RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI RSU HAJI SURABAYA

Pembimbing: dr. Nuning Puspitaningrum, Sp.S Oleh: Ari Prasetyo Utomo (201210401011068)

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan No. register Tgl MRS Tgl Pemeriksaan : Tn. Sutowinarno : 48 tahun : Laki-laki : Petemon Barat 206B : Islam : Jawa :STM :Swasta : 639108 : 28 Mei 2013 pukul 14.00 WIB : 28 Mei 2013 pukul 18.50 WIB

ANAMNESA (autoanamnesa)
Keluhan Utama : Lemah badan. Keluhan Penyerta : Sesak. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien lemah badan dan tidak bisa berjalan sejak 6 hari SMRS. Pada awalnya, 6 hari yang lalu hanya kaki pasien terasa seperti lemah dan susah untuk digerakkan. 2 hari terakhir, seluruh tubuh pasien susah untuk digerakkan. Muntah 1x tadi malam sebelum MRS, muntah disertai mual, nyeri kepala (-), nyeri perut (-), kesemutan(-), tebal (-), bicara pelo(-).

Continue, , , ,
Selain lemah badan, pasien juga mengeluh sesak. Sebelumnya pasien MRS pada tanggal 20 Mei 2013 karena terasa sesak dan untuk melakukan hemodialisa. Setelah KRS pada tanggal 22 Mei, sesak sudah mulai berkurang. Akan tetapi kondisi pasien dirasakan semakin melemah.

Continue, , , ,
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Hipertensi : sejak 3th yang lalu. DM : disangkal Kolesterol : disangkal Stroke : disangkal Gastritis : disangkal CKD : sejak 6 bulan yang lalu HD reguler 2x/minggu. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Hipertensi dalam keluarga: (+) DM dalam keluarga : (-) Stroke dalam keluarga : (+)

Riwayat Sosial (R.SOS) Merokok sejak usia muda, berhenti total pada tahun 2007 Sering konsumsi extra joss selama bekerja. 2 sachet sehari.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Vital Sign Tensi (T) Nadi (N) Pernafasan (RR) Suhu badan (t) BB/TB Gizi : Cukup : 140/100 mmHg : 80 x/menit; regular; isi cukup : 34 x/menit : 37,20 C : 65kg/168cm : Cukup

 Status Interna Singkat K/L : A/I/C/D +/-/-/+ Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular / vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/ Cor: S1S2 tunggal, murmur (-),gallop (-) Abdomen : Hepar/Lien : tak teraba (dbn) Ekstrimitas : Akral: hangat, kering, merah + + + + Edema - -

Status Psikiatri Singkat Emosi dan afek : sesuai Proses Berpikir : baik Kecerdasan : dalam batas normal Penyerapan : dalam batas normal Kemauan : dalam batas normal Psikomotor : dalam batas norma

Status Neurologi Keadaan Umum Pembicaraan

Kepala

Muka

: Disartria : (-) Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan Afasia : Motorik (-) Sensorik (-) : Besar : Normal Asimetri : tidak didapatkan Sikap Paksa : tidak didapatkan Tortikolis : tidak didapatkan : Masking : tidak didapatkan Myopatik : tidak didapatkan Fullmoon : tidak didapatkan Lain-lain : tidak didapatkan

GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis Meningeal Sign Kaku kuduk :Laseque : -/Kernig : -/Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis) N. I Tidak dapat dievaluasi, pasien menggunakan masker.

 N. II
Kanan Visus Lapang Pandang >2/60 Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak dievaluasi Kiri

Membedakan warna
Funduscopy

 N. III, IV, VI
kanan Kedudukan bola mata Gerak BM
Nasal Temporal Atas Bawah Temporal + + + + +

Exoftalmus kiri
+ + + + +

Celah mata (ptosis) Pupil

Bentuk Lebar

Bulat simetris 3mm 3mm

Perbedaan Lebar
Reaksi Cahaya Langsung Reaksi Cahaya Konsensual

(-) isokor + +

Bawah
Nasal Atas

Reaksi Akomodasi Reaksi Konvergensi

+ +

 N. V
Kanan Cabang motorik Otot masseter Otot Temporal Dbn Dbn Kiri Dbn Dbn

OtotPterygoideus ext/int
Cabang Sensorik I II III Reflek Kornea Langsung Reflek Kornea Tak Langsung

Dbn
Dbn Dbn Dbn tde tde

Dbn
Dbn Dbn Dbn tde Tde

 N. VII
Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi
Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial

Simetris
Simetris Simetris Simetris

Waktu gerak

Mengerutkan dahi
Menutup mata Bersiul Meringis

Simetris
Simetris Simetris Simetris Dbn Dbn Dbn

Pengecapan 2/3 depan lidah Hiperakusis Sekresi air mata

 N. VIII
Kanan Vestibular Vertigo Nystagmus ke Tinnitus Tes kalori Cochlear Weber Kiri

Tidak dievaluasi Simetris Normal + + -

Schwabach
Rinne Tuli konduksi Tuli persepsi

 N. IX, X
Bagian Motorik Suara Menelan Kedudukan arcus Kedudukan uvula/pharynx Ndbn Dbn Simetris Central

Pergerakan arcus pharynx/ uvula

Simetris

Vernet-Redeau phenomen

Dbn

Detak jantung Bising usus Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah

Regular Dbn Dbn

Reflek Muntah Reflek Palatum Molle

Sde
Sde

 N. XI, XII
Kanan Mengangkat bahu Memalingkan kepala + Ditengah kuat kuat Kiri +

Kedudukan lidah waktu istirahat ke

Kedudukan lidah waktu bergerak ke Atrofi Fasikulasi Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi

 Kekuatan
Kanan Kiri

Tubuh

Otot perut
Otot pinggang Kedudukan diafragma

Dbn
Dbn Simetris 1 1

Lengan

M. Deltoid M. Biceps

1
1 1 1 1 1

1
1 1 1 1 1

M. Triceps
Flexi sendi pergelangan tangan Extensi sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan

 Kekuatan
Kanan Tungkai Flexi artic-coxae Extensi artic-coxae 1 1 1 1 1 1 1 Kiri 1 1 1 1 1 1 1

Flexi sendi lutut

Extensi sendi lutut Flexi plantar kaki Extensi dorsal kaki Gerakan jari-jari

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium: 28-05-2013 Darah Lengkap: Hb : 9,6 g/dL Leukosit : 10.810 /mm3 Trombosit : 274.000 /mm3 Hematokrit: 42 % Kimia Klinik: GDA : 172 mg/dL BUN : 51 mg/dL Kreatinin : 8,4 mg/dL SGOT :24 U/dL SGPT : 23 U/dL K : 4,1 mmol Na : 141 mmol Cl : 98 mmol

CT Scan

Assesment
Diagnosa Klinis : riwayat general weakness, hemiparese dextra, hipertensi, Diagnosa Topis : Arteri serebri media sinistra. Diagnosa Etiologis : CVA infark trombotik Diagnosa sekunder : CKD stage V

PLANNING

Diagnosis DL (Hb, leukosit, trombosit, HCT) Kimia klinik (GDP, GD2jPP, BUN, SC) SE (K, Na, Cl) Tes Fibrinogen Tes Agregasi trombosit

Terapi Non medika mentosa : Diet TKTPRG 1900 kal Medikamentosa : Umum : O2 nasal 4 lpm Infus RL 15 tpm Khusus : Inj. Citicolin 3x500 mg C/ cardio

PLANNING
Monitoring Vital sign Keluhan pasien
Edukasi

Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan prognosisnya Menjaga life style untuk menghindari faktor resiko.