LAPORAN JAGA

RABU MALAM, 18 AGUSTUS 2021

Supervisor:
dr. Arinta Puspitawati Sp.S
 • Jaga IGD
TIM JAGA 18 • Jaga ICU
: dr. Dimas
: dr. Sarah
AGUSTUS 2021 • Jaga US : dr. Radian
• Jaga Konsul : dr. Wiwid dan dr. Dianita
• Jaga Tandem US : dr. Perwita
• Jaga Bangsal : dr. Ali dan dr. Gheghe,
• Tandem Bangsal : dr. Dhilla dan dr. Palma
 Nama : Tn. A
No RM : C355199
Usia : 53 tahun

IDENTITAS PASIEN Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Semarang
Pekerjaan : Juru parkir
Masuk RS : 18/08/2021
 • Keluhan utama: nyeri pinggang menjalar pada kaki
di sisi kanan
• Onset: sejak 3 tahun SMRS
ANAMNESIS • Lokasi : pinggang kanan 
• Kualitas: nyeri menjalar dari pinggang hingga paha
dan pergelangan kaki
• Kuantitas: ADL sebagian dibantu
KRONOLOGIS
• 5 tahun SMRS pasien jatuh dari tangga setinggi kurang lebih 4 m, pasien jatuh dalam
posisi terduduk. sejak setelah itu pasien sering merasa nyeri di pinggang. Awal nyeri
dirasakan pada pinggang bawah lalu menjalar ke kaki kanan. nyeri muncul dan memberat
saat berdiri, duduk dan berjalan. sehari setelah jatuh pasien di urut, keluhan membaik
sesaat namun kembali dirasakan keesokan harinya. 2 minggu setelah terjatuh pasien
berobat ke puskesmas, lalu diberi obat minum pereda nyeri. nyeri membaik dengan
minum obat. nyeri dirasakan timbul saat pasien beraktifitas berat seperti mengangkat
benda berat, saat berdiri dan duduk terlalu lama. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
• Sejak 3 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri pinggang di area punggung bawah makin
sering dirasakan. Nyeri menjalar ke paha kanan bagian belakang, betis hingga
pergelangan kaki kanan. Nyeri memberat saat berjalan jauh, berdiri lama dengan posisi
tegak, dan saat bangun tidur. pasien lebih nyaman dengan posisi membungkuk. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Pasien berobat jalan ke poli di RS swasta dan menjalani fisioterapi
selama 2 tahun, namun keluhan tidak berkurang.
• Sejak 5 bulan SMRS, nyeri dirasakan semakin berat hingga mengganggu aktivitas. Nyeri di
pinggang hingga tungkai kanan. pasien juga mengeluhkan nyeri lutut kanan, nyeri timbul
terutama saat berjalan. lutut bengkak (-), kemerahan (-), Kesemutan (-) , kelemahan
anggota gerak (-) BAK (+) BAB dbn. Pasien lalu dirujuk ke RSDK untuk tata laksana
selanjutnya. pasien mengeluh nyeri ulu hati.
• Gejala penyerta : nyeri ulu hati
• Faktor memperingan : minum obat anti nyeri dan berbaring
• Faktor memperberat : berdiri, berjalan dan duduk lama
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat jatuh terduduk (+) 5 tahun SMRS

• Rwayat batuk lama disangkal
• Riwayat penyakit darah tinggi (+) 5 bulan lalu SMRS, namun tidak terkontrol. Biasa
minum amlodipin 10 mg 1x pada malam hari, jika hanya ada keluhan saja
• Riwayat demam hilang timbul disangkal
• Riwayat angkat berat (+), Terkait pekerjaan sebagai tukang parkir (menggeser motor)
• Riwayat papiloma laring 2020
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat keluhan serupa (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

• Pasien bekerja sebagaitukang parkir, istri sebagaiibu rumah tangga,
memiliki 3 anak yang belum mandiri, pembiayaan dengan BPJS
• Kesan sosial ekonomi : kurang
 • Ku tampak kesakitan sedang

STATUS • Kesadaran: E4M6V5

• TD : 149/94 mmHg

GENERALI •HR : 74
•RR : 28
S •T : 36,7
•SpO2 : 97% room airVas 2-3
STATUS NEUROLOGIS

• Mata: PBI, RC +/+, diamter 2.5 • RF ++/++ ++/++

mm/2.5 mm • RP -/- -/-
• Leher: kaku kuduk (-)
• Tonus N/N N/N
• Nn cranialis: dbn
• Trofi eu/eu eu/eu
• motorik sup inf
• Klonus -/-
• gerak +/+ +/+
• sensibilitas dbn
• kekuatan 555/555 555/555
• vegetatif: BAB (+) dan BAK (+)
• laseque lebih dari 70/lebih dari 70
• bragard -/-
• sikard -/-
• patrick -/-
• kontraparick -/-

• St lokalis: kedua genu-- bengkak (-), edema (-), nyeri di sendi lutut saat digerakkan (-)
EKG

