LAPORAN JAGA BANGSAL

Kami, 11 Februari 2021

Tim Jaga
IGD : dr. Jamilah
ICU : dr. Josep
Unit Stroke : dr. Faishol
Konsul : dr. Wiwid dan dr.Dayu
Tandem US : dr. Hairu
Bangsal : dr. Perwita dan dr. Bowo
Tandem Bangsal : dr. Tyas, dr. Ali dan dr. Wily
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Usia : 70 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Penjaga villa
 Alamat : Semarang
 Tanggal masuk RS : 11 Februari 2021
ANAMNESIS
 Keluhan utama : lemah kedua anggota gerak bawah
 Onset : ± 2 bulan SMRS
 Lokasi : kedua anggota gerak bawah
 Kualitas : Hanya terdapat kontraksi otot
 Kuantitas : ADL sebagian dibantu oleh keluarga
Kronologis
 3 bulan SMRS pasien mengeluh kebas (+) dirasakan pasien
ditelapak kedua kaki, kelemahan anggota gerak bawah (-),
sulit menggunakan sandal (-), pasien masih bisa beraktivitas
seperti biasa, nyeri punggung menjalar (-), terasa terikat
sabuk (-), batuk lama (-), demam (-), penurnan berat badan
(-), keringat malam (-), BAK dan BAB dalam batas normal
Kronologis
 2 bulan SMRS pasien mengeluh kelemahan anggota gerak
bawah kanan dan kiri, kebas (+) dirasakan pasien dari ujung
jari kaki hingga lutut, saat itu pasien masih dapat berjalan
dibantu dengan alat kruk, nyeri punggung menjalar (-), terasa
terikat sabuk (-), batuk lama (-), demam (-), penurnan berat
badan (-), keringat malam (-), BAK dan BAB kadang sulit.
Pasien berobat ke dokter namun belum ada perubahan
Kronologis
 2 minggu smrs pasien mengeluh lemah anggota gerak bawah,
kelemahan dirasakan memberat hingga pasien tidak dapat
berjalan, anggota gerak bawah sama sekali tidak bisa
digerakan, kesemutan (+)dan tebal (+) dari ujung jari kaki
hingga perut, keluhan nyeri di bagian pungung (-), nyeri
menjalar (-), riwayat penurunan berat badan (-), batuk lama
(-), demam (-), pasien tidak dapat BAK dan BAB sehigga
pasien dirawat di RS Roemani dirawat selama 1 minggu.
Kronologis
Saat ini pasien mengeluh lemah anggota gerak bawah,
kelemahan dirasakan memberat hingga pasien tidak dapat
berjalan, anggota gerak bawah sama sekali tidak bisa
digerakan, kesemutan (+) dan tebal (+) dari ujung jari kaki
hingga perut, keluhan nyeri di bagian pungung (-), nyeri
menjalar (-), riwayat penurunan berat badan (-), batuk lama (-),
demam (-), BAK dan BAB sulit.
 Faktor memperberat : -
 Faktor memperingan :-
 Gejala penyerta : Kesemutan dan baal dari ujung jari
kaki hingga setinggi pusar
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat keluhan serupa (-)
 Riwayat terjatuh pada lengan kanan 10 tahun yang lalu

mengakibatkan lengan kanan sulit diangkat

 Riwayat modok di RS Roemani (27 Januari 2021) dikatakan

pembesaran prostat dan stroke

 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Batuk lama/pengobatan paru 6 bulan (-)
 Riwayat Benjolan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien adalah seorang penjaga vila ,istri ibu rumah tangga,
pembayaran dengan BPJS, kesan sosial kurang.
PEMERIKSAAN FISIK
 KU : Tampak Sakit Sedang
 GCS : E4M6V5 (15)
 Sensorium: Compos mentis
 Tanda vital :
TD 133/79 mmHg Nadi 96x/mnt SpO2 99%
RR 20 x/menit Suhu 36.5º C
Kepala : Mesosefal
 Thorax : Cor / BJ I/II normal, reguler , pulmo/
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : Datar, Supel, Bising Usus dbn
STATUS NEUROLOGIS
 Mata: pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm
 Leher: kaku kuduk (-)
 NN Cranialis: dbn
 Motorik superior inferior
Gerak +/+ ↓/↓
Kekuatan 344/555 011/011
Tonus n/n n/n
Trofi e/e e/e
R fisiologis ++/++ ++/++
R patologis -/- B,C/B,C
Klonus -/-
 Sensibilitas Hipestesi dari ujung jari kaki hingga setinggi dermatom Th 10
 Vegetative retensio uri (terpasang DC) et alvi
 Hasil pemeriksaan laboratorium di RSUP Dr.Kariadi 11 Februari
2021
Hasil Niliai Normal Leukosit Count  Hasil  Nilai Normal

Hb 11.5 12.00 – 15.00 Eosinofil 1% 1-3

Ht 32.9 35 – 47 Basofil 0% 0-2

Eritrosit 3.89 4.4 – 5.9 Batang 0% 2-5

Leukosit 6.6 3.6 – 11 x103 Segmen 66 % 50-70

Trombos 201 150 – 400 x103 Limfosit 25 % 25-40

it Monosit 7% 2-10
GDS 82 80 – 140 CRP Kuantitatif 4.88
NLR 2.65 Osm : 287
Natrium 134 136-145 FD : -
EWS Skor : 3
Kalium 3.8 3.5-5.1
Chlorida 105 98-107
Ca 2.32 2.12-2.52
EKG

HR 92x/menit, sinus rhytme

 Hasil rontgen thoraks di
RS Roemani
27 Januari 2021

Kesan :
 - cor curiga kardiomegali
(LVH)
 - pulmo gambaran
bronkopneumoni
Hasil MSCT kepala di RS Roemani
27 Januari 2021
 Hasil rontgen thoraks di
RS Roemani
11 Februari 2021

Kesan :
 - Cor tak membesar
 - Pulmo tak tampak
infiltrat
 - Efusi pleura kanan
minimal
Hasil MSCT kepala di RS Roemani
27 Januari 2021

Kesan :
 - Lacuner infark multiple di
nukleus lentiformis
dekstra, coronda radiata
dan parietal dekstra
sinistra
 - Aging atrophy
Hasil USG Abdomen di RS
Roemani
1 Februari 2021
Assement
1DK:
paraparesis inferior spastik
hipestesi setinggi vetebra Th 10
retensio uri et alvi
DT : Medulla spinalis segmen Thoracolumbal
DE : Lesi tranversal total Medulla spinalis ec susp tumor medulla spinalis (Intradura
Intramedula) dd metastase
2DK:
Monoparesis superior dekstra tipe LMN
DT : Pleksus brakialis
DE : Riwayat traumatis
3. Hiponatremia
4. Hipertrofi prostat
5. Lacunar infark
TERAPI
 IVFD RL 20 tpm
 Inj Metylprednisolon 62.5mg/ 12 jam
 Inj Ranitidin 150mg/12 jam i.v
 Clopidogrel 75 mg/24 jam
 Vit B1B6B12 1 tab/8 jam
 NaCl caps 500 mg/8 jam
 Lactulac sirup 15 cc/
Program :
 MRI Thorakolumbal kontras
 Cek PSA,AFP dan CEA
 EMG
 Konsul TS Spesialis Urologi
 Konsul TS KFR
TERIMA KASIH
Mohon arahan dan bimbingan