LAPORAN JAGA

Senin Malam, 14 Oktober 2019

dr. Hexanto Muhartomo, Sp.S(K), M.Kes
TIM JAGA 14 OKTOBER 2019
• Jaga IGD : dr. Rina
• Jaga ICU : dr. Gerard
• Jaga US : dr. Ranu
• Jaga Konsul : dr. Lina dan dr. Ana
• Jaga Tandem US : dr. Sarah
• Jaga Bangsal : dr. Aji, dr. Nuri, dan
dr. Dian
• Tandem Bangsal : dr. Adinda dan dr. Unay
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
No RM : C781715
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Pekerjaan : IRT
Masuk RS : 14/10/2019
ANAMNESIS
• Keluhan utama : nyeri kepala cekot-cekot
• Onset : ± 6 bulan SMRS
• Lokasi : seluruh bagian kepala
• Kualitas : kepala terasa berat dan cekot-cekot
• Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
KRONOLOGIS
± 6 bulan SMRS pasien merasakan nyeri kepala hilang timbul. Timbul saat kurang tidur, kecapean dan
menghilang dengan minum obat yang dibeli di warung. Kelemahan anggota gerak (-), mulut merot (-), pelo
(-), kejang (-), pandangan kabur (-)

± 5 bulan SMRS nyeri kepala semakin memberat dan menjadi semakin sering muncul. Pasien juga mengeluh
kelemahan anggota gerak kanan, sulit menggenggam barang dengan kuat dan cenderung terlepas. Berjalan
cenderung menyeret. Pelo (+), pasien sulit diajak komunikasi dan cenderung tidak mudah memahami
pembicaraan

± 1 bulan SMRS pasien merasakan kelemahan anggota gerak menjadi lebih berat. Anggota gerak tubuh
sebelah kanan sulit digerakka, anggota gerak tubuh kiri juga terjadi kelemahan, namun lebih berat pada
sebelah kiri. Sisi sebelah kiri dapat melakukan gerakan dengan bergeser. Bicara semakin pelo dan lambat.
Pasien juga disertai kejang. Kejang pada bagian lengan dan tungkai kanan. Kejang kelojotan (+), sadar (+),
kejang selama ± 3-4 menit. Keluarga membawa pasien ke RS Rembang dan setelah itu dirujuk ke RSDK untuk
pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
• Faktor memperberat : kurang tidur, aktivitas berlebih
• Faktor memperingan : minum obat
• Gejala penyerta : kelemahan anggota gerak, kejang, pelo
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penggunaan KB (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Adik kandung pasien menderita tumor kepala

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami bekerja sebagai seorang
buruh. Memiliki 7 orang anak
Pengobatan menggunakan BPJS
Kesan sosial ekonomi kurang
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• GCS : E4M6V4
• Tanda Vital :
TD : 140/80 mmHg HR : 90x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36.5 C
Spo2 : 99% VAS : 2-3

• Mata : Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, RC +/+

• Kepala : mesochepal
• Thorak : Dada simetris, Rh -/-, Wh -/-
• Cor : S1>s2, murmur -, gallop –
• Abdomen : supel +, timpani +, bising usus +
STATUS NEUROLOGIS
• Leher : kaku kuduk (-)
• NN Cranialis : mata kiri tidak melihat (disfungsi N II), parese N III sinistra, parese N VII dextra sentral

Motorik Sup Inf

Gerakan ↓ / ↓ ↓ /↓
Kekuatan 111/333 111/222
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +++/+++ +++/+++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : sulit dinilai
Vegetatif : BAK dan BAB dbn
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14/10/2019
PEMERIKSAAN HASIL HR PEMERIKSAAN HASIL HR
Hb 12.8 12.00 – 15.00 GDS 67 (↓) 80 – 160
Natrium 137 136 – 145
HCt 37.2 35 – 47
Kalium 3.1 (↓) 3.5 – 5.1
Eritrosit 359 4.4 -5.9
Chlorida 99 98 – 107
Leukosit 17.2 (↑) 3.6 – 11 Ureum 49
Trombosit 358 150 – 400 Creatinin 00.7
Ca 2.3
Mg 0.81

OSM : 292.08
FD : -
Foto Thorax AP
• Cor tidak
membesar
• Gambaran edema
pulmonum
EKG
• Sinus rhythm
• HR : 90 x/menit
MSCT Kepala Kontras
21/09/2019
• Massa solid inhomogen strong
enchancement dengan vasogenic
edema luas pada lobus fronto
temporal kiri (ukuran ± AD 6.91 x LL
4.7 x CC 5.63 cm) yang menyebabkan
massa berupa pendesakkan falx
cerebri ke kanan, pendesakan dan
penyempitan ventrikel lateral ke kiri
dan ventrikel 3 ke kanan, mid line
shifting kekanan (± 16.1mm).
Gambaran meningioma
• Tampak tanda peningkatan TIK
ASSESMENT
1. I. Diagnosa Klinis
Cephalgia kronik progresif
hemiparesis bilateral spastik, lebih berat sisi kanan
Paresis N VII & XII dextra sentral
II. Diagnosa Topis
intracranial (lobus fronto temporo parietal kiri)
III. Diagnosa Etiologi
SOL Intrakranial dd/ meningioma
2. obs. kejang focal
3. Ulkus decubitus grade III
PENATALAKSANAAN
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam IV
• Inj. dexamethasone 10mg/8jam IV
• Inj. Phenytoin 200mg/24jam IV
• Paracetamol 500mg/8jam po
• Vit B1B6B12 1tab/8jam
PROGRAM
• MRI Kepala kontras
• Konsul Sp.KK
• Konsul Sp.KFR
• Konsul bedah plastik
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA