Laporan Jaga

Rabu, 31/07/19
dr. Jimmy Eko Budi Hartono, Sp.S
 Tim Jaga 25 Juli 2019
• Jaga IGD : dr. Christien
• Jaga ICU : dr. Dimas
• Jaga US : dr. Adam
• Jaga Konsul : dr. Lika dan dr. Ana
• Jaga Tandem US : dr. Danar dan dr. Herman
• Jaga Bangsal : dr. Nuri dan dr. Loco
• Tandem Bangsal : dr. Fakih dan dr. Jery
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Diyono
Usia : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Pedagang
Masuk RS : 24 Juli 2019
 ANAMNESIS
• Keluhan utama : nyeri kepala
• Onset : 2 bulan SMRS
• Lokasi : kepala
• Kualitas : cekot-cekot
• Kuantitas : ADL sebagian dibantu oleh keluarga
Kronologis
• +/- 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala, nyeri kepala di
rasakan cekot cekot hilang timbul, membaik dengan istirahat dan
minum obat-obatan. Memberat  dengan aktifitas berat
• +/- 3 bulan SMRS, pasien ditemukan keluarganya dalam keadaan
kejang setelah bangun tidur. Durasi kurang lebih 5 menit. Kejang 4
kali, mata mendelik ke atas, badan kaku kelojotan. Setelah kejang
pasien tertidur pulas. Penurunan kesadaran (-), kelemahan (-),
muntah (-), kebas (-), merit (-), pelo (-),  gangguan tingkah laku.
• ± 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan sulit berjalan kemudian lama
kelamaan, digendong. Tungkai dapat melawan gravitasi. Kelemahan
sepanjang hari, tidak ada perbaikan dengan obat dari dokter. Kejang
(-), merit (+) kedisiplinan kiri, nyeri kepala (+), muntah (-), penurunan
kesadaran (-), demam (-)
• ± 1 Minggu SMRS pasien dirasakan sulit berkomunikasi, awalnya
paham namun lama kelamaan tidak dapat menjawab lalu kemudian
tidak dapat berbicara dan tidak dapat mengerti isi pembicaraan,
kelemahan  (-), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+),  kejang(-), 
demam (-), muntah (-), gangguan tingkah laku (-), memori(-)
• Faktor memperberat : aktifitas
• Faktor memperingan : konsumsi obat pereda nyeri
• Gejala penyerta : gangguan bahasa, kelemahan anggota gerak, merot,
pelo
 RPD
• -R/ Penyakit dahulu
• Riwayat Keluhan serupa (-),
• Riwayat DM (-) 
• Riwayat Hipertensi  (-)
• Riwayat  (-)
• Riwayat jantung (-)

R. Penyakit Keluarga
• Riwayat Keluhan serupa (-)

Riwayat sosial ekonomi: Pekerjaan pedagang. Mempunyai. 2 orang anak sudah mandiri,
menggunakan BPJS, kesan sosial ekonomi cukup
STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• GCS : E4M6Vafasia global
• TD : 130/70
• HR : 64 x/menit
• RR : 24 x/menit
•T : 36.7
• SpO2 : 99%
• Mata : Pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm RC +/+ , 
• Leher : kaku kuduk (-)
 Status Neurologis
 
• Nn. Craniales :  parese N VII dan parese N XII Dextra Sentral
• Motorik.        Sup.        Inf
• Gerakan    ⬇ +/+        ⬇+/+
• Kekuatan      sulit di nilai kesan lateralisasi kanan
• Tonus.    N/N      N/N 
• Trofi.      E/E E/E   
• RF.                ++/++               ++/++
• RP.          -/-    -/-
• Klonus.                    -/-
• Sensibilitas  : sulit dinilai
• Vegetatif :  BAK dan BAB dalam batas normal
Hasil Lab
Hasil lab (30/07/19)
• Hb : 14.5 • Cr : 0.71
• Ht : 43 • Mg : 1.1
• Eritrosit : 4.9 • Ca : 2.23
• Leukosit : 9800 • Na : 139
• Trombosit : 443000 •K : 4,0
• GDS : 157 • Cl : 95
• Ur : 25
MRI Kepala
SOL heterogen dengan
ireguler rim enhancement
pada Intrakranial lobus
temporal kiri disertai
vasogenik edema mungkin
suatu high grade glioma
midline shifting ke kanan dan
inpendimg herniasi uncal sisi
kiri
SOL heterogen dengan
ireguler rim enhancement
pada Intrakranial lobus
temporal kiri disertai
vasogenik edema mungkin
suatu high grade glioma
midline shifting ke kanan dan
inpendimg herniasi uncal sisi
kiri
SOL heterogen dengan
ireguler rim enhancement
pada Intrakranial lobus
temporal kiri disertai
vasogenik edema mungkin
suatu high grade glioma
midline shifting ke kanan dan
inpendimg herniasi uncal sisi
kiri
Assesment
• DK: Cefalgia Kronik Progresif
Obat tonik klonik seizure
Afasia global
Parese N VII dan N XII Dextra sentral
Kesan Hemiparese Dextra spastik
• DT : lobus temporal sinistra
• DE : SOL Intrakranial siap GMB
TERAPI
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Dexametason 10mg/8 jam ib
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam iv
• Paracetamol 500 mg/8 jam po

Usul
• - Konsul TS BS post MRI Kepala karena midline shift
• - NaCL Caps/8 jam
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN
BIMBINGANNYA DOKTER