EKG 18/08/2021 : Normal Sinus

Rhythm
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL HR
Hb 15 12.00 – 15.00 PEMERIKSAAN HASIL HR
HCt 44.2 35 – 47 GDS 99 80 – 160

Eritrosit 5.10 10^6 4.4 -5.9 Natrium 139 136 – 145

Kalium 3.5 3.5 – 5.1
Leukosit 7.0 3.6 – 11
Chlorida 104 98 – 107
Trombosit 338 150 – 400
Calcium 2.69 2.12 – 2.52
Basofil 0 0-2 Magnesium 0,98 0.74 – 0.99
Eosinofil 4 1-3 Ureum 27

Batang 4 2-5 creatinin 1.26

Segmen 59 50-70
Osm= 295
Limfosit 25 25-40 FD = 0
Monosit 8 2-10
EWS = 2
Rontgen Thorax PA

Pulmo Tak
Cardiomegali
Kesan: Tampak
(LV)
Kelainan
• Hasil pemeriksaan lumbosakral
tgl 24/4/2021:
kesan:
spondilolistesis L4-5 grade 2
kompresi korpus L1, L2 dan dan
L4
fusi korpus L5-S1
penyempitan diskus
intervertebralis L4-5
sacroilitis kanan kiri
• MRI 13/8/2021

·Spondylolisthesis anterior corpus vertebra L.4 (grade II) disertai

irregularitas endplate inferior corpus vertebra L.4 dan endplate
superior corpus vertebra L.5, kompresi corpus vertebra L.4 (grade II)
dan L.5 (grade I), dan penyempitan diskus intervertebralis L.4-5

·Spondylosis thorakolumbalis

·Schmorl’s node pada endplate superior corpus vertebra Th.9, L.1

dan L.2

·Degeneratif diskus intervertebralis L.4-5 (Pfirrmann 5) dan Th.12-

L.1, L.1-2, L.3-4 (Pfirrmann 4)

·Bulging posterocentral pada diskus intervertebralis L.2-3, L.3-4, dan

L.4-5, disertai pendesakan thecal sac setinggi level tersebut
• Protrusio posterocentral dan posterolateral kanan kiri
pada diskus intervertebralis L.4-5, disertai pendesakan
thecal sac dan penyempitan foramina neuralis kanan
kiri setinggi level tersebut
• Facet joint effusion setinggi level L.1-2 dan L.2-3 kanan
kiri
• Hipertrophy ligamentum flavum setinggi level L.3-4
kanan kiri 
 1. DK: LBP
iscialgia dextra
Radikular pain (+)

DT: radix nn spinalis segmen lumbal

ASSESME DE entrapment radix ec dd/ HNP lumbal, fraktur
NT kompresi
2. Spondylolisthesis 
3. Hipertensi stage 2
4. Susp OA genu 
5. Hipercalsemia (2.69)
6. Sindrom Dispepsia
 Entrapment
Ip Dx :
• Pemeriksaan fisik (laseque, Patrick, kontrapatric, braggard,
sicard)
Radix ec dd/ • MRI Lumbosacral

HNP lumbal, Ip Tx :
• Gabapentin 100 mg / 8 jam po

Fraktur • Inj ketorolak 30 mg / 8 jam IV

• vitamin B1B6B12 1 tab/8 jam po

Kompresi • Konsultasi TS Ortopedi

Ip Mx : Skala nyeri
Ip Ex : mengedukasi posisi anatomis postur tubuh yang baik dan
benar dan aktivitas sehari-hari.
 Ip Dx : MRI Lumbosacral
Ip Tx : Konsultasi TS Ortopedi
Spondylolisthesis  Ip Mx : skala nyeri
Ip Ex : mengedukasi posisi
anatomis postur tubuh yang baik dan
benar.
 Ip Dx: Rontgen Genu
Ip Tx:

Susp • Inj ketorolak 30 mg / 8 jam IV

• Konsul Rehab Medik

OA • Inj. Intraatrtikuler
• Ip Mx:

Genu  • Skala nyeri

• ADL
Ip Ex: Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang
aktivitas berat yang harus di hindari oleh pasien dan olahraga
ringan yang dapat mengurangi keluhan nyeri lutut
 Sindrom Ip Dx : Pemeriksaan Fisik
Ip Tx : Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Dispepsia IV
Ip Mx : Pengawasan konsumsi obat
  antinyeri
Ip Ex : menjelaskan kaitan
terjadinya keluhan dengan riwayat
konsumsi obat anti nyeri
 Ip Dx : Pemeriksaan tanda vital
Hipertens Ip Tx :
• Candesartan tab 16 mg/ 24 jam po
i • Amlodipin tab 10 mg/24 jam po

Urgensi Ip Mx : tanda vital, MOD

Ip Ex : Menjelaskan kepada keluarga dan
pasien tentang kepatuhan minum obat secara
rutin, dan menjaga makanan yang di aman
untuk di konsumsi
 USUL
Program:
• Obs TTV, KU, defisit neurologis
• Konsul TS SpOT 

PROGRA • Rontgern thoraks--menunggu hasil

• Rontgen genu bilateral--menunggu hasil

M Usul :
• konsul TS Rehab medik
TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA