STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Purbo Prawiro Budihar o : !"#$%%&$"''

Do()*r P*mbimbi+, : dr$ S-ai.u+ Niam/ S0$PD IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan !eker"aan Alamat : Tn. Temu H. : 52 tahun : Menikah : #ar$awn Swasta : !urwa Mukti Selatan Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama !en%i%ikan : slam : S&

Tanggal masuk 'S: 2( )kt*ber 2(&+

A$ ANAMNESIS ,iambil %ari aut*anamnesis %an all*anamnesis- tanggal 2( )kt*ber 2(&+ Jam (..+( / 0 K*1uha+ U)ama : Sesak %isertai ber%ebar-%ebar

K*1uha+ Tambaha+ : Mu%ah lelah- %a%a ber%ebar-%ebar- pusing- mual Riwa-a) P*+-a(i) S*(ara+,: !asien %atang ke 1, 'SU, #*ta Semarang %engan keluhan utama sesak %isertai ber%ebar-%ebar & hari SM'S. !asien merasa sesak han$a %engan akti2itas $ang sangat ringan 3ber"alan ke kamar man%i4 setelah sebelumn$a pasien "uga merasa lemas se"ak & minggu sebelum masuk rumah sakit. 'asa lemas $ang %irasakan *leh pasien %irasakan setiap saat %an semakin memberat setiap harin$a %an han$a se%ikit membaik saat istirahat namun akan mu%ah kembali "atuh lemas %engan han$a akti2itas ringan. !asien "uga mengeluhkan keluhan lain seperti pusing %engan rasa ken5ang pa%a %aerah belakang leher- "uga mual namun ti%ak a%a muntah. 0uang air ke5il ti%ak pernah terasa sakit- berwarna merah maupun berpasir- buang air besar n*rmal. !asien ti%ak pernah merasa ter"atuh atau mengalami trauma pa%a %aerah pinggang.

&

!asien memiliki kebiasaan mer*k*k seban$ak & bungkus per hari se"ak SMA %an baru berhenti pa%a usia 6( tahun. !asien men$angkal riwa$at meminum "amu- minuman beralk*h*l- %an nark*ba. Riwa-a) 0*+-a(i) dahu1u Hipertensi 374 se"ak &( tahun $ll- ,M 3-4- pen$akit "antung 3-4

Riwa-a) 0*+-a(i) (*1uar,a Hipertensi 374 ibu pasien- ,M 3-4- pen$akit "antung 3-4

P*+-a(i) Dahu1u 3 - 4 8a5ar 3 - 4 8a5ar air 3 - 4 ,i:teri 3 - 4 0atuk 'e"an 3 - 4 8ampak 3 - 4 n:luen;a 3 - 4 T*nsilitis 3 - 4 #h*rea 3 - 4 !neum*nia 3 - 4 !leuritis 3 - 4 Tuberkul*sis 3 - 4 Malaria 3 - 4 ,isentri 3 - 4 Hepatitis 3 - 4 Skr*:ula 3 - 4 Si:ilis 3 - 4 1*n*re 2 3 4 Hi0*r)*+si 3 - 4 Ulkus ,u*%eni 3 - 4 1astritis 3 - 4 0atu =mpe%u 3 - 4 0atu 1in"al 9 Saluran #emih 3 - 4 0urut 3Hernia4 3 - 4 !en$akit !r*stat 3 - 4 ,iabetes 3 - 4 Asma 3 - 4 Tum*r 3 - 4 !en$akit !embuluh ,arah 3 - 4 !er%arahan )tak 3 - 4 !sik*sis 3 - 4 Neur*sis 2 3 4 Lai+5 1ai+ : H*mroid

3 - 4 Ti:us Ab%*minalis 3 - 4 /asir

3 - 4 ,emam 'ematik Akut 3 - 4 Ulkus <entrikuli

ANAMNESIS SISTEM Ku1i) 3 - 4 0isul 3 - 4 #uku 3 - 4 ruam merah K*0a1a 3 - 4 Trauma 3 - 4 Sink*p 2 3 4 Sa(i) (*0a1a 3 - 4 N$eri pa%a sinus 2 3 - 4 !using berputar 3 - 4 'ambut 3 - 4 #uning 9 kterus 3 - 4 !ete5hiae 3 - 4 #eringat malam 3 - 4 Sian*sis

Ma)a 3 - 4 N$eri 3 - 4 Sekret 3 - 4 #uning 9 kterus T*1i+,a 3 - 4 N$eri 3 - 4 Sekret Hidu+, 3 - 4 Trauma 3 - 4 N$eri 3 - 4 Sekret Mu1u) 3 - 4 0ibir kering 3 - 4 1usi sariawan T*+,,oro(a+ 3 - 4 N$eri tengg*r*kan L*h*r 3 - 4 0en"*lan Dada 26a+)u+,7Paru4 3 - 4 N$eri %a%a 3 - 4 0er%ebar Abdom*+ 2Lambu+,7Usus4 3 - 4 'asa kembung 3 - 4 Mual 3 - 4 Muntah 3 - 4 Sukar menelan 3 - 4 /asir 3 - 4 Men5ret 3 - 4 Tin"a %arah 3 - 4 N$eri perut 3 - 4 Muntah %arah 3 - 4 Tin"a berwarna %empul 3 - 4 Tin"a berwarna hitam 3 - 4 0en"*lan 234 S*sa( +a.as 3 - 4 0atuk %arah 3 - 4 )rt*pn*e 3 - 4 0atuk 3 - 4 N$eri leher 3 - 4 !erubahan suara 3 - 4 Li%ah k*t*r 3 - 4 1angguan penge5ap 3 - 4 Selaput 3 - 4 St*matitis 3 - 4 1e"ala pen$umbatan 3 - 4 1angguan pen5iuman 3 - 4 =pistaksis 3 - 4 !ilek 3 - 4 1angguan pen%engaran 3 - 4 #ehilangan pen%engaran 3 - 4 Tinitus 3 - 4 'a%ang 3 - 4 1angguan penglihatan 3 - 4 #eta"aman penglihatan 3 - 4 Anemis 3 - 4 )e%em !alpebra

Sa1ura+ K*mih 7 A1a) (*1ami+ 3 - 4 ,isuria 3 - 4 #*lik 3 - 4 !*lakisuria 3 - 4 'etensi urin 3 - 4 !en$akit !r*stat Sara. da+ 8)o) 3 - 4 Anestesi 3 - 4 Ataksia 3 - 4 #e"ang 3 - 4 #e%utan 3?Ti5k@4 3 - 4 Lain-lain 3 - 4 Sukar mengingat 3 - 4 )t*t lemah 3 - 4 !ingsan 3 - 4 Amnesia 3 - 4 !arestesi 3 - 4 Hip* 9 hiper > esthesi 3 - 4 A:asia 3 - 4 !using 32ertig*4 3 - 4 #en5ing nanah 3 - 4 !*liuria 3 - 4 Anuria 3 - 4 #en5ing batu 3 - 4 Stranguria 3 - 4 )liguria 3 - 4 Hematuria 3 - 4 #en5ing menetes

3 - 4 Ng*mp*l 3ti%ak %isa%ari4

3 - 4 1angguan bi5ara 3,isartri4

E(s)r*mi)as a)as da+ bawah 2 3 4 B*+,(a( 3 - 4 N$eri *t*t *()r$bawah 3 - 4 Sian*sis 3 - 4 ,e:*rmitas

B$ PEMERIKSAAN 6ASMANI P*m*ri(saa+ Umum Tinggi 0a%an 0erat 0a%an Tekanan ,arah Na%i Suhu !erna:asaan #ea%aan gi;i #esa%aran Sian*sis U%ema umum 8ara ber"alan M*bilitas 3 akti: 9 pasi: 4 Umur menurut taksiran pemeriksa : &5A 5m : BA kg : &B(9&&( mmHg : &(A C9menit : +.-5D8 : 26 C9menit : *bes ::: n*rmal : akti: : sesuai %engan usia 6 3 MT E +&-26 4 : 5*mp*s mentis

