Laporan Jaga

Rabu, 31/07/19
dr. Jimmy Sp. S
 Tim Jaga 31 Juli 2019
• Jaga IGD : dr. Christien
• Jaga ICU : dr. Dimas
• Jaga US : dr. Adam
• Jaga Konsul : dr. Lina dan dr. Ana
• Jaga Tandem US : dr. Danar dan dr. Herman
• Jaga Bangsal : dr. Nuri dan dr. Loco
• Tandem Bangsal : dr. Fakih dan dr. Jery
IDENTITAS
Nama : Tn. DC
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Demak
Pekerjaan : Sopir dan Buruh bangunan
Masuk RS : 31 Juli 2019
ANAMNESIS
• Keluhan utama : keluhan utama :kelemahan kedua tungkai
• Onset : 2 bulan SMRS
• Lokasi : kedua tungkai
• Kualitas : kedua tungkai tidak mampu bergeser
• Kuantitas : ADL sebagian dibantu oleh keluarga
• 2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri pinggang namun tidak
menjalar, keluhan diperingan dengan istirahat dan dipijat. Nyeri
pinggang dirasakan hilang timbul, rasa tebal (-) , kesemutan (-) , dan
pasien masih mampu berjalan.

• 3 Minggu SMRS nyeri pinggang dirasakan semakin memberat dan

menjalar ke kedua tungkai bawah kanan dan kiri, nyeri tidak
menghilang dengan istirahat maupun dipijat. Kemudian pasien
dirawat di RS Islam selama 5 hari didiagnosa penyempitan saraf
pinggang, nyeri dirasakan berkurang tetapi pasien merasakan kedua
tungkai lemah sulit untuk dibawah berjalan. Rasa seperti terikat
sabuk (-)
• 1 Minggu SMRS pasien merasakan nyeri yang terus menerus dan
terasa panas dan tebal di  kedua tungkai, nyeri dirasakan semakin
memberat jika batuk, bersin, mengedan dan berubah posisi. Pasien
merasa kedua tungkai makin lama sulit digerakkan. Pasien juga
mengalami kesulitan untuk BAB dan BAK. Kemudian karena keluhan
tersebut pasien kembali di rawat di RS Islam. Demam (-), riwayat jatuh
(-)

• Selama dirawat di RS pasien tidak merasakannya perubahan yang

signifikan. Pasien juga mengeluh luka lecet di dan perih di punggung
karena terlalu lama berbaring dan takut berubah posisi karena
nyerinya. Karena butuh pemeriksaan lebih lanjut pasien di rujuk ke
RSDK
• Faktor memperberat : Batuk mengedan bersin dan berubah posisi
• Faktor memperingan : istirahat dan dipijat
• Gejala penyerta : rasa tebal, panas pada ekstremitas bawah,
gangguan Bak dan bab. Nyeri dan lecet pada daerah punggung
RPD :
• Batuk lama, demam, hipertensi, DM disangkal
• Riwayat angkat beban berat 10 THN
• Riwayat alergi obat golongan penisilin

RPK:
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan seperti pasien

Riwayat sosial ekonomi:

Bekerja sebagai sopir dan buruh bangunan, memiliki 5 org anak, 3 anak sudah
mandiri, bekerja dan berkeluarga. 2 anak masih sekolah. Pasien menggunakan BPJS,
kesan sosio-ekonomi kurang
• Riwayat penggunaan obat sebelumnya: 
• Ketorolac ini 3x1 amp iv
• Ranitidin 50 mg/12 jam
• Ceftriaxon 1 gr/12 jam
• Mecobalamin 1x1
• Eperison 2x1
• Alprazolam 1x0,5 mg
• Pregabalin 1x75 mg
• Harnal 1x1
STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang,
• GCS E4M6V5
• TD : 120/80
• Nadi : 80
• RR : 20
• Suhu 36,5
• SaO2 98%
• VAS 5-6
STATUS NEUROLOGIS
• Mata: pupil bulat isokor 3mm/3mm , reflek cahaya +/+, parese N VI sinistra
• Leher: kaku kuduk (-)
• NN Cranialis: Parese N VI sinistra
• Motorik superior inferior
• Gerak +/+ +/+
• Kekuatan 555/555 444/444 (nyeri)
• Tonus N/N N/N
• Trofi E/E E/E
• R. Fisiologis : ++/++ +/+
• R. Patologis : -/- -/-
• Klonus -/-
• Sensibilitas: dbn
• Vegetatif: BAB BAK (+) dalam batas normal
Pemeriksaan tambahan:
• Lasegue >70%/<70%
• Bragard +/+
• Sicard +/+
• Patrick -/-
• Contra patrick -/+
LABORATORIUM
• Hb 15,4 • Ur 75
• HT 43,3 • Cr 0,95
• Eritrosit 5,12 • Mg 0,81
• MCH 84,6 • Ca 2,15
• MCHC 35,6 • Na 127
• Leukosit 25,3 rb • K 4,4 
• Trombosit 258 rb • Cl 97
• RDW 12,6 • Osm 282,8
• MPV 9,4
• GDS 135
 ASSESEMENT
• DK : 1. Paraparese inferior
• 2. Hipestesi dari ujung jari kaki sd Th 12-L1
• 3. Retensi Alvi
• 4. Retensi urin

• DT : Lesi transversal total Medula Spinalis

• DE: tumor Medula Spinalis dd tumor intradural intradural metastasis

• 2. Leukositosis dd reaktif infeksi
• 3. Ulkus decubitus
• 4. Hiponatremi
TERAPI
• VFD NaCl 0,9% 20 TPM
• Inj ranitidin 50 mg/12 jam IV
• Inj ketorolac 30 mg/8 jam IV 
• Paracetamol 500 mg/8 jam PO
• Gabapentin 100 mg/12 jam PO
• Vitamin B1B6B12 1 tab/12 jam PO
• NaCl caps 500 mg/8 jam PO
• Program :
• Perspirasi rest
• MRI + kontras sesuai hasil perspirasi rest
• Usul : 
• Cek DR, Kultur Darah, ureum, kultur urin
• Konsul SpKK terkait ulkus decubitus
• Konsul SpKFR
• Inj Methylprednisolon 125 mg/8 jam IV
• Mohon arahannya dokter. Terima kasih
TERIMA KASIH, MOHON ARAHAN
DAN BIMBINGANNYA DOKTER