SEORANG LAKI-LAKI 63 TAHUN DENGAN

NYERI PUNGGUNG BAWAH ET CAUSA

SUSPEK HNP LUMBAL
Yunita Syepriana 22010117220121
Anggita Chandra Oktaviani 22010117220128
Wikan Tamara Tyasning 22010117220131
Ainun Nida Dusturia 22010118220055

Pembimbing
dr. Ervi
Penguji
dr. Erna Setiawati, M.Si.Med., Sp.KFR
Identitas Penderita
• Nama : Tn.W
• Umur : 63 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Pendidikan: Sarjana
• Pekerjaan : Pensiunan Polisi
• Alamat : Salatiga
• No CM : C743214
• Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah terutama sisi kiri
• Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak sekitar 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada punggung
bawah terutama sisi kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar hingga
ke kedua kakinya. Keluhan tersebut muncul saat pasien berdiri lama dalam
posisi tegak lama. Karena keluhan yang dirasakan, pasien memeriksakan diri
ke dokter saraf di RS.Bhayangkara, dilakukan pemeriksaan rontgen tulang
belakang dan dicurigai adanya saraf terjepit, lalu diberikan obat antinyeri
sehingga nyeri berkurang dengan meminum obat anti nyeri dan muncul lagi
jika pasien tidak minum obat. Pasien mengaku bahwa dahulu pasien sering
angkat beban berat saat latihan dan sering berdiri lama dalam posisi tegak
sehubungan dengan profesi pasien dahulu yaitu sebagai polisi.
± 2 bulan yang lalu, nyeri pada punggung bawah semakin memberat
dan sering timbul kesemutan terutama di bagian punggung bawah dan
menjalar ke kaki kiri. Pasien kemudian dirujuk ke RSDK. Di RSDK pasien
menjalani pemeriksaan MRI, dan dikatakan mengalami saraf terjepit
dan belum ada rencana operasi, pasien disarankan untuk rutin
mengikuti program rehabilitasi medik. Pasien sudah menjalani
fisioterapi selama 2 bulan di RSDK namun pasien mengaku tidak rutin
menggunakan korset saat beraktivitas.
Saat ini pasien mengeluh nyeri punggung bawah terutama sisi kiri dan
nyeri dirasakan menjalar kedua kaki. Nyeri bertambah berat saat berdiri
lama dalam posisi tegak lama dan berkurang dengan istirahat. Pasien
masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, pasien
masih menyetir mobil sendiri dan masih bisa ikut kegiatan sosial di
sekitar rumah pasien. Pasien rutin olahraga badminton, push up, sit up
di rumah. Hobi pasien bermain badminton dan masih rutin dilakukan
hingga saat ini. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Saat ini pasien
menjalani fisioterapi secara rutin di RSDK 2x dalam 1 minggu.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat jatuh (15 tahun lalu saat badminton)
• Riwayat angkat berat saat latihan (sehubungan dengan profesi pasien
sebagai polisi)
• Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
• Riwayat penyakit jantung disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa disangkal
• Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
• Riwayat penyakit jantung tidak ada
• Riwayat kencing manis tidak ada
Riwayat Sosial Ekonomi
• Kegiatan pasien sekarang sehari-hari di rumah saja (pensiunan polisi), rutin
olahraga di rumah termasuk rutin bermain badminton sehubungan dengan
hobi pasien.
• Pasien masih menyetir mobil sendiri dan masih bisa ikut kegiatan sosial di
sekitar rumah pasien
• Pasien memiliki 2 anak yang sudah mandiri
• Pasien tinggal satu rumah dengan istri
• Keadaan lingkungan rumah pasien yaitu rumah satu lantai sudah
berkeramik, dengan kamar mandi wc duduk. Lingkungan rumah merupakan
daerah dataran
• Biaya pengobatan menggunakan JKN NON PBI
• Kesan: Sosial ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum : Baik, kooperatif
Kesadaran : Composmentis, GCS: E4M6V5=15
Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36,8 °C
VAS : istirahat: 0, aktivitas: 6-7
Status Gizi :
• BB : 65 kg
• TB : 170 cm
• BMI : 22,5 (normoweight)

Status Generalis
Postur :
• Anterior : Shoulder simetris, deformitas genu (-)
• Lateral : Hiperkifosis(-), lordosis(-), genu rekurvatum (-)
• Posterior : Shoulder simetris, hump (-), skoliosis (-)
• Gait : Normal gait
 PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala : mesosefal
Pupil bulat isokor  3mm/3mm,
refleks cahaya (+/+), konjnungtiva Discharge (-/-)

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

bibir kering (-), sianosis (-)

Discharge (-/-)

Leher : pembesaran
nnll (-), kaku kuduk (-)
• Thoraks : Jejas (-), retraksi otot pernafasan (-), sela iga menyempit (-)

Paru
• Inspeksi : Hemithoraks kanan dan kiri simetris saat statis dan
dinamis, retraksi (-)
• Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra
• Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV 1 cm medial linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat
• Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), murmur (-)

Abdomen
• Inspeksi : Datar, simetris, jejas (-), tanda radang (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani, liverspan 9 cm
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba

Genitalia : Laki-laki, dalam batas normal

Ekstremitas

Tanda Atas Bawah

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”

 dextra sinistra
• Lingkar paha : 50 cm 50 cm
• Lingkar betis : 36 cm 36 cm

Panjang tungkai
• True leg length 88 cm 88 cm
• Apparent leg length 90 cm 90 cm
Status Lokalis:
Regio Lumbal
• Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, jejas (-), deformitas (-)
• Palpasi : Suhu sama dengan sekitar, nyeri tekan paralumbal (+), spasme otot
(+), perabaan hangat (-)
• Movement : Lateral bending ke kanan dan kiri terasa nyeri

ROM Trunkus
• Ekstensi/fleksi : 20º- 0º- 70º
• Lateral fleksi D-S : 30º- 0º- 30º
Status Neuromuskular

Pemeriksaan
Superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 55555/55555 55555/55555
Tonus Normal/ Normal Normal /Normal
Trofi Eutrofi/ Eutrofi Eutrofi/ Eutrofi
R. Fisiologis +2/+2 +2/+2
R. Patologis -/- -/-
Klonus -/-
Status Motorik dan Sensorik

Segmen Sensibilitas

Dextra Sinistra

C5 Normal Normal

C6 Normal Normal

C7 Normal Normal

C8 Normal Normal

T1 Normal Normal
 Kekuatan
Segmen Otot
Dextra Sinistra

C5 Flexor elbow 5 5
C6 Wrist Extensor 5 5
C7 Elbow extensor 5 5
C8 Finger flexor 5 5
T1 Abductor digiti minimi 5 5
Segmen Sensibilitas

Dextra Sinistra

L2 Normal Normal
L3 Normal Normal
L4 Normal Menurun
L5 Normal Menurun
S1 Normal Menurun
 Kekuatan
Segmen Otot
Dextra Sinistra

L2 Hip Flexor 5 5

L3 Knee Extensor 5 5

L4 Ankle Dorso Flexor 5 5

L5 Long Toe Extensor 5 5

S1 Ankle Plantar Flexor 5 5

 Kekuatan
Segmen Otot
Dextra Sinistra

L2 Hip Flexor 5 5

L3 Knee Extensor 5 5

L4 Ankle Dorso Flexor 5 5

L5 Long Toe Extensor 5 5

S1 Ankle Plantar Flexor 5 5

Pemeriksaan Proprioseptif
•₋ Dextra : tidak ada kelainan
• ₋ Sinistra: tidak ada kelainan
Pemeriksaan Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada kelainan

Pemeriksaan Provokasi
• SLR : >70 / <70
• Braggard : -/+
• Siccard : -/+
• Patrick : -/-
• Kontra patrick : -/-
Low Back Pain et causa HNP lumbal
Body Structure Body Function Activity Participation

• Otot • Nyeri • Nyeri saat •- • Penyakit

paravertebra punggung berdiri lama komorbid:
• Diskus bawah tidak ada
paravertebral • Spasme otot Personal Factor
Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kedua kaki
• Goal jangka pendek :
• mengurangi nyeri punggung bawah (menjadi VAS 2)
• mengurangi spasme otot paralumbal
• Goal Jangka Panjang :
• Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-harinya tanpa merasakan
nyeri.
• Mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup pasien.
 Fisioterapi :
• Microwave diathermy regio lumbal 2 kali seminggu
• TENS di sepanjang n. ischiadicus dextra dan sinistra 2
kali seminggu
 PROGNOSIS

Ad Vitam Ad bonam

Ad Sanam Dubia ad bonam

Ad Functionam Dubia ad bonam

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa untuk mengurangi keluhan
nyeri pasien akan dilakukan program fisioterapi berupa Microwave diathermy dan TENS
2 kali per minggu

• Menjelaskan kepada pasien mengenai proper body mechanic

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa untuk tercapainya tujuan
program tersebut diperlukan kerjasama pasien untuk rutin menjalankan program sesuai
jadwal.

• Memberikan motivasi kepada pasien agar semangat mengikuti program fisioterapi yang
dijadwalkan dan memberikan edukasi kepada keluarga untuk memberikan dukungan
kepada pasien dalam menjalani program fisioterapi.
TERIMA KASIH