REFLEKSI KASUS

OLEH:

DEBORA SHARON RORY

42160064

DOSEN PEMBIMBING:
DR. FELIX NATHAN T, M.SC, SP.A 1

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2017
I. STATUS PASIEN
 I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. ZOA

• No. RM : 02-XX-XX-XX
• Tanggal Lahir : 23 Juni 2016
• Usia : 1 tahun 5 bulan 8 hari
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Gedong, Patean, Kendal
• Tanggal Masuk RS: Minggu, 3 Desember 2017
• Ruang : Bangsal anak, Mawar, 6B
Identitas Orang Tua
• Nama : Ib. IPL
• Usia : 22 th
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Alamat : Gedong, Patean, Kendal
• Agama : Islam
 II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, pada

hari Senin, 4 Desember 2017 di bangsal anak Mawar,
kamar 106
• Keluhan utama
Demam
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

7 hari SMRS 1 hari SMRS HMRS

• Pasien mengeluh • Pasien masih • Pasien dirujuk ke

demam yang demam, batuk, RSKNWP dengan
tinggi pada waktu pilek, nafas cepat, demam yang
malam, disertai dan terdapat belum turun, batuk
dengan pilek, dan diare satu kali dan grok-grok, disertai
batuk kembung. Pasien pilek dan nafas
dibawa ke yang cepat, diare
Puskesmas dan sudah ridak ada,
dimondokkan satu namun perut
hari namun tidak masih kembung,
ada perbaikan muntah (-)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat keluhan serupa : (+)

• Riwayat kejang (dengan/tanpa demam) : (-)
• Riwayat batuk pilek : (+)
• Riwayat asma : (-)
• Riwayat PKTB / flek paru : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat gondongan / parotitis : (-)
• Riwayat trauma : (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA DAN
SOSIAL
• Riwayat keluhan serupa dengan pasien : (+) 
kakak pasien
• Hipertensi : (+) 
kakek
• Diabetes Melitus : (-)
• Kejang : (-)
• Asma : (-)
• Alergi : (-)
• Penyakit ginjal : (-)
• Jantung : (-)
5. GENOGRAM
• Riwayat Pengobatan
Sebelum masuk Rumah Sakit, pasien sempat diberi obat dan
mondok di Puskesmas

• Riwayat Alergi
• Makanan : (-)
• Obat : (-)
• Lain-lain : (-)
•
• Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien
bekerja sebagai buruh dan Ibu sebagai Pegawai Swasta
• Kesan : Keadaan sosial ekonomi baik
Lifestyle
• Aktivitas sehari-hari :
• Pasien belum bersekolah, aktivitas sehari-hari pasien berada
di dalam rumah, bermain bersama ibu atau kakak yang
duduk di bangku PAUD, atau bersama teman- teman di
waktu sore.
• Pasien tinggal serumah bersama ayah, ibu, kakak, dan nenek,
dengan rumah yang berada di pinggir jalan raya,
pemukiman rumah termasuk pemukiman padat penduduk.
Ayah perokok aktif.
• Pola makan:
• Frekuensi makan minum : makan teratur (3 kali sehari), nafsu
makan baik. Minum sangat sering bisa sampai 10 kali dalam
sehari. Minum susu, atau air takjin, air putih jarang.
• Jenis makanan : nasi, sayur-sayuran, lauk seperti ikan, ayam,
daging
• Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• Perawatan ANC  ibu pasien kontrol rutin ke bidan, setiap
bulan.
• Riwayat sakit saat hamil  muntah berlebih (-), jatuh saat
hamil (-), hipertensi (-), diabetes (-), bengkak saat hamil (-)
• Sudah vaksin TT
• Penolong Kelahiran : Dokter
• Cara Persalinan : Normal
• Keadaan bayi : sehat, cukup bulan, menangis kuat,
kemerahan, gerak aktif, ketuban jernih
• BBL : 3200 gram
• PB : 50 cm
• Kesan: Riwayat ANC, neonatal aterm, dan persalinan baik
• Riwayat Menyusui dan Pemberian MPASI
• Usia 0-8 bulan : ASI eksklusif
• Usia 8 bulan – sekarang : ASI, susu formula dan
MPASI
• Kesan : Pemberian ASI eksklusif, MPASI, dan makan
baik.
•
• Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan
• BB lahir : 3200 gram
• BB sekarang : 9.8 kg
• PB sekarang : 115 cm
• Rumus Status Gizi Waterlow
BB/TB% = BB Aktual x 100% / BB Baku untuk TB
aktual
= 9.8 x 100% /10 = 98%

