LAPORAN JAGA

JUMAT MALAM, 12 FEBRUARI 2021

Supervisor:
dr. SURYADI, Sp.S, M.Si.Med.
TIM JAGA 12 FEBRUARI 2021
• Jaga IGD : dr. Slamet
• Jaga ICU : dr. Ranu
• Jaga US : dr. Barto
• Jaga Konsul : dr. Herman dan dr. Marison
• Jaga Tandem US : dr. Sansan
• Jaga Bangsal : dr. dr. Perwita dan dr. Ardi
• Tandem Bangsal : dr. Bagus, dr. Vita, dan dr. Nysia
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
No RM : C740088
Usia : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Masuk RS : 12/02/2021
 ANAMNESIS
• Keluhan utama : Sesak napas
• Onset : 5 hari SMRS
• Lokasi : Dada
• Kualitas : Napas terasa berat, bicara terbata-bata
• Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
Kronologis :
Sejak ± 5 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas (+), batuk (-), pilek (-), demam (-),
kedua kelopak mata mudah untuk menutup (+), suara bindeng (+), lemah keempat anggota
gerak (+), makan dan minum tersedak (-), rasa kesemutan atau tebal (-). Keluhan sesak
terjadi saat aktivitas ringan seperti mandi, berjalan, makan, bahkan saat tidur telentang.
Keluhan membaik dengan istirahat, tidur setengah duduk. BAB dan BAK dalam batas
normal. Pasien tidak berobat ke dokter atau RS, hanya minum mestinon.
 Sejak ± 1 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas (+) semakin memberat,
batuk (+), pilek(+), demam (-), kedua kelopak mata mudah untuk menutup
(+), makan dan minum (+) masih bisa, suara bindeng (+), lemah keempat
anggota gerak (+), BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien kemudian
dibawa ke IGD RSDK karena keluhan tidak berkurang.

• Faktor memperberat : aktivitas, tidur telentang

• Faktor memperingan : istirahat
• Gejala penyerta : batuk (+), pilek(+), suara bindeng (+), lemah keempat
anggota gerak (+)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat didiagnosis myasthenia gravis (+) tahun 2014
• Rutin kontrol ke dokter dan rutin minum obat mestinon
• Riwayat dirawat di ICU karena krisis myasthenia gravis (+) 3x, TPE terakhir 5x (5 bulan
yang lalu)
• Riwayat sakit jantung (+) tahun 2020 (MR moderate, disfungsi diastolik LV grade I). Rutin
control ke dokter, namun pasien lupa nama obat.
• Riwayat DM, HT (-)
• Riwayat tumor (-)

RIWAYAT PENGOBATAN
• Imuran 1 tab/12 jam po
• Mestinon 60 mg/8 jam po
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti in

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien dulu bekerja sebagai buruh pabrik, semenjak sakit sudah tidak
bekerja. Pasien memiliki seorang suami dan seorang anak yang belum
mandiri, pasien berobat dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.
STATUS GENERALIS
• Keadaan umum : tampak sakit sedang, sesak (-)
• GCS : E4M6V5
• Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg HR : 76x/menit
RR: 22x/menit Suhu : 36.5C
SpO2 : 99% (dengan O2 kanul nasal 3 lpm)
 STATUS NEUROLOGIS
Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm , reflek cahaya +/+
Leher : kaku kuduk (-)
NN Cranialis : disfonia, ptosis
Motorik Sup Inf
Gerakan ⬇/⬇ ⬇/⬇
Kekuatan 444/444 444/444
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF +/+ +/+
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal
HASIL LABORATORIUM 11/02/2021
PAKET HEMATOLOGI Hasil Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 12.8g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 36.9% 32 - 62
Eritrosit 3.64 10^6/uL 4.4 - 5.9L
MCH 35.2pg 27 - 32 H
MCV 101.4fL 76 - 96 H
MCHC 34.7g/dL 29 - 36
Leukosit 11.2 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 36510^3/uL 150 - 400
RDW 14% 11.6 - 14.8
MPV 8.5fL 4.00 - 11.00
Hitung Jenis
Eosinofil 0% 1-3 L
Basofil 0% 0-2
Batang 0% 2-5 L
Segmen 83% 50 - 70 H
Limfosit 11% 25 - 40 L
Monosit 6% 2 - 10
7,5

EWS: 2
HASIL LABORATORIUM 11/02/2021
Hasil Nilai Normal Keterangan
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 71mg/dL 80 - 160 L
Ureum 17mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.7mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.9mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.37mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
Natrium 137mmol/L 136 - 145
Kalium 3.8mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 103mmol/L 95 - 105
CRP Kuantitatif /HsCRP 1.07mg/dL 0 - 0.30 H

Osm: 288,37
FD: -

APACHE : 7 points
HASIL LABORATORIUM 11/02/2021
BGA Hasil Nilai Normal Keterangan
Measured 37 C
PH 7.324 7.37 - 7.45 L
PCO2 54.2mmHg
PO2 65.2mmHg
Calculated Temp 65.2mmHg 83 - 108 L
FIO2 36.6C
pH (T) 32.0%
pCO2 (T) 7.330 7.37 - 7.45 L
pO2 (T) 53.3mmHg 35 - 45 H
HCO3- 27.6mmol/L 22 - 29 Kesan:
TCO2 29.3mmol/L 23 - 27 H asidosis
Beefc 1.6mmol/L respiratorik
BE (B) 0.5mmol/L (-2) - (+3)
SO2c 91.0% 94% - 98% L
A-a DO2 100.6mmHg
RI 1.6 -
PFR 203,75
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
X-foto thorax tanggal 11/02/2021:
Kesan:
- Cor tak membesar
- Pulmo tak tampak kelainan
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hasil Echocardiography tanggal 21/09/2020:
Kesan:
- Global normokinetik
- Fungsi sistolik LV dan RV normal
- Disfungsi diastolik LV grade I
- MR moderate
 ASSESMENT
1. Diagnosa Klinis 2. Asidosis respiratorik
Obs. Dypsneu perbaikan 3. Leukositosis (11,2) DD ISPA
Tetraparesis flaccid
Ptosis
Disfonia
Diagnosa Topis
Neuromuskular junction
Diagnosa Etiologi
Krisis myasthenia gravis (perbaikan)
PROGRAM
• Observasi KU, GCS, TTV, dan defisit neurologis
• Antrian ICU nonisolasi
• Perbaikan KU
• Konsul Interna Sub Hematoonkologi (Rencana TPE)
PENATALAKSANAAN
- O2 kanul nasal 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Metylprednisolon 125 mg/12 jam iv (H.2)
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
- Inj. drip vit. B12 1 ampul/12 jam iv
- Mestinon 60 mg/5 jam po
- Vit. B1B6 1 tab/8 jam po
- Imuran 1 tab/12 jam po (obat sebelumnya)
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA