Oleh : Rr.

Ghea Kuspratiwi (09700312)

Pembimbing : dr.Teddy. Sp.S
Pengertian

Sroke Bleeding adalah disfungsi otak fokal
yang akut yang disebabkan oleh pendarahan
primer substansi otak yang terjadi secara
spontan bukan karena trauma kapitis, tapi
disebabkan karena pecahnya pembuluh
darah arteri, vena, dan kapiler.
Perdarahan Intra Cerebral (ICH)
Perdarahan Sub Arachnoid (SAH)


Pembeda ICH SAH
Defisit neurologi -Di ikuti peningkatan
TIK
-nyeri kepala kadang-
kadang hebat
-Meningeal sign +
-nyeri kepala sangat
hebat
Tekanan darah +++ +/-
Kesadaran menurun menurun sementara
Hemiparese +++ +/-
Etiologi HT, DM Pecahnya aneurisme,
malformasi
arteriovenosa.
Anatomi :-Arterial Venous Malfarmation
-Pecahnya Aneurisme
-Cerebral Amyloid Angiopaty
Hemodinamik : - Hipertensi
Hemostatik : - Trombositopenia
- Obat (trombolitik, anti platelet)
Lain2 : narkoba, alkohol
Diagnostik :
-CT Scan
-Pungsi lumbal
-Angiografi serebral
-MRI

Penunjang :
-DL
-UL
-EKG
-Foto thoraks




Turunkan TIK (Kortikosteroid, manitol)
Cegah kejang (valium, phenytain)
Anti hipertensi
Tranexamic acid
Neuroprotektan
Keseimbangan cairan dan elektrolit.
Lakukan rehabilitasi medik secepat
mungkin.
Modifikasi gaya hidup
Pembedahan


Hedrosefalus
Epitaksis
Infark serebri
Vasospasme
Nomer Cat.Medik : S 1403038725
Nama : Bp. Katman
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 50 th
Pekerjaan : wiraswasta
Suku : jawa
Agama : islam
Alamat : karanglo gg, buntu n0.10
Tanggal MRS : 15-03-2014
Tanggal Pemeriksaan : 18-03-2014


o Keluhan Utama : badan lemas sebelah kanan tadi malam
o Riwayat Penyakit Sekarang : badan lemas sebelah kanan
dan tiba-tiba tidak bisa bicara
o Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (+), Diabetes disangkal, Stroke (-)
o Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (-), diabetes (-), stroke (-)
o Riwayat Kebiasaan : Merokok (+)





STATUS INTERNE SINGKAT
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign :
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 36 C

Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-
Leher : JVP (N)
Paru paru : simetris,vesikuler,RH (-),WH (-)
Jantung : S1S2 tunggal murmur (-) galop (-)
Abdomen : hepar,lien,ginjal tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

Pemeriksaan fisik status neurologi :
Kesan Umum
GCS : 4xx
Pembicaraan
Disartria : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Global : (+)

Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-) Brudzinski I-II : (-)
Kernig : (-) Laseque : (-)
Saraf Otak
N. I : tidak dilakukan
N. II : tidak dilakukan
N. III, IV, VI :
Kedudukan bola mata : Ditengah
Pergerakan bola mata : tidak bisa di evaluasi
Celah mata (Ptosis) : - / -

Pupil : Bentuk : Bulat / Bulat
Lebar : 3 mm / 3mm ( Isokor )
Reaksi cahaya langsung : + / + Normal
Reaksi cahaya konsensuil : + / + Normal
Reaksi akomodasi : + / + Normal
Reaksi konvergensi : + / + Normal


N.V : tidak bisa di evaluasi

N. VII :
Waktu diam
o Kerutan dahi : simetris
o Tinggi Alis : simetris
o Sudut mata : simetris
o Lipatan nasolabial : lateralisasi dextra
Waktu gerak
o Menutup mata : + / + Rapat
o Tersenyum : parese N VII dextra tipe central