As0*( K* iwaa+ Tingkah Laku Alam !erasaan !r*ses !ikir Ku1i) /arna Jaringan !arut Suhu 'aba #eringat Anemis9 kterus 8*d*m : saw* matang : ti%ak a%a : hangat : %alam batas n*rmal :-9: *()r*mi)as bawah =::l*resensi !igmentasi Lembab9#ering !embuluh %arah Turg*r Lapisan Lemak Lain-lain : ti%ak a%a : ti%ak a%a : lembab : n*rmal : baik : %istribusi merata : ti%ak a%a : wa"ar : wa"ar : wa"ar

!ertumb. 'ambut : hitam. merata

K*1*+ ar G*)ah B*+i+, Subman%ibula Leher Lipat paha K*0a1a =kspresi wa"ah 'ambut Ma)a =C*phthalamus #el*pak #*n"ungti2a Sklera : ti%ak a%a : *e%em 3-493-4 : anemis 3-493-4 : ikterik 3-493-4 =n*pthalamus : ti%ak a%a Lensa <isus : "ernih : ti%ak %inilai : baik : hitam- merata Simetri muka !embuluh %arah temp*ral : simetris : teraba : ti%ak teraba membesar : ti%ak teraba membesar : ti%ak teraba membesar Suprakla2ikula: ti%ak teraba membesar ACilla : ti%ak teraba membesar

1erakan Mata : n*rmal Tekanan b*la mata: ti%ak %iperiksa

Lapangan penglihatan: n*rmal T*1i+,a Tuli Serumen 8airan : -9: -9: -9-

Selaput pen%engaran : utuh !en$umbatan !en%arahan : ti%ak a%a : ti%ak a%a 5

Mu1u) 0ibir Langit-langit 1igi geligi Faring Li%ah L*h*r Tekanan <ena Jugularis 3J<!4 #elen"ar Tir*i% #elen"ar Lim:e kanan Dada 0entuk : %atar- ti%ak 5ekung !embuluh %arah : n*rmal- spi%er ner2i 3-4 : 5 7 2 5m H2). : ti%ak tampak membesar. : ti%ak tempak membesar : n*rmal : n*rmal : n*rmal : hiperemis : n*rmal T*nsil 0au pernapasan Trismus Selaput len%ir : T& >T& tenang : ti%ak a%a : ti%ak a%a : ti%ak a%a

Paru 9 Paru D*0a+ Simetris saat statis %an %inamis Simetris saat statis %an %inamis - Ti%ak a%a ben"*lan - Stem :remitus sama kuat - Ti%ak a%a ben"*lan - Stem :remitus sama kuat S*n*r %i seluruh lapang paru S*n*r %i seluruh lapang paru - Suara %asar 2esikuler - /hee;ing 3-4- 'h 3-4 - Suara %asar 2esikuler - /hee;ing 3-4- 'h 3-4 6a+)u+, nspeksi !alpasi !erkusi : Ti%ak tampak pulsasi iktus 5*r%is. : Teraba iktus 5*r%is pa%a &-5 5m me%ial 8S < %i linea mi%kla2ikula kiri : 0atas kanan : 8S < linea sternalis kanan. . B*1a(a+, Simetris saat statis %an %inamis Simetris saat statis %an %inamis - Ti%ak a%a ben"*lan - Stem :remitus sama kuat - Ti%ak a%a ben"*lan 5 Stem :remitus sama kuat S*n*r %i seluruh lapang paru S*n*r %i seluruh lapang paru - Suara %asar 2esikuler - /hee;ing 3-4- 'h 3-4 - Suara %asar 2esikuler - /hee;ing 3-4- 'h 3-4

