LAPORAN KASUS ILMU BEDAH UMUM

Pembimbing: dr. Radian Tunjung Baroto, MSi Med. Sp. B

. Penyusun: Purbo Prawiro Budiharjo (406118033) Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Kota Semarang

Identitas Pasien
Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Tanggal Masuk : Ny. Rustini : 52 tahun : Ibu rumah tangga : Candipersil No.31 RT 03 / RW 03 : Perempuan : Islam : Jawa : 1 Maret 2013

Hasil Anamnesa
Keluhan utama: Luka bernanah jempol kaki kiri sejak 1,5 bulan sebelum masuk RS. Keluhan tambahan: Tidak ada keluhan tambahan.

Hasil Anamnesa
Riwayat penyakit: Pasien mengalami luka diawali sejak kakinya tertimpa asbak kemudian sering tersandung di jempol kaki kiri. Lama kelamaan luka semakin memburuk dan membentuk nanah. Sudah diobati dengan obat merah namun tidak membaik. Sebelumnya pasien juga mengidap penyakit kencing manis sejak usia46 tahun yang ditandai gejala-gejala berupa menjadi sering merasa haus, peningkatan frekuensi berkemih, dan mudah merasa lapar meskipun sudah makan. Sudah diperiksakan namun pasien mengaku tidak teratur meminum obat. Pasien mengaku tidak pernah merokok. Untuk kebiasaan makan, pasien makan nasi 4-5 kali setiap harinya.

Hasil Anamnesa
Riwayat penyakit penyerta: DM (+), HT(-), alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga: DM (+), HT(-), alergi (-)

Hasil Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Keadaan Gizi Kulit Kelenjar Limfe : Tampak sakit sedang : Compos Mentis (GCS = 15) : 110/70 mmHg : 92 x / menit : 20 x / menit : 36,2C : IMT = 24,55 : Normoturgor. : Tidak teraba membesar.

Hasil Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephalus. Wajah : Simetris. Mata : Conjungtiva anemis (-/-). Sclera ikterik (-/-), pupil isokhor, reflex cahaya (+/+). Hidung : Sekret (-/-). Septum deviasi (-). Telinga : Nyeri tarik daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), discharge (-/-). Mulut : Dalam batas normal. Leher : Simetris, trachea di tengah.

Hasil Pemeriksaan Fisik

Thorax : Pergerakan simetris saat inspirasi maupun ekspirasi, retraksi otot-otot pernafasan (-), tidak teraba ada benjolan, stem fremitus sama kuat, sonor pada kedua lapang paru.
Jantung : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat, pulsasi ictus cordis terletak di ICS VI midclavicula sinistra, murmur (-), gallop (-). Paru : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Membuncit, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-), timpani di seluruh region abdomen.
Hepar: Tidak teraba membesar. Lien: Tidak teraba membesar. Ginjal: Ginjal kanan dan kiri simetris, nyeri ketok ginjal (-/-). Kandung kemih: Dalam batas normal.

Hasil Pemeriksaan Fisik

Rectum : Pemeriksaan tidak dilakukan. Genital : Pemeriksaan tidak dilakukan. Punggung : Simetris, dalam batas normal. Ekstremitas : Dingin pada ektremitas inferior dextra. Sensibilitas : Tidak peka rangsang pada daerah yang mengalami lesi. Refleks : Tidak dilakukan.

Keadaan Kaki (Klasifikasi Wagner)

Keadaan Kaki (Klasifikasi Wagner)

Regio : Digiti I pedis sinistra Look: Deformitas (-), swelling (+), memar (+), jar.nekrotik (+), warna (merah kekuningan pada bagian telapak kaki, kehitaman pada ujung jari, kemerahan pada punggung kaki). Feel: Nyeri tekan (-), krepitasi (-), parestesi (-), akral hangat (-), pulseless (+). Move: Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-). Wagner 4 .

Hasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

1/3/13 Hb HT Leuko Trombo GDS 9,8 29,8 25100 479000 337 2/3/13 172 4/3/13 115 6/3/13 101 7/3/13 150 9/3/13 129

SGOT
SGPT Ureum Creatinin Kolesterol Total Trigliserid Protein Total Albumin As. Urat Globulin

45
18 32,2 0,7 175 95 8,0 2,8 2,7 5,6

Diagnosa Kerja
Ulkus bernanah digiti I pedis sinistra + DM

Diagnosa Banding
Arteriosclerosis obliterans

Terapi / Penatalaksanaan
Konservatif: Perawatan luka dengan baik dan benar, rutin mengganti perban dan menjaga kebersihan luka. Medikamentosa: Konsul penyakit dalam untuk pengendalian DM dengan metformin, pemberian antibiotika, pemberian neurotropik (piridoxin). Operasi: Debridement ulkus + amputasi (nekrotomi). Edukasi: Jaga konsumsi makanan (jangan terlalu banyak mengkonsumsi makanan manis).

Prognosis
Ulkus bernanah digiti I pedis sinistra dengan jaringan nekrosis + DM
Quo ad vitam : dubia. Quo ad fungsionam : dubia. Quo ad sanationam : dubia ad malam.

Sekian