• Kesan : status gizi anak baik

• Riwayat Imunisasi
• Orang tua menyatakan rutin membawa anaknya
sesuai jadwal imunisasi dasar.
• Hepatitis B : 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)
• BCG : 1 kali (usia 2 bulan)
• DPT : 3 kali (usia 2,3,4bulan)
• Polio : 3 kali (usia 2,3,4bulan)
• Campak : 1 kali (usia 9 bulan)
• Kesan : imunisasi dasar yang diberikan lengkap
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Desember
2017, pukul 12.30 di bangsal anak Mawar, 6B
Status Generalis
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran: Compos Mentis (E4V5M6).
• Vital sign
• Tekanan darah : -
• Nadi : 108x/menit
• Respirasi : 72 x/menit
• Suhu : 36,8 oC
• Berat badan : 9.8 kg
Status Lokalis
• Kepala
• Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),jejas (-
), mata cowong (-), edema palpebra (-)
• Hidung : deviasi septum (-), jejas/massa (-), epistaksis
(-), napas cuping hidung (-), sekret (-).
• Telinga : kelainan bentuk (-), tanda radang (-), sekret
(-).
• Mulut : bibir atau mukosa oral kering (+), sianosis (-),
lidah kotor (-).
• Tenggorok : hiperemis (-), tanda radang (-).
• Leher
Limfadenopati (-), nyeri tekan (-)
• Thorax
Pulmo
• Inspeksi : dinding dada simetris, ketinggalan gerak
• dinding dada (-), retraksi dinding dada (+), penggunaan otot bantu
napas (-).
• Palpasi : sela iga kiri= kanan, fremitus vokal normal
• Perkusi : sonor kedua lapang paru.
• Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (+/++), wheezing (-/-
)
Cor
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
• Palpasi : iktus kordis teraba di SIC 4 midklavikula sinistra.
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal.
• Auskultasi : S1 tunggal, S2 split tak konstan. Bising Jantung (-)
Abdomen
• Inspeksi : dinding perut rata dengan dinding
dada, jejas/massa (-)
• Auskultasi : peristaltik (+) normal 8 kali/menit
• Perkusi : timpani
• Palpasi : supel, nyeri tekan (-),hepatomegali (-),
spenomegali (-)
 Ekstremitas Superior Inferior

Kekuatan 5/5 5/5

Edema -/- -/-

Rabaan hangat/hangat hangat/hangat

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

III. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan darah pada tanggal
3/12/2017
Pemeriksaan Darah Hasil Nilai Normal
Lengkap

Hemoglobin 11 10,8-15,6 g/dL

Leukosit 9.57 5,5-17,5 ribu/mmk
Hematokrit 32.4 L 35-49 %
Eritrosit 4.28 4,00-5,30 jt/mmk
Trombosit 195 L 150-450 ribu/mmk
MCV 75.7 78 – 94 fl
MCH 25.7 26-32 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
RDW 13.2 11,5-14,5 %
MPV 9,7 7,2-11,1 fl
PDW 9.9 9-13 fl
GDS 129 70-150
NS-1 antigen negatif
• Dilakukan pemeriksaan Foto-Thorax pada tanggal
5/12/2017
 RESUME

