LAPORAN JAGA

KAMIS MALAM, 15 AGUSTUS 2019

dr. Jimmy EBH, Sp.S
TIM JAGA 15 AGUSTUS 2019
• Jaga IGD : dr. Eko
• Jaga ICU : dr. Septian
• Jaga US : dr. lika
• Jaga Konsul : dr. Angel dan dr. Faishol
• Jaga Tandem US : dr. Danar
• Jaga Bangsal : dr. Herman, dr. Nuri, dan
dr. Dayu
• Tandem Bangsal : dr. Fakih, dan dr. Unay
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
No RM : C755024
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Pekerjaan : PNS
Masuk RS : 16/08/2019
ANAMNESIS
• Keluhan utama : nyeri pinggang sampai dengan ujung jari kaki
• Onset : ± 1 tahun
• Kualitas : nyeri pinggang menjalr ke kedua ujung jari kaki
• Kuantitas : ADL sepenuhnya mandiri
• 
KRONOLOGIS
• ±1 tahun SMR pasien mulai merasakan nyeri-nyeri di pinggang. Semakin lama
semakin nyeri dan menjalar hingga kedua ujung kaki. Keluhan awalnya membaik
dengan berbaring dan istirahat, namun lama kelamaan semakin memberat. Nyeri
bertambah bila batuk dan mengejan. Nyeri membaik dengan obat pereda nyeri.
Kesemutan (+) kedua tungkai,. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien kontrol
ke RS Ambarawa dan berobat jalan.
• ±4 bulan SMRS pasien merasa nyeri bertambah namun kesemutan membaik.
Pasien masih dapaet beraktifitas seperti biasa namun nyeri. Kemudian pasien
dirujuk ke RSDK dan kontrol rutin di RSDK dan dilakukan pemeriksaan MRI.
• ±1 minggu SMRS pasien merasa nyeri bertambah, kesemutan membaik, BAK dan
BAB normal. Pasien hanya minum obat anti nyeri setiap hari. Kemudian pasien
kontrol poli dan dirawat inap.
• Faktor yang memperingan : istirahat, minum obat
• Faktor yang memperberat : batuk, mengejan
• Gejala penyerta : kesemutan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat DM disangkal (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat trauma (-)
• Riwayat angkat berat (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti in

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien sudah berkeluarga dan bekerja sebagai guru. Riwayat angkat
angkat berat sampai 50kg
Pembiayaan : BPJS
Kesan sosial ekonomi : cukup
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : tampak sakit sedang
GCS : E4M6V5
Tanda Vital :
TD : 120/90 mmHg HR : 80x/menit RR: 20x/menit
Suhu : 36.7C Spo2 : 98%
Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm , reflek cahaya +/+,
Leher : kaku kuduk (-)
NN Cranialis : dbn
STATUS NEUROLOGIS
Motoric Superior Inferior
Gerak +/+ +/+ (nyeri)
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
R fisiologis ++/++ ++/++
R patologis -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : BAB dan BAK normal
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL HR PEMERIKSAAN HASIL HR
Hb 14.3 12.00 – 15.00 GDS 90 80 – 160
Natrium 137 136 – 145
HCt 41.8 35 – 47
Kalium 3.7 3.5 – 5.1
Eritrosit 4.94 4.4 -5.9
Chlorida 107 98 – 107
Leukosit 7.9 3.6 – 11 Ureum 29
Trombosit 416 150 – 400 Creatinin 0.8

OSM : 290.8
FD : -
Hasil EMG 17/5/2019 :
• NCU ekstremitas inferior : mononeuropati N. Peroneus dextra lesi
aksonal
• SCU ekstremitas inferior : dbn
• Saraf tepi bagian proksimal : sesuai gambaran poliradikulopati L4-L5,
L5-S1
MRI LUMBOSACRAL
• Irregularitas endplate inf L4-L5
• Lesi lobulated perivertebra L4-5
• Lesi paravertebra yang
menempel psoas kanan setinggi
L5-S1; spondylodistic
• Spondylosis thoracolumbal
• Protusio L4-5
• Bulging postero central L2-3,
• L3-4
ASSESMENT
I. Diagnosa Klinis
Radikulopati
Ischialgia bilateral
II. Diagnosa Topis
Radiks nn spinalis L4-5, L5-S1
III. Diagnosa Etiologi
HNP Lumbal + spondylodistic
PENATALAKSANAAN
• IVFD RL 20tpm
• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
• Injeksi ketorolac 3omg/8 jam (bila VAS >5)
• Injeksi metilprednisolon 125mg/8jam
• Gabapentin 300mg/8jam
• Vit B1B6B12 1tab/8jam
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA