Laporan Jaga Jumat Malam, 12/02/2021

dr. Suryadi, Sp., Msi.Med

  Tim Jaga Jumat Malam
TIM JAGA  IGD : dr. Slamet
15 Januari 2021  ICU : dr. Ranu
 Unit Stroke : dr. Barto
 Konsul : dr. Herman dan dr. Marison
 Tandem US : dr. Sansan
 Bangsal : dr. Bagus dan dr. Ardi
 Tandem Bangsal : dr. Bagus, dr. Vita, dan dr. Nysia
 Nama : Tn. LE
Usia : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
IDENTITAS Asal : Semarang
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RS : 12 Februari 2021
  Keluhan utama : Lemah anggota gerak
 Onset : 3 bulan smrs
 Lokasi : anggota gerak bawah
ANAMNESIS  Kualitas : anggota gerak bawah tidak
dapat digerakkan sama sekali
 Kuantitas : ADL sepenuhnya dibantu
keluarga
 +-3 bulan smrs pasien mengeluh nyeri pinggang
bawah tidak menjalar. Pasien juga merasa anggota
gerak bawah mulai lemah, pasien masih bisa berjalan
dengan rambatan dan bantuan anggota keluarga,
kebas (+) di ujung jari kedua tangan dan kaki,
KRONOLOGIS kesemutan(+), keluhan diikuti bicara pelo (+), mulut
merot (-), kesulitan menelan (-), menurut istri kadang
pasien bicara tidak nyambung, namun hilang timbul.
BAB dan BAK dbn. Pasien berobat di RSND diberikan
obat antinyeri dan vitamin
  +- 2 bulan smrs nyeri masih dirasakan,
kelemahan anggota gerak bawah (+) semakin
memberat. Pasien masih dapat berpindah dari
tempat tidur ke kursi dengan bantuan keluarga,
namun semakin sulit untuk berjalan. Pasien
kontrol ke dokter saraf diberikan obat antinyeri
KRONOLOGIS dan vitamin saraf. BAB dan BAK dbn, ereksi (+).
 +- 2 minggu smrs kelemahan anggota gerak
bawah (+), masih dapat berpindah dari tempat
tidur ke kursi, pasien mulai sulit BAB (-), BAK
dbn, pasien kembali kontrol ke dokter saraf
disarankan untuk dirujuk ke RS Elisabeth.
  3 hari smrs, nyeri (+) masih dirasakan di pinggang bawah,
tidak menjalar, kebas (+), kesemutan (+) di ujung jari
kedua tangan dan kaki, kedua tungkai pasien tidak dapat
digerakkan sama sekali. BAB (-), BAK (-), bicara pelo (+),
bicara kadang tidak nyambung, pasien kemudian dirujuk
ke RSDK.
 Saat pemeriksaan pasien lupa alamat dan nama anak
KRONOLOGIS pasien. Orientasi waktu dan tempat dbn, sulit mengikuti
beberapa instruksi.

 Faktor memperberat : -
 Faktor memperingan : -
 Gejala penyerta : bicara pelo, bicara kdang tidak
nyambung, sulit mengikuti instruksi
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
 Riwayat Ca Nasofaring th 2020, post radioterapi 35 kali
terakhir Mei 2020, kemoterapi 6 kali terakhir
November 2020
 Riwayat stroke –
 RIwayat trauma kepala –
 Riwayat hipertensi –
 Riwayat DM -
 Riwayat penurunan BB 20 kg sejak 2020
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Pasien sebelumnya bekerja sebagai wiraswasta .
Memiliki 2 orang anak, belum mandiri.
Kesan sosial ekonomi cukup
  GCS : E4M6V5 TD : 130/80 mmHg
 HR : 130 x/menit RR : 20 x/menit
 T : 36,9 SaO2 : 99%
 NPRS : 3-4
 TB: 168 BB 48 kg IMT 17 (underweight)
STATUS  Mata : Conjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
GENERALIS  Leher: Pembesaran KGB -/-
 Thorax : simetris, SN vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, BJ I-II reg,
Gallop (-), murmur (-)
 Abdomen : bising usus (+) normal, timpani, supel
 Ekstremitas : oedem (-), akral hangat, sianosis (-)
  Mata : PBI, 3/3 mm, RC +/+, visus ODS sdn
STATUS  Leher : kaku kuduk (-)
NEUROLOGIS  Nn cranialis : parese XII sinistra sentral
 MOTORIK SUPERIOR INFERIOR