N.XIII , N IX, N X dan N XI: tidak dilakukan
N. XII :
Kedudukan lidah
Waktu gerak : parese N XII dextra tipe central

Ekstremitas
Superior
Inspeksi : Atrofi otot (-) , Pseudohypertrofi (-)
Palpasi : Nyeri (sulit dievaluasi), Kontraktur (-)
Perkusi : Normal, Reaksi myotonik (-)
Motorik kekuatan otot : 1 / 5
Tonus otot : Hypotoni (-), Spastik (-), Rigid (-)
Refleks fisiologis : BPR : 2/ 2 TPR : 2 / 2
Refleks patologis : Hoffman : -/- Tromner : -/-


Ekstremitas
Inferior
Inspeksi : Atrofi otot (-) , Pseudohypertrofi (-)
Palpasi :sulit di evaluasi
Perkusi : Normal, Reaksi myotonik (-)
Motorik kekuatan otot : 1 / 5
Tonus otot : Hypotoni (-), Spastik (-), Rigid (-)
Refleks fisiologis : KPR : 2 / 2 APR : 2 / 2
Reflek patologi : Babinski +2/- Chaddock : +2/-

Susunan Saraf Otonom
Miksi : (+) dbn
Salivasi : (+) Normal
Gangguan tropik : - Kulit : (-)
- Rambut : (-)
- Kuku : (-)
Defekasi : (-)
Sekresi keringat : (+)
Skoring Djunaedi Widjaja
1. Waktu serangan saat aktifitas 6,5
2. Sakit kepala (-) 0
3. Muntah (-) 0
4. Terjadi penurunan kesadaran 10
5. Waktu serangan tensi 170/100 5
Total 20,5
>20,5 Stroke Bleeding
Diagnosa Klinis :
Afasia Global, Hemipharese Dextra dan
Parese N VII dan N XII dextra tipe sentral

Diagnosa Topikal : Kortikal

Diagnosa Etiologis : Stroke Bleeding
Terapi umum : infus RL 20 tpm
Terapi khusus :Inj. Piracetam 3x3 g
Inj. Antrain 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
p.0 Amlodipin 1x10 mg
Diagnosa : CT-Scan kepala tanpa kontras
Edukasi : diet rendah garam dan lemak,
olahraga teratur, tidak merokok, fisioterapi
bicara, rutin minum obat dan kontrol
Monitoring : keluhan utama, vital sign, kekuatan
otot
Prognosis : dubia at bonam

19-03-2014 / S O A P
Ku: badan masih
lemas sebelah
kanan, masih
sulit bicara,
mual dan
muntah (-)
GCS : 4x x KES : CM
k/l : a/i/c/d :-/-/-/-
TD : 190/100
Nadi : 90x/menit
RR : 24x/menit
Temp : 36 C

Status neurologi
Motorik


Sensorik (-)
Meningeal sign (-)
n.Cranialis :
-Parese N VII dextra tipe central
-Parese N XII sulit di evaluasi
(pasien tidak mau membuka mulut
dan mengeluarkan lidahnya)
R.Patologi :
-babinski : +/-
-chaddock :+/-
R.Fisiologi : bpr/tpr/kpr : +2 / +2
Diagnosa
Klinis:
Hemipharese
Dextra +
afasia
motorik
Diagnosa
Topikal:
kortikal
Diagnosa
Etiologis:
CVA
Bleeding

Infus RL 20 tpm
Inj. Piracetam 3x3g
Inj. Antrain 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1
amp
Amlodipin 1x10
1 5
1 5
20-03-2014 / S O A P
Ku: badan masih
lemas sebelah
kanan, masih
sulit bicara,
mual dan
muntah (-)
GCS : 4x x KES : CM
k/l : a/i/c/d :-/-/-/-
TD : 160/100
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 36 C

Status neurologi
Motorik


Sensorik (-)
Meningeal sign (-)
n.Cranialis :
-Parese N VII dextra tipe central
-Parese N XII sulit di evaluasi
(pasien tidak mau membuka mulut
dan mengeluarkan lidahnya)
R.Patologi :
-babinski : +/-
-chaddock :+/-
R.Fisiologi : bpr/tpr/kpr : +2 / +2
Diagnosa
Klinis:
Hemipharese
Dextra +
afasia
motorik
Diagnosa
Topikal:
kortikal
Diagnosa
Etiologis:
CVA
Bleeding

Infus RL 20 tpm
Inj. Piracetam 3x3g
Inj. Antrain 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1
amp
Amlodipin 1x10
1 5
1 5
21-03-2014 / S O A P
Ku: badan masih
lemas sebelah
kanan, masih
sudah bicara
sedikit2, mual
dan muntah (-)
Bab (-) bak dbn
GCS : 4x x KES : CM
k/l : a/i/c/d :-/-/-/-
TD : 170/100
Nadi : 85x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 35 C

Status neurologi
Motorik


Sensorik (-)
Meningeal sign (-)
n.Cranialis :
-Parese N VII dextra tipe central
-Parese N XII sulit di evaluasi
(pasien tidak mau membuka mulut
dan mengeluarkan lidahnya)
R.Patologi :
-babinski : +/-
-chaddock :+/-
R.Fisiologi : bpr/tpr/kpr : +2 / +2
Diagnosa
Klinis:
Hemipharese
Dextra +
afasia
sensorik
Diagnosa
Topikal:
kortikal
Diagnosa
Etiologis:
CVA
Bleeding

Infus RL 20 tpm
Inj. Piracetam 3x3g
Inj. Antrain 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1
amp
Amlodipin 1x10
1 5
1 5
25-03-2014 / S O A P
Ku:sulit bicara
dan badan
sebelah kanan
masih lemas,
mual dan
muntah (-)
Bab (-) bak
dbn
GCS : 4x x KES : CM
k/l : a/i/c/d :-/-/-/-
TD : 160/90
Nadi : 86x/menit
RR : 24x/menit
Temp : 36,4 C

Status neurologi
Motorik


Sensorik (-)
Meningeal sign (-)
n.Cranialis :
-Parese N VII dextra tipe central
-Parese N XII sulit di evaluasi
(pasien tidak mau membuka
mulut dan mengeluarkan
lidahnya)
R.Patologi :
-babinski : +/-
-chaddock :+/-
R.Fisiologi : bpr/tpr/kpr : +2 / +2
Diagnosa
Klinis:
Hemipharese
Dextra + afasia
global
Diagnosa
Topikal:
kortikal
Diagnosa
Etiologis: CVA
Bleeding

Infus RL 20 tpm
Inj. Piracetam 3x3g
Inj. Antrain 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Amlodipin 1x10
1 5
1 5
26-03-2014 / S O A P
Ku:sulit bicara
dan badan
sebelah kanan
masih lemas,
mual dan
muntah (-)
Bab (-) bak dbn
GCS : 4x x KES : CM
k/l : a/i/c/d :-/-/-/-
TD : 160/100
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Temp : 36 C

Status neurologi
Motorik


Sensorik (-)
Meningeal sign (-)
n.Cranialis :
-Parese N VII dextra tipe central
-Parese N XII sulit di evaluasi
(pasien tidak mau membuka mulut
dan mengeluarkan lidahnya)
R.Patologi :
-babinski : +/-
-chaddock :+/-
R.Fisiologi : bpr/tpr/kpr : +2 / +2
Diagnosa
Klinis:
Hemipharese
Dextra +
afasia global
Diagnosa
Topikal:
kortikal
Diagnosa
Etiologis:
CVA
Bleeding

p.o piracetam
3x800 mg
Vit B1 3x100 mg
Aspilet 100 mg
1 5
1 5
terimakasih