Anak laki-laki berusia 1 tahun di antar ke IGD RSK Parakan

dengan keluhan utama
• demam sejak 7 hari yang lalu,
• batuk grok-grok,
• diare
• perut kembung.
Pemeriksaan fisik
• Peningkatan laju napas 72 x/menit
• terdapat tanda retraksi dinding dada ketika bernapas
• ronki (+), pada paru- paru kanan terdengar lebih keras,
 DIAGNOSIS

• Diagnosa Kerja
• Pneumonia
• Diagnosa Banding
• Bronkitis
• Bronkiolitis
• TB Paru
 RENCANA TERAPI
• Kebutuhan cairan, BB: 10 kg (Menggunakan Rumus Holiday Segar)
ntuk 10 kg pertama : 100 ml/kgBB  100 x 10 = 1000 ml
Kebutuhan total cairan adalah 1.000 ml/hari

• Tetes mikro

= 1/3x Kebutuhan cairan perhari x factor tetes = 1/3 x 1000 ml x 60

Waktu (jam x menit) 24 x 60
= 13.8 = 14 tpm

• Tetes makro

= 1/3x Kebutuhan cairan perhari x factor tetes = 1/3 x 1000 ml x 20

Waktu (jam x menit) 24 x 60
= 4.62 = 5 tpm
2. Antipiretik (jika demam)
Dosis Paracetamol : 10-15 mg/kgBB/x
Dosis yang dibutuhkan : 10 x 10 = 100mg/x
R/ Paracetamol 100 mg
m.f.l.a. pulv. d.t.d. No. XV
• S.p.r.n. 3.d.d. pulv I. pc
3. Antibiotik
Dosis ceftriaxone 20-50 mg/kgBB/ hari (1-2x sehari)
Dosis yang dibutuhkan : 50x 10 = 500 mg/ hari
R/ Inj ceftriaxone mg 500
S 1 dd
• Batuk dan pilek
• Dosis Salbutamol 0.05-0.1 mg/ kgBB. Dosis yang
dibutuhkan: 10 x 0.1 = 1 mg, sediaan 2 mg
• Dosis Pseudoefedrin 1mg/kgBB . Dosis yang
dibutuhkan: 10x 1 mg=10 mg, sediaan 60 mg
• R/ Salbutamol tab mg 1/2 tab
Pseudoefedrin tab mg 1/6
m.f.l.a pulv dtd No. XV
S 3 dd pulv I pc.
 FOLLOW UP HARIAN
5 Desember 6 Desember
S Masih demam, rewel, tidak mau makan, Sempat diare 2 kali waktu malam hari, dan
diare (-) menggigil. Masih tidak mau makan

O KU: lemah  KU: lemah

 Suhu : 39.2  Suhu: 38
 RR: 60x/menit , DN: 98x /menit  RR : 72x/menit, DN: 110x/menit’
 Thorax: Retraksi dinding dada, RBK +/++,  Thorax: Retraksi dinding dada, RBK +/++,
 Abdomen : Kembung, bising usus  Abdomen : Kembung, bising usus meningkat.
meningkat.

A Pneumonia Pneumonia
DCA
P  R/ Paracetamol 100 mg  R/ Paracetamol 100 mg
m.f.l.a. pulv. d.t.d. No. XV m.f.l.a. pulv. d.t.d. No. XV
S.p.r.n. 3.d.d. pulv I. pc S.p.r.n. 3.d.d. pulv I. pc
 R/ Inj ceftriaxone mg 500 • Zinc tab 20 mg No. X
S 1 dd S 1 dd
 R/ Salbutamol tab mg 1/2 tab  R/ Inj ceftriaxone mg 500
Pseudoefedrin tab mg 1/6 S 1 dd
 R/ Salbutamol tab mg 1/2 tab
m.f.l.a pulv dtd No. XV
Pseudoefedrin tab mg 1/6
S 3 dd pulv I pc.
m.f.l.a pulv dtd No. XV
S 3 dd pulv I pc.
 R/ Salbutamol nebule 2.5 mg amp no V
S. Pro. Nebul
EDUKASI
• Menginformasikan mengenai keadaan pasien dari hasil pemeriksaan fisik dan
kemungkinan diagnosa pasien, juga meminta persetujuan perlunya dilakukan
beberapa pemeriksaan penunjang dan terapi yang akan dilakukan
• Mengkonsumsi makanan dan minuman cukup dengan menu bergizi
• Mengkonsumsi obat dengan teratur
• Menggunakan masker ketika berkendaraan, batuk terutama dikarenakan
didaerah yang padat untuk mencegah terjadinya penularan.
• Menghindari asap rokok

PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia et bonam
• Quo ad sanam : dubia
• Quo ad functionam : dubia et bonam
TINJAUAN PUSTAKA
 I. DEFINISI

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai

parenkim paru

Pneumonia adalah sindrom klinis, sehingga

didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis,
dan perjalanan penyakitnya. Salah satu definisi klinis
klasik menyatakan pneumonia adalah penyakit
respiratorik yang ditandai dengan batuk, sesak
napas, demam, ronki basah, dengan gambaran
infiltrat pada foto rontgen toraks
II. ETIOLOGI
 III. FAKTOR RESIKO

• Beberapa faktor meningkatkan risiko kejadian dan

derajat pneumonia, antara lain defek anatomi
bawaan, defisit imunologi, polusi, GER
(gastroesophageal reflux), aspirasi, gizi buruk, berat
badan lahir rendah, tidak mendapatkan air susu ibu
(ASI), imunisasi tidak lengkap, adanya saudara
serumah yang menderita batuk, dan kamar tidur
yang terlalu padat penghuninya
 IV. KLASIFIKASI

Jenis pneumonia/ klasifikasi pneumonia Menurut

Hidayat (2008), pneumonia dibagi antara lain :
• 1). Pneumonia lobaris yaitu peradangan yang
terjadi pada seluruh atau satu bagian besar dari
lobus paru.
• 2). Pneumonia interstisial yaitu perdangan yang
terjadi di dalam dinding alveolar dan jaringan
peribronkhial dan interlobaris.
• 3). Bronkhopneumonia yaitu peradangan yang
terjadi pada ujung akhir bronkhiolus
`
V. PATOGENESIS
 VI. DIAGNOSIS

• Anamnesis
• Batuk yang awalnya kering, kemudian menjadi
produktif dengan dahak purulen bahkan bisa
berdarah
• Sesak napas
• Demam
• Kesulitan makan/minum
• Tampak lemah
• Serangan pertama atau berulang, untuk
membedakan dengan kondisi imunokompromais,
kelainan anatomi bronkus, atau asma
Dengan adanya batuk, frekuensi napas yang lebih
dari normal serta adanya tarikan dinding dada
bagian bawah ke dalam (chest indrawing), WHO
menetapkan sebagai pneumonia (di lapangan), dan
harus memerlukan perawatan dengan pemberian
antibiotik.
 `

• Pemeriksaan Fisis
• Penilaian keadaan umum anak, frekuensi napas, dan nadi
harus dilakukan pada saat awal pemeriksaan sebelum
pemeriksaan lain yang dapat menyebabkan anak gelisah
atau rewel.
• Penilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan
kemampuan makan/ minum.
• Gejala distres pernapasan seperti takipnea, retraksi subkostal,
batuk, krepitasi, dan penurunan suara paru
• Demam dan sianosis
• Anak di bawah 5 tahun mungkin tidak menunjukkan gejala
pneumonia yang klasik. Pada anak yang demam dan sakit
akut, terdapat gejala nyeri yang diproyeksikan ke abdomen.
Pada bayi muda, terdapat gejala pernapasan tak teratur dan
hipopnea.
 `

• Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Radiologi
• Pemeriksaan foto dada tidak direkomendasikan secara
rutin pada anak dengan infeksi saluran napas bawah
akut ringan tanpa komplikasi Pemeriksaan foto dada
direkomendasikan pada penderita pneumonia yang
dirawat inap atau bila tanda klinis yang ditemukan
membingungkan Pemeriksaan foto dada - follow up
hanya dilakukan bila didapatkan adanya kolaps lobus,
kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumonia berat,
gejala yang menetap atau memburuk, atau tidak
respons terhadap antibiotik Pemeriksaan foto dada
tidak dapat mengidentifikasi agen penyebab
• Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit
perlu dilakukan untuk membantu menentukan
pemberian antibiotik
• Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram sputum
dengan kualitas yang baik direkomendasikan
dalam tata laksana anak dengan pneumonia yang
berat Kultur darah tidak direkomendasikan secara
rutin pada pasien rawat jalan, tetapi
direkomendasikan pada pasien rawat inap dengan
kondisi berat dan pada setiap anak yang dicurigai
menderita pneumonia bakterial
 `

• Pada anak kurang dari 18 bulan, dilakukan pemeriksaan

untuk mendeteksi antigen virus dengan atau tanpa
kultur virus jika fasilitas tersedia
• Jika ada efusi pleura, dilakukan pungsi cairan pleura
dan dilakukan pemeriksaan mikroskopis, kultur, serta
deteksi antigen bakteri (jika fasilitas tersedia) untuk
penegakkan diagnosis dan menentukan mulainya
pemberian antibiotik Pemeriksaan
• C-reactive protein (CRP), LED, dan pemeriksaan fase
akut lain tidak dapat membedakan infeksi viral dan
bakterial dan tidak direkomendasikan sebagai
pemeriksaan rutin
• Pemeriksaan uji tuberkulin selalu dipertimbangkan pada
anak dengan riwayat kontak dengan penderita TBC
dewasa
• Leukositosis hingga >15.000/ul seringkali dijumpai.
• Dominasi neutrofil pada hitung jenis atau adanya
pergeseran ke kiri menununjukkan bakteri sebagai
penyebab. Leukosit >30.000/ul dengan dominasi
neutrofil mengarah ke pneumonia streptokokus.
 DIAGNOSA BANDING

• Bronkiolitis
• Bronkiolitis adalah suatu infeksi sistem respiratorik bawah akut
yang ditandai dengan pilek, batuk, distres pernapasan dan
ekspiratorik effort. Berbeda dengan pneumonia bakteri,
gambaran klinis yang berat akan menunjukkan gambaran
kelainan radiologis yang berat pula, sementara pada
bronkiolitis gambaran klinis berat tanpa gambaran radiologis
berat. Pada pemeriksaan laboratorium (darah tepi) umumnya
tidak memberikan gambaran yang bermakna, dapat disertai
dengan limfopenia
• Bronkitis
• Gambaran klinik dari bronkitis biasanya dimulai dengan
tanda-tanda infeksi saluran nafas akut atas yang disebabkan
oleh virus, batuk mula-mula kering setelah 2 atau 3 hari batuk
mulai berdahak dan menimbulkan suara lender
• TB paru
`
TATALAKSANA
Kriteria pulang
• Gejala dan tanda pneumonia menghilang
• Asupan per oral adekuat
• Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah
(per oral)
• Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian
terapi dan rencana kontrol
• Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan
lanjutan di rumah
 PENCEGAHAN

• Memberikan ASI ekslusif selama enam bulan

pertama, hal tersebut merupakan langkah penting
untuk memastikan bayi anda mendapatkan gizi
yang cukup serta membangun kekebalan alami
terhadap bakteri maupun virus.
• Memberikan vaksin yang disarankan oleh dokter
dalam satu tahun pertama kelahiran.
• Menjaga kebersihan lingkungan.
• Membiasakan anak untuk hidup sehat seperti tidak
jajan sembarangan dan mencuci tangan sebelum
makan.