I+s0*(si Pa10asi

#iri #anan #iri #anan

P*r(usi Aus(u1)asi

#iri #anan #iri #anan

0atas kiri 0atas atas

: 8S <- &-5 5m sebelah me%ial linea mi%kla2ikula sinistra : 8S linea parasternal sinistra

Auskultasi : 0un$i "antung - reguler- 1all*p 3-4- Murmur 3-4. P*mbu1uh Darah Arteri Temp*ralis Arteri 0rakhialis Arteri Fem*ralis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi Arteri #ar*tis Arteri 'a%ialis Arteri !*plitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis !*steri*r : teraba pulsasi Abdom*+ nspeksi

Arteri ,*rsalis !e%is : teraba pulsasi

: Membun5it -ti%ak a%a lesi- ti%ak a%a bekas *perasi-- simetris- smiling umbili5us 3-4%ilatasi 2ena 3-4

!alpasi

: ,in%ing perut Hati Limpa 1in"al

: su0*1/ +-*ri )*(a+ *0i,as)rium 234 : ti%ak teraba pembesaran : ti%ak teraba pembesaran : ball*tement 3 - 4- n$eri ket*k 5*st*2ertebral 3 - 4

!erkusi Auskultasi

: shi.)i+, du11+*ss 234 : bising usus 374 n*rmal

'e:leks %in%ing perut: baik A+,,o)a G*ra( L*+,a+ )t*t T*nus : Massa : Sen%i : 1erakan: #ekuatan: )e%em : Lain-lain: !ete5hie Tu+,(ai da+ Ka(i Ka+a+ baik ti%ak a%a ti%ak a%a kelainan baik baik ti%ak a%a ti%ak a%a ti%ak a%a Ka+a+ Kiri baik ti%ak a%a ti%ak a%a kelainan baik baik ti%ak a%a ti%ak a%a ti%ak a%a Kiri B

Luka : <arises )t*t : T*nus : Massa : Sen%i : 1erakan: #ekuatan: 8*d*m: Lain-lain: !ete5hie

ti%ak a%a ti%ak a%a baik ti%ak a%a baik baik kuat ada ti%ak a%a ti%ak a%a

ti%ak a%a ti%ak a%a baik ti%ak a%a baik baik kuat ada ti%ak a%a ti%ak a%a

:$ PEMERIKSAAN PENUN6ANG %$ LAB8RAT8RIUM RUTIN Darah Ru)i+ Hb Ht Leuk*sit Tr*mb*sit Kimia Darah 1,S Ureum 9 8reatinin As. Urat #*lester*l T*tal Trigliseri%a S1)T S1!T 8#M0 88T E &A-A 8#, stg < ;$ EKG Sinus takikar%i ;"7%" &&-( +2-& H.&(( 26(.((( &6H <#/% 7 =/; </= ;;< &2A +( 2( !> Ni1ai Norma1 &2-&. g9%L +B-6BG 6.A-&(.A 9uL &5(-6(( &(+9uL I &5( mg9%L &5-6( mg9%L 9 (-5-&-5 mg9%L +-6-B-( mg9%L I 2(( mg9%L I &5( mg9%L 5-6( u9L 5-6& u9L I &( u9L

D$ RINGKASAN !telah %iperiksa pasien laki-laki usia 52 tahun %atang ke 1, 'SU, #*ta Semarang %engan keluhan utama sesak %isertai ber%ebar-%ebar & hari SM'S %engan akti2itas ringan A

