Presentasi Kasus Stase Rembang

27 Januari 2020
Pembimbing: dr. H. Rustam Siregar, Sp.A
 Identitas Pasien
• Nama : An. S
• Usia : 1 tahun 2 bulan
• BB : 6,5 kg
• TB : 65 cm
• LILA : 12 cm
• Alamat : sedan, rembang
• Masuk RS : 11 Januari 2020
• Pulang RS : 20 Januari 2020
 Keluhan Utama : Sesak

1 hari SMRS
pasien batuk
1 minggu SMRS masih
3 bulan SMRS Hari masuk RS
batuk masih didapatkan,
pasien batuk pasien sesak,
didapatkan, demam masih
berdahak, batuk grok-grok
demam didapatkan, anak
demam naik (+), demam (+),
sepanjang hari, terlihat kurang
turun, tidak ada lemas (+), BAB
oleh keluarga aktif,tidak mau
nafsu makan. cair 3x, BAK
dibawa ke makan sama
Anak terlihat kuning pekat
puskesmas dan sekali, hanya
rewel. BAB dan sedikit. Pasien
diminta untuk ke menetek
BAK tidak ada dibawa ke RSUD
RS tetapi pasien sepanjang hari,
keluhan Rembang
menolak. BAK sedikit
dengan warna
kuning pekat.
 Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat batuk lama: (+)
• Riwayat demam lama : (+)
• Riwayat kontrol tidak rutin di poli anak dengan
gizi buruk tipe marasmik selama 5 bulan
terakhir
 Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat batuk lama: (+) kakek pasien
pengobatan TB paru
• Riwayat demam lama : disangkal
 Riwayat kehamilan dan persalinan
• Kehamilan:
Usia ibu saat hamil 25 tahun, G1PoAo, usia kehamilan
cukup bulan, selama hamil rutin kontrol ke bidan dan rutin
minum vitamin yang diberikan
• Persalinan
Pasien lahir di bidan secara persalinan spontan, pasien
lahir BB 2700 gram, lahir langsung menangis kuat, gerak
aktif, tidak biru

Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan normal

 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

• Pertumbuhan:
Pasien usia 1 tahun 2 bulan, BB 6kg, PB 65cm, LILA 12 cm
Berat badan pasien sulit naik sejak usia 6 bulan,
• Perkembangan:
Pasien baru bisa duduk dengan disangga, belum bias berdiri
dan berjalan, pasien belum bisa berkata 1 kata spesifik
seperti mama/ papa, baru bisa menggenggam dan
memindahkan obyek dari satu tangan ke tangan lainnya

