Pasien 4

Ny. Naorum Hasibuan, perempuan, 63 tahun

KU : penurunan kesadaran
Telaah:
• Hal ini dialami pasien sejak 5 hari yang lalu, dialami pasien secara perlahan-
lahan. Riwayat nyeri kepala hebat (-), muntah menyembur (-). riwayat
kejang dijumpai saat pasien di IGD yang disaksikan perawat, kejang berupa
kelonjotan pada kedua tangan, mata tertutup, lidah tergigit (-). Sebelum,
saat, sesudah kejang pasien tidak sadar. Riwayat muntah dijumpai 1 kali.
Riwayat kelemahan anggota gerak, mulut mencong dan bicara pelo tidak
dijumpai. RIwayat DM dijumpai dengan pengobatan tidak rutin, hipertensi
(-), koelsterol tinggi (-), penyakit jantung (-). RIwayat sesak nafas dijumpai 1
minggu, memberat dalam 1 hari. Batuk berdahak dijumpai 1minggu,
namun dahak sulit dikeluarkan, batuk berdarah (-). Demam naik turun
dijumpai dlaam 3 hari terakhir, demam tidak terlalu tinggi, turun dengan
obat penuruna demam, namun pasien demam kembali. Riwayat trauma
kepala (-), riwayat penurunan berat badan (-), riwayat benjolan di tempat
lain (-).
Status Present:
Sens : Sopor (E2M1V2)
TD : 140/80 mmHg
HR : 120 x/min,
RR : 20 x/min
T : 36.3 °C
VAS : 5-6
Status Neurologis:
Sens : Sopor (E2M1V2)
TIK : nyeri kepala (-), muntah menyembur (-), kejang (-)
TRM : kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-), Brudszinky II (-), laseque (-),
Kernique (-)
Nervus Kranialis:
N II, III : RC +/+, Pupil Bulat Isokor, ⌀ 3 mm/3 mm
N III, IV, VI: Doll’s eye phenomenon (+/+)
N V : Refleks kornea (+)
N VII : Sudut mulut simetris
N IX, X : Uvula medial
N XII : Lidah istirahat medial
Refleks Fisiologis:
• B/T : ++/++ ++/++
• Tonus : normotonus
• Klonus : tidak ditemukan
• Trofi otot : eutrofi

• APR/KPR : ++/++ ++/++

• Tonus : normotonus
• Klonus : tidak ditemukan
• Trofi otot : eutrofi
Refleks Patologis:
• H/T : -/- -/-
• Babinski : -/-

Kekuatan Motorik : Sulit dinilai, lateralisasi (-)

Sensorik: dalam batas normal
Otonom : BAB dan BAK dalam batas normal
Penjajakan
• Laboratorium
• Foto Thorax
• Head CT Scan Non Kontras
Laboratorium
• Hb/Ht/Leu/Tromb : 15.2/44.4/11.130/428.000
• Na/K/Cl : 151/2.3/104
• Ur/Cr/BUN : 41/1.23/19
• GDS : 81
• Antigen SARS Cov-2 : Negatif
Foto Thoraks
Head CT Scan Non Kontras
Diagnosis
• Diagnosa Fungsional : Sopor
• Diagnosa Anatomi : Ekstrakranial
• Diagnosa Etiologi : Infeksi
• Diagnosa Kerja : Sopor ec Ensefalopati Sekunder + Sepsis ec Pneumonia +
PPOK eksaserbasi akut + Asidosis metabolik + Hipoglikemia
Tatalaksana
Th Neurologi:
• Susul hasil Head CT scan non kontras
• Anjuran : atasi kondisi penyakit dasar