3ber"alan ke kamar man%i4- sebelumn$a pasien "uga merasa lemas se"ak & minggu sebelumn$a. Lemas $ang %irasakan *leh pasien %irasakan setiap saat %an semakin memberat setiap harin$a %an han$a se%ikit membaik saat istirahat namun akan mu%ah kembali "atuh lemas %engan han$a akti2itas ringan. !asien "uga mengeluhkan keluhan lain seperti pusing %engan rasa ken5ang pa%a %aerah belakang leher- "uga mual namun ti%ak a%a muntah. !asien memiliki kebiasaan mer*k*k seban$ak & bungkus per hari se"ak SMA %an baru berhenti pa%a usia 6( tahun. 'iwa$at pen$akit %ahulu : hipertensi 374 &( tahun lalu 'iwa$at keluarga : ibu 374 hipertensi P*m*ri(saa+ Umum: Tekanan ,arah Na%i Suhu !erna:asaan #ea%aan gi;i P*m*ri(saa+ Fisi( : Ab%*men =kstremitas : n$eri tekan epigastrium 374- shi:ting %ullness 374 : *e%ema ekstremitas in:eri*r : &B(9&&( mmHg Hipertensi : &(A C9menit Takikar%i : +.-5D8 : 26 C9menit Takipneu : *bes 3 MT E +&-26 4

P*m*ri(saa+ 0*+u+ a+, : =#1: sinus takikar%i Lab*rat*rium: Darah Ru)i+ Hb Ht Leuk*sit Tr*mb*sit Kimia Darah 1,S Ureum 9 8reatinin As. Urat #*lester*l T*tal Trigliseri%a S1)T S1!T ;"7%" &&-( +2-& H.&(( 26(.((( &6H <#/% 7 =/; </= ;;< &2A +( 2( Ni1ai Norma1 &2-&. g9%L +B-6BG 6.A-&(.A 9uL &5(-6(( &(+9uL I &5( mg9%L &5-6( mg9%L 9 (-5-&-5 mg9%L +-6-B-( mg9%L I 2(( mg9%L I &5( mg9%L 5-6( u9L 5-6& u9L H

8#M0

!>

I &( u9L

E$ DIAGN8SIS KER6A DAN DASAR DIAGN8SIS %$ :KD s), I? ,asar %iagn*sis: Anamnesis : #eluhan sesak %isertai ber%ebar-%ebar- sebelumn$a pasien "uga merasa lemas se"ak & minggu sebelumn$a. Lemas $ang %irasakan *leh pasien %irasakan setiap saat %an semakin memberat setiap harin$a %an han$a se%ikit membaik saat istirahat namun akan mu%ah kembali "atuh lemas %engan han$a akti2itas ringan 'iwa$at hipertensi !F : shi:ting %ullness 374- pitting e%ema pa%a tungkai 374 Lab*rat*rium : 8reatinin 5-2 mg9%L 88T E &A-A

;$ Hi0*r)*+si ,r II ,asar %iagn*sis : Anamnesis : pusing %engan rasa ken5ang pa%a %aerah belakang leher. !F Tan%a <ital : Tensi &B(9&&( mmHg 'iwa$at hipertensi

F$ PEMERIKSAAN YANG DIAN6URKAN : !emeriksaan analisa gas %arah untuk menilai gangguan asam basa %an elektr*lit !emeriksaan urinalisa utk menilai k*n%isi gin"al !emeriksaan ra%i*l*gi untuk melihat kelainan struktural pa%a gin"al

G$ REN:ANA PENGEL8LAAN N*n me%ikament*sa =%ukasi pasien %an keluarga tentang pen$akit $ang %i%erita pasien Memberitahukan tentang penanganan apabila ter"a%i ge"ala berulang untuk segera ber*bat. Membatasi asupan 5airan harian 3sekitar &((( ml9hari4 !embatasan %iet pr*tein 3(-.gr9#g009hari4 ,iet ren%ah purin %an menghin%ari bi"i-bi"ian &(

 ,iet ren%ah natrium Me%ikament*sa: n:. 'L 2( tpm S,N 5mg &C& Fur*semi% 2C& Aml*%ipin & C &( mg Aspilet & C A( mg <alsatran & C A( mg Al*purin*l & C + (mg

PR8GN8SIS A% 2itam A% :un5ti*nam A% sanati*nam : %ubia a% b*nam : %ubia a% b*nam : %ubia a% malam

&&