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai usia

 Riwayat Nutrisi

• Pasien minum ASI eksklusif sampai usia 6

bulan, dari usia 6bulan hingga saat ini pasien
hanya makan bubur saring 2x sehari, setiap
makan porsi bubur dan kuah sayur disertai
telur 4sdm, pasien lebih banyak menetek tiap
3 jam dibandingkan makan MPASI. Pasien
tidak mau makan ikan ataupun daging ayam.
Kesan: kualitas dan kuantitas tidak adekuat
 Pemeriksaan Fisis
• Kesadaran : compos mentis, tampak sesak
Tanda Vital
• HR 162 x/menit
• RR 50 x/menit
• Suhu 38,2OC
• Sio2 98%
 Status gizi
• Usia 1tahun 2 bulan, BB 6kg, TB 65cm, LILA
12cm
• BB/U= Z-score < -3SD
• TB/U = Z-score < -3SD
• BB/TB= -3SD < Z-score < -2SD
• Kesan: wasted, severe underweight, severe
stunted
 Pemeriksaan Fisis
• Kepala : mikrocephal, LK = 43 cm, LK < -2SD kurva
nellhause
• Wajah : old man face
• Mata : mata cekung -/-, air mata +/+
• Hidung : NCH (+), sekret (+)
• Mulut : mukosa mulut basah, faring hiperemis (+), tonsil
T1-T1, hiperemis (-)
• Leher : pembesaran KGB multiple, bilateral, mobile,
nyeri tekan (-), diameter 1,5cm regio servikalis dan
submandibula
• Toraks : Simetris, retraksi (+) subcostal, iga
gambang (+)
• Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan
+/+, RBK +/+, RBH +/+
• Cor : Bunyi Jantung I-II, reguler, murmur (-)
• Abdomen : Supel, BU (+) normal, turgor kulit
kembali cepat, asites (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, ADP kuat
• Oedem -/-/-/-, baggy pants (+), wasting +/+/+/+
 Diagnosis
1. Pneumonia
2. Prolonged fever et causa tsk TB paru dd
pneumonia
3. Diare akut tanpa dehidrasi
4. Microcephal et causa malnutrisi dd infeksi
TORCH
5. Global delay development
6. Gizi buruk tipe marasmik
 Terapi
1. O2 canul nasal 1 lpm
2. Pasang NGT( keluarga menolak), diet F75 12x65cc
3. Inf D1/4 NS 4cc/jam
4. Inj. ampicillin 300 mg/12 jam iv
5. Inj. Gentamicin 50mg/24jam iv
6. Inj. Paracetamol 90 mg/6 jam IV
7. Nebu Ventolin 1 respules +nacl 0,9% 2 ml/8 jam
8. Zinc 1x 20mg
9. Asam folat 5mg selanjutnya 1mg/24 jam po
10.Vitamin A 100.000 IU single dose
11.Vitamin C 1x 50mg
12.Vitamin Bplex 1x1 tab
13.Resomal 60ml/diare, 30 ml/muntah
 Plan
• Cek DL2, albumin, elektrolit, GDT, GDS
• Mantoux test
• Rontgen thorax
• Cek gen expert sputum
• Feses rutin dan urinalisa
• Konsul gizi
Follow up
 DPH I-III
S: pasien masih demam, sesak napas berkurang,
diare 4x/hari konsistensi cair
• Kesadaran : compos mentis, sesak (+)
Tanda Vital
• HR 154 x/menit
• RR 45 x/menit
• Suhu 38,1-39OC
• Sio2 96%
 Pemeriksaan Fisis
• Kepala : mikrocephal, LK = 43 cm, LK < -2SD kurva
nellhause
• Wajah : old man face
• Mata : mata cekung -/-, air mata +/+
• Hidung : NCH (-), sekret (-)
• Mulut : mukosa mulut basah, faring hiperemis (-), tonsil
T1-T1, hiperemis (-)
• Leher : pembesaran KGB multiple, bilateral, mobile,
nyeri tekan (-), diameter 1,5cm regio servikalis dan
submandibula
• Toraks : Simetris, retraksi (-) , iga gambang (+)
• Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, suara
tambahan +/+, RBK +/+, RBH +/+
• Cor : Bunyi Jantung I-II, reguler, murmur (-)
• Abdomen : Supel, BU (+) normal, turgor kulit
kembali cepat, asites (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, ADP kuat
• Oedem -/-/-/-, baggy pants (+), wasting +/+/+/+
 Skoring Tb
• Kontak TB (BTA positif): 3
• Uji tuberkulin (+) indurasi 10mm: 3
• Berat badan/keadaan gizi (gizi buruk): 2
• Demam >2 minggu: 1
• Batuk >3 minggu : 1
• Pembesaran KGB : 1
• Pembengkakan tulang/sendi: 0
• Foto thorax kesan TB: 1

• Total: 12
 Hasil laboratorium
Pemeriksaan 11-1-20 20-1-20
Hemoglobin 9,8 8,9
Leukosit 7,86 10,5
Eritrosit 3,91 4,16
Hematokrit 30,2 27,1
Trombosit 571 636
MCV 77,2 -
MCH 25,1 -
MCHC 32,5 -
Neutrofil 38,7 -
Limfosit 49,4 -
Monosit 8,7 -
Eosinofil 2,8 -
Basofil 0,4 -
 Hasil laboratorium
Pemeriksaan 11-1-20
GDS 127
Albumin 4,65
Natrium 135
Kalium 4,59
Chlorida 101

Kesan : Anemia normositik normokromik,

Hasil Gambaran Darah Tepi
Kesan :
• anemia mikrositik hipokromik + trombositosis reaktif dd anemia defisiensi besi dd
anemia penyakit kronik
• Limfositosis relatif + monositosis relatif dd infeksi kronik dd infeksi viral

Hasil Urinalisis
• Kesan : dalam batas normal

Hasil feses rutin

• Kesan : dalam batas normal

Hasil tes Mantoux test

• MTB not detected
Rontgen thorax
• Cor besar dan bentuk normal
• Corakan bronkovaskuler
meningkat
• Tampak infiltrat pada suprahiller,
perihiller dan paracardial kanan-
kiri
• Penebalan hillus kiri
• Sudut costophrenicus kanan-kiri
lancip
Kesan:
• Cor tak membesar
• Gambaran bronkopneumonia,
suspect underlying TB
 Diagnosis
1. Pneumonia
2. Prolonged fever et causa TB paru dalam pengobatan
fase intensif bulan 1
3. Diare akut tanpa dehidrasi
4. Microcephal et causa malnutrisi dd infeksi TORCH
5. Global delay development
6. Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi hari ke II
 Terapi
1. O2 canul nasal 1 lpm
2. Pasang NGT( keluarga menolak), diet F75 12x65cc
3. Inf D1/4 NS 4cc/jam
4. Inj. Ampicillin 300 mg/12 jam iv
5. Inj. Gentamicin 50mg/24jam iv
6. Inj. Paracetamol 90 mg/6 jam IV
7. Nebu Ventolin 1 respules +nacl 0,9% 2 ml/8 jam
8. Zinc 1x 20mg
9. Asam folat 1mg/24 jam po
10.Vitamin C 1x 50mg
11.Vitamin Bplex 1x1 tab
12.Resomal 60ml/diare, 30 ml/muntah
13.OAT KDT anak fase intensif (RHZ) 1tab/ 24 jam po
 DPH IV-VII
S: pasien masih demam, sesak napas (-), diare (-)
• Kesadaran : compos mentis, sesak (-)
Tanda Vital
• HR 142 x/menit
• RR 40 x/menit
• Suhu 38,0-38,5OC
• Sio2 96%
 Pemeriksaan Fisis
• Kepala : mikrocephal, LK = 43 cm, LK < -2SD kurva
nellhause
• Wajah : old man face
• Mata : mata cekung -/-, air mata +/+
• Hidung : NCH (-), sekret (-)
• Mulut : mukosa mulut basah, faring hiperemis (-), tonsil
T1-T1, hiperemis (-)
• Leher : pembesaran KGB multiple, bilateral, mobile,
nyeri tekan (-), diameter 1,5cm regio servikalis dan
submandibula
• Toraks : Simetris, retraksi (-) , iga gambang (+)
• Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, suara
tambahan +/+, RBK +/+, RBH -/-
• Cor : Bunyi Jantung I-II, reguler, murmur (-)
• Abdomen : Supel, BU (+) normal, turgor kulit
kembali cepat, asites (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, ADP kuat
• Oedem -/-/-/-, baggy pants (+), wasting +/+/+/+
 Diagnosis
1. Pneumonia
2. TB paru dalam pengobatan fase intensif bulan 1
3. Diare akut tanpa dehidrasi
4. Microcephal et causa malnutrisi dd infeksi
TORCH
5. Global delay development
6. Gizi buruk tipe marasmik fase transisi hari I
 Terapi
1. O2 nasal latih aff
2. Pasang NGT (keluarga menolak), diet F75 8x90cc F100 8x 90cc
3. Inf D1/4 NS 4cc/jam
4. Inj. Ampicillin 300 mg/12 jam iv ganti inj. Ceftriaxone 300mg/12jam iv
5. Inj. Gentamicin 50mg/24jam iv  stop
6. Inj. Paracetamol 90 mg/6 jam IV
7. Nebu Ventolin 1 respules +nacl 0,9% 2 ml/8 jam
8. Zinc 1x 20mg
9. Asam folat 1mg/24 jam po
10.Vitamin C 1x 50mg
11.Vitamin B plex 1x1 tab
12.Resomal 60ml/diare, 30 ml/muntah
13.OAT KDT anak fase intensif (RHZ) 1tab/ 24 jam po
 DPH VIII-X
S: pasien tidak demam, sesak napas (-), diare (-)
• Kesadaran : compos mentis, sesak (-)
Tanda Vital
• HR 140 x/menit
• RR 38x/menit
• Suhu 37,0-37,3OC
• Sio2 96%
 Pemeriksaan Fisis
• Kepala : mikrocephal, LK = 43 cm, LK < -2SD kurva
nellhause
• Wajah : old man face
• Mata : mata cekung -/-, air mata +/+
• Hidung : NCH (-), sekret (-)
• Mulut : mukosa mulut basah, faring hiperemis (-), tonsil
T1-T1, hiperemis (-)
• Leher : pembesaran KGB multiple, bilateral, mobile,
nyeri tekan (-), diameter 1,5cm regio servikalis dan
submandibula
• Toraks : Simetris, retraksi (-) , iga gambang (+)
• Pulmo : Suara dasar vesikuler +/+, suara
tambahan +/+, RBK -/-, RBH -/-
• Cor : Bunyi Jantung I-II, reguler, murmur (-)
• Abdomen : Supel, BU (+) normal, turgor kulit
kembali cepat, asites (-)
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, ADP kuat
• Oedem -/-/-/-, baggy pants (+), wasting +/+/+/+
 Diagnosis
1. Pneumonia
2. TB paru dalam pengobatan fase intensif bulan 1
3. Diare akut tanpa dehidrasi
4. Microcephal et causa malnutrisi
5. Global delay development
6. Gizi buruk tipe marasmik fase transisi hari I
 Terapi

1. Pasang NGT diet F100 8x 120cc

2. Inf D1/4 NS 4cc/jam
3. Inj. Ceftriaxone 300mg/12jam iv (VII)
4. Inj. Paracetamol 90 mg/6 jam IV
5. Nebu Ventolin 1 respules +nacl 0,9% 2 ml/8 jam
6. Zinc 1x 20mg
7. Asam folat 1mg/24 jam po
8. Vitamin C 1x 50mg
9. Vitamin B plex 1x1 tab
10.Resomal 60ml/diare, 30 ml/muntah
11.OAT KDT anak fase intensif (RHZ) 1tab/ 24 jam po
 Plan
• BLPL,
• Rujuk via poli ke RSDK untuk pelacakan GDD
Terima kasih