Laporan Jaga

Rabu, 31/07/19
dr. Jimmy Sp. S
 Tim Jaga 25 Juli 2019
• Jaga IGD : dr. Christien
• Jaga ICU : dr. Dimas
• Jaga US : dr. Adam
• Jaga Konsul : dr. Lika dan dr. Ana
• Jaga Tandem US : dr. Danar dan dr. Herman
• Jaga Bangsal : dr. Nuri dan dr. Loco
• Tandem Bangsal : dr. Fakih dan dr. Jery
IDENTITAS
Nama : Ny. Puji Wahyuni
Usia : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk RS : 1 Agustus 2019
ANAMNESIS
• Keluhan utama : Nyeri kepala
• Onset : 2 tahun SMRS
• Lokasi : Kepala
• Kualitas : Cekot-cekot
• Kuantitas : ADL sebagian dibantu oleh keluarga
• +/- 2 tahun SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot hilang timbul,
nyeri akan berkurang jika di pijat. Mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-)
• +/- 4 bulan SMRS, nyeri kepala dirasakan semakin memberat, dimana nyeri
tidak menghilang dengan dipijat. Jika nyeri kepala disertai pandangan kabur
(+) dan di sertai kelemahan sebelah kiri. Kelemahan sebelah kiri, dimana
tubuh sebelah kiri lebih berat jika digerakkan, tetapi masih dapat beraktivitas
dan melawan tahanan ringan. Pasien juga mengeluh terjadi kejang kelojotan.
Pada tubuh sebelah kiri, kejang dalam keadaan sadar, selama +/- 10 menit,
setelah kejang pasien tertidur. Kemudian pasien di rawat di RSDK dan nyeri
dirasakan berkurang dan di jadwalkan operasi
• +/- 1 bulan SMRS, Nyeri kembali timbul dan nyeri dirasakan terus menerus,
menghilang jika minum obat dari dokter, jika obat habis maka nyeri akan
terus menerus. Pasien juga merasakan kejang terjadi semakin sering, dimana
seminggu bisa terjadi 2-3x kejang
• +/- 1 Minggu SMRS nyeri kepala cekot-cekot, semakin
progresif, tanpa disertai muntah, jika nyeri kepala disertai
pandangan kabur. Kelemahan tubuh sebelah kiri dirasakan
semakin memberat, dimana kaki terutama telapak kaki sulit
untuk di angkat sehingga menyulitkan untuk berjalan.
• Kejang separuh tubuh juga dirasakan semakin sering, kejang
durasi +/- 10-15 menit, dalam sebulan bisa 9-10x kejang. BAB
(+) dan BAK masih dalam batas normal. Pelo minimal dan
merot (+), penurunan kesadaran (-).
• Faktor memperberat : -
• Faktor memperingan : istirahat dan dipijat
• Gejala penyerta : pelo, merot, lemah tubuh sebelah kiri, Kejang
separuh tubuh kelojotan, pandangan kabur
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat Keluhan serupa (-),
• Riwayat DM (-) 
• Riwayat Hipertensi  (-)
• Riwayat jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat Keluhan serupa (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

• Pekerjaan ibu rumah tangga, suami pasien bekerja serabutan. Mempunyai 3 orang anak yang
belum mandiri, menggunakan BPJS, kesan sosial ekonomi kurang
STATUS GENERALIS
• Status Generalis
• KU: tampak sakit sedang
• Kesadaran : 
• GCS : E4M6V5
• TD : 120/80
• HR : 90 x/menit
• RR : 22 x/menit
• T : 36.5
• SpO2 : 99%
• VAS 4-5
• Mata : Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm RC +/+ , 
• Leher: kaku kuduk (-)
STATUS NEUROLOGIS
•  Nn. Craniales :  parese N VIII dan parese N XII Sinistra Sentral
• Motorik.        Sup.        Inf
• Gerakan    +/⬇         +/⬇
• Kekuatan     555/444.    555/444
• Tonus.    N/N      N/N 
• Trofi.      E/E E/E   
• RF.                ++/++               ++/++
• RP.          -/-    -/-
• Klonus.                    -/-
• Sensibilitas  : dalam batas normal
• Vegetatif :  BAK dan BAB dalam batas normal
HASIL LAB
• Hb : 14.1 • GDS : 78
• Ht : 41,3 • Ur : 25
• Eritrosit : 4.67
• MCH 30.7
• MCV 88.4
• MCHC 34.1
• Leukosit :10100
• Trombosit : 356000
EEG
Pemeriksaan EEG 4/12/18
• Kesan saat ini tidak di dapatkan gelombang epileptogenik
MRI+ Kontras 4/1/19
• Masa solid extra axial strong enhancement ireguler (ukuran +/- AP
6.69 x LL 5.32 x CC 7.1 cm ) yang broadbase pada faix cerebri disertai
gambaran dutal tail dan efek massa berupa pendesakan ventrikel
lateral kanan dan III dengann midlien shifting ke kiri (+/- 1,4 cm) serta
perifocal edema minimal disekitarnya ce cenderung gambaran
meningioma
• Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
• Penebalan concha nasi inferior kanan
 ASSESEMENT
1. DK: Cefalgia Kronik Progresif
•         Hemiparese Sinistra Spastik
•         Parese N VII dan XII Sinistra sentral
•         Diplopia
• DT : intrakranial
• DE : SOL Intrakranial susp Meningioma

2. Observasi Kejang focal (focal motor onset) 

TERAPI
• Program
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Dexametason 10mg/8 jam ib
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam iv
• Paracetamol 500 mg/8 jam po
• Vit B1B6B12 1 tab/12 jam PO
• Phenitoin 200mg/24 jam ib
• Diazepam 10mg jika kejang bolus lambat
• Program
• Konsul TS BS 
• Cek DR, Ur, Cr, GDS, Elektronik, Ca dan Mg
TERIMA KASIH, MOHON ARAHAN
DAN BIMBINGANNYA DOKTER