
dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri. BAB dan BAK tidak ada kelainan.
Karena keluhan yang dirasakan, pasien berobat ke RSUD Ken Saras dan didiagnosis
saraf terjepit. Setelah berobat 2 tahun dan sempat dilakukan terapi pemanasan, tetap saja
tidak membaik. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK masuk ke Poli Neuro dan
 dikonsulkan ke bagian Rehab Medik dan menjalankan terapi pemanasan dan hidroterapi
sampai sekarang.
± 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri pada leher bagian belakang. Nyeri
dirasakan seperti kemeng dan bertambah berat saat memutar kepala dan menengok.
Nyeri dirasakan hilang timbul menjalar ke bahu kiri sampai tangan sebelah kiri. Nyeri
berkurang dengan istirahat dan meminum obat anti nyeri. Setelah diperiksa di RSDK
didiagnosis saraf terjepit pada daerah leher. Kemudian pasien memeriksakan diri ke Poli
Rehabilitasi Medik RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat operasi Kanker Tiroid (2018)

• Riwayat operasi Katup Jantung (2018)

• Riwayat tekanan darah tinggi (terkontrol minum obat anti-hipertensi rutin)

• Riwayat kencing manis disangkal

• Riwayat alergi disangkal

• Riwayat stroke 3 kali (2013, 2014, 2015)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien PNS. Namun sejak stroke pasien sering tidak masuk kerja. Pasien ditinggal
dengan 2 anak dan suaminya. Keadaan lingkungan rumah pasien yaitu rumah satu lantai,
dengan kamar mandi wc duduk. Lingkungan rumah merupakan daerah dataran tinggi, dan
akses jalannya menanjak. Biaya pengobatan menggunakan JKN NON PBI. Kesan: Sosial
ekonomi cukup.
III. DATA OBYEKTIF/ PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 April 2019 pukul 09.15 WIB di Poli
Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik, kooperatif

Kesadaran : Composmentis, GCS=15

Tanda vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 18x/menit

Suhu : afebris
VAS : istirahat: 3, aktivitas: 6

Status Gizi
BB : 59 kg
TB : 161 cm
BMI : 22,8 (normoweight)

Status Generalis
Postur :
Anterior : Leher simetris, Shoulder simetris, deformitas genu (-)
Lateral : Hiperlordosis (-), Genu rekurvatum (-)
Posterior : Shoulder simetris, pelvis simetris, hump (-), skoliosis (-)
Gait : Normal

Kepala : Mesosefal, wajah simetris

Mata : Pupil bulat isokor Ø 3mm, refleks pupil
(+/+), konjungtiva palpebra anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-), ptosis (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), gangguan pendengaran (-/-)
Hidung : Bentuk normal, deviasi (-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-)
Leher : Tegak, jejas (-), deformitas (-),
kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-),
pergerakan (+) bebas
Thoraks : Jejas (-), retraksi otot pernafasan (-),
sela iga menyempit (-)
Paru
Inspeksi : Hemithoraks kanan dan kiri simetris
saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm
medial linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, jejas (-), tanda radang (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, liverspan 9 cm
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba
Genitalia : Perempuan, dalam batas normal
 Ekstremitas

Tanda Atas Bawah

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”

dextra sinistra
 Lingkar paha : 55 cm 55 cm
 Lingkar betis : 38 cm 38 cm
 Panjang tungkai
True leg length 82 cm 82 cm
Apparent leg length 84 cm 84 cm

Status Lokalis:

• Regio Lumbal
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, jejas (-), deformitas (-), tanda
inflamasi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan paravertebra (+), spasme otot paravertebra (+), perabaan
hangat (-)
Movement : ROM : S= 30° - 0° - 85°

F= 30° - 0° - 30°
 • Regio Servical
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, jejas (-), deformitas (-), tanda
inflamasi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan paravertebra (+), spasme otot paravertebra (+), perabaan
hangat (-)
Movement
: ROM : S= 40° - 0° - 40°
R= 50° - 0° - 50°
F= 35° - 0° - 35°

 Status Neuromuskular Leher

Pemeriksaan Colli

Gerak +
Kekuatan 55555

• Status Neuromuskular

Pemeriksaan Ext. Superior

Dextra Sinistra

Gerak + +
Kekuatan 55555 55555
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis +2 +2
R. Patologis - -
Klonus - -
• Status Motorik dan Sensorik

Segmen Sensibilitas

Dextra Sinistra

C5 normal normal
C6 normal normal
C7 normal normal
C8 normal normal
T1 normal normal

Kekuatan

Segmen Otot
Dextra Sinistra

C5 Flexor elbow 5 5
C6 Wrist Extensor 5 5
C7 Elbow extensor 5 5
C8 Finger flexor 5 5
T1 Abductor digiti minimi 5 5
• Status Neuromuskular

Pemeriksaan Ext. Inferior

Dextra Sinistra

Gerak + +
Kekuatan 55555 55555
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis +2 +2
R. Patologis - -
Klonus - -

• Status Motorik dan Sensorik

Segmen Sensibilitas

Dextra Sinistra

L2 normal normal
L3 normal normal
L4 normal normal
L5 normal normal
S1 normal normal
 Kekuatan

Segmen Otot
Dextra Sinistra

L2 Hip Flexor 5 5
L3 Knee Extensor 5 5
L4 Ankle Dorso Flexor 5 5
L5 Long Toe Extensor 5 5
S1 Ankle Plantar Flexor 5 5

• Pemeriksaan Proprioseptif
₋ Dextra : tidak ada kelainan
₋ Sinistra : tidak ada kelainan
• Pemeriksaan Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada kelainan
• Pemeriksaan Provokasi
SLR : >70 / <70
Braggard : +/+
Siccard : +/+
Patrick : -/-
Kontra patrick : -/-
Valsava : +
Spurling _: +
Lhermitte : +
Nafziger : -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan MRI Whole Spine Tanpa Contras (24 Januari 2019)
Kesan :

Multifocal lesi hipointens di T2w pada retromedullar setinggi corpus vertebrae C1

dan Th 4-8 -> cenderung cerebrospinal fluid flow pulsatile artifact
Fatty degenerative endplate inferior corpus vertebrae L5 dan endplate superior
corpus vertebrae S1 (Modic Tipe 2)
Spondylosis thoracolumbalis
Degenerative discus intervertebralis L4-5 dan L5-S1
Protrusio discus intervertebralis L5-S1 ke posterocentral disertai pendesakan thecal
sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri
Bulging diskus intervertebralis C5-6 ke posterocentral disertai pendesakan thecal sac
Bulging diskus intervertebralis L3-4 ke posterocentral
Bulging diskus intervertebralis L4-5 ke posterocentral dan posterolateral kanan
disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri

V. DIAGNOSIS KLINIS
Nyeri Punggung Bawah et causa HNP L3-L4, L4-L5, L5-S1
Nyeri Leher et causa HNP C5-C6

VI. DIAGNOSIS FUNGSIONAL

• Body Structure :
- Diskus paravertebra lumbal
- Otot paravertebra lumbal
- Tulang paravertebra lumbal
- Diskus paravertebra servical
- Otot paravertebra servical
- Tulang paravertebra servical
• Body Function :
- Spasme otot paravertebra lumbal

- Nyeri punggung bawah

- Spasme otot paravertebra servical

- Nyeri leher

• Activity :
- Nyeri saat mengangkat beban berat dan berdiri lama

- Nyeri saat perubahan posisi dari posisi tidur ke duduk

- Nyeri saat berjalan lebih dari 100 meter

• Participation

- Nyeri saat beribadah saat rukuk dan sujud

- Partisipasi tidak terganggu, pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari hari
dan mengikuti perkumpulan rutin tiap minggu di desanya

 Personal : wanita, 60 tahun hipertensi terkontrol, riwayat stroke

3 kali, riwayat operasi kanker tiroid, riwayat operasi katup jantung,
tidak ada gangguan psikis

 Environtment : lingkungan rumah pasien berada di dataran tinggi dan akses

jalannya
Menanjak
VII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK
o Nyeri pada punggung bawah kanan dan kiri menjalar ke kedua kaki sampai
pergelangan kaki
o Nyeri leher menjalar ke bahu kiri sampai tangan kiri
o Nyeri saat mengangkat beban berat dan berdiri lama
o Nyeri saat perubahan posisi dari posisi tidur ke duduk
o Nyeri saat berjalan lebih dari 100 meter
o Nyeri saat beribadah saat rukuk dan sujud

VIII. GOAL REHABILITASI MEDIK

• Goal jangka pendek : mengurangi rasa nyeri dan spasme di punggung bawah dan
ekstremitas inferior kanan pasien.
- Mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
 Goal jangka panjang : meningkatkan core strengthing

IX. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi :

- TENS region lumbal

2 kali seminggu

- PoolTherapy (Hidroterapi (2 kali seminggu, 8 x evaluasi))

X. PROGNOSIS

Prognosis ad vitam : ad bonam

Prognosis ad sanam : dubia ad bonam
Prognosis ad functionam : dubia ad bonam
XI. EDUKASI

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa untuk mengurangi keluhan
nyeri pasien akan dilakukan program fisioterapi berupa TENS dan serta
Pooltherapy.

• Menjelaskan mengenai proper body mechanic kepada pasien untuk menghindari

aktivitas membungkuk dan mengangkat beban berat, seperti menyapu, mengepel,
dan menggendong anak. Pasien diedukasi untuk tidak megambil barang jatuh
dengan membungkuk tetapi jongkok terlebih dahulu.

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa untuk tercapainya tujuan
program tersebut diperlukan kerjasama pasien untuk rutin menjalankan program
sesuai jadwal.

• Memberikan motivasi kepada pasien agar semangat mengikuti program fisioterapi

yang dijadwalkan dan memberikan edukasi kepada keluarga untuk memberikan
dukungan kepada pasien dalam menjalani program fisioterapi.