GERAK +/+ +/+

KEKUATAN 555/555 000/000

TONUS N/N N/N

TROFI E/E E/E

STATUS
RF ++/++ +/+
NEUROLOGIS
RP -/- -/-

KLONUS -/-

SENSIBILITAS sdn

VEGETATIF BAB dan BAK (+) dbn

 PEMERIKSAAN HASIL Normal PEMERIKSAAN HASIL Normal
Hb 8 13,2 – 17,3 GDS 130 80 – 160
Natrium 127 136 – 145
Ht 25,6 32 – 62
Kalium 5,2 3.5 – 5.1
Eritrosit 2,92 4.4 -5.9
Chlorida 89 98 – 107
MCH 27,4 27-32 Ureum 120 15-39

Laboratorium MCV 87,7 79-96 Creatinin 1,94 0.6-1.3

RSDK (12/02/2021) MCHC 31,3 29-36 Mg 0.91 0.74-0.99
Ca 3,3 2.12-2.52
Leukosit 15,9 3.8 – 10,6
Trombosit 633 150 – 400
RDW 18 % 11,6-14,8
MPV 10.3 4 - 11 OSM : 282 mOsm
FD : -
 PEMERIKSAAN HASIL % Normal
Eosinofil 3 1-3
Basofil 0 0-2
Batang 0 2-5
Segmen 84 50-70

Laboratorium Limfosit 5 25-40

RSDK (10/01/2021) Monosit 7 2-10

NLR: 16,8
EWS COVID: 7
 EKG
RSDK (12/02/2021)

 Normosinus rhytm
 HR 110 x/menit
 normoaxis
  Cor tak membesar
 Infiltrat pada
Rontgen lapangan bawah
Thoraks paru kanan kiri,
(RSDK DD/
12/02/2021) bronkpneumonia,
pulmonary
metastasis
 1. DK:
Low back pain
Paraplegi inferior flaccid
Retensio uri et alvi
DT: medula spinalis segmen thorakolumbal
DE: lesi tranversal total medula spinalis,susp tumor
ASSESEMENT medula spinalis, dd/ metastasis

2. DK:
Suspek gangguan kognitif
Paresis N XII sinistra central
DT: intrakranial
DE: suspek brain metastasis
  3. Takikardi
 4. Anemia normositik normokromik (Hb 8)
 5. Hiponatremi (127)
 6. Hiperkalemi (5,2)
 7. Hipoclorida (89)
ASSESEMENT  8. Hipercalcemi (3,3)
 9. Azotemia (Ur 120, Cr 1,9)
 10. Leukositosis (15.900)
 11. Trombositosis (633.000)
 12. Suspek bronkopneumonia, dd/ metastasis paru
  IVFD NaCl 3% 10 tpm
 Inj Metilprednisolon 125 mg / 8 jam iv
 Tranfusi PRC 2 kolf
 Koreksi hiponatremi 127(135-127) x 0,6 x 50 = 240 mEq
 1 L NaCl3%  2 kolf NaCl 3%  IVFD NaCl 3% 10
tpm
TERAPI
 Inj Ketorolak 30mg/8jam iv
 Inj Ranitidin 50mg/12jam iv
 Vit B1B6B12 1tab/8jam po
 Laktulosa syr 15cc/8jam po
 Kalitake 3 x 1 sachet
  MRI thorakolumbal + kontras
 MRI brain + kontras
PROGRAM  Konsul TS interna sub KHOM
 Konsul TS interna sub pulmo
 Konsul TS Cardio
TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN
BIMBINGANNYA DOKTER