Oleh

Yogi Haryanto
Pembimbing
dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS,
FINA
Nama : Ny. MM
Umur : 58 tahun
JK : Perempuan
Suku : Manado
Agama : K. Protestan
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
No. DM : 25 04 68
MRS : 12-06-2019
KRS :-
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif

1 Vertigo sentral 11-06-2019 Tidak ada

2. Hipertensi gr 1 11-06-2019 Tidak ada

 Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Jayapura, pasien
mengeluhkan pusing seperti melayang atau berputar terutama saat sedang
berjalan atau berdiri lama. Keluhan dirasakan hilang timbul sejak ± 2 tahun
yang lalu, tidak dipengaruhi rasa lelah maupun ketika istirahat. Pusing
dirasakan bertambah jika berjalan, duduk atau berdiri. Pasien mengeluh rasa
melayang saat berjalan, seolah kaki tidak menyentuh tanah/lantai.
 Mual (+) kadang-kadang, muntah (-), pasien menyangkal adanya penglihatan
ganda dan kabur (-), telinga berdenging, demam, pandangan tiba-tiba gelap (-).
 Keluhan Utama : Pusing berputar
 Onset : sejak ± 2 tahun yang lalu, hilang timbul
 Lokasi : intrakranial
 Kualitas : pasien merasa dirinya melayang dan berputar
 Kuantitas : mengganggu aktivitas sehari-hari
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi (+) sejak 2 tahun

lalu, terkontrol dengan obat
Amlodipine 1x10mg
 DM (disangkal)
 Kolesterol (disangkal)
 Asam urat (disangkal)
 Riwayat infeksi dan trauma kepala-
leher disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga tidak ada yang memiliki
keluhan seperti pasien
 Hipertensi (disangkal)
 DM (disangkal)
 Kolesterol (disangkal)

Riwayat Sosial
 Riwayat merokok: tidak ada
 Riwayat alkohol: tidak ada
Kesadaran umum :
 Kuantitatif : GCS 15 E4M6V5
 Kualitatitif : compos mentis
TTV :
 TD : 150/80 mmHg
 Nadi : 92 x/m
 RR : 22 x/m
 SB : 36,7° c
 SpO2 : 97% spontan

1. Kepala dan Leher

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,  2 mm, refleks cahaya +/+
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
2. Thoraks
 Jantung : BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)

 Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

3. Abdomen : Datar, Bising Usus (+) normal, Supel, hati/limpa : tidak teraba, nyeri tekan (-), Timpani
4. Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, udem (-), jejas (-)
5. Vegetatif : ma/mi (+/+), BAB (-) ±5 hari, BAK (+)
N. Olfaktorius - Normal
N. Optikus - Isokor,  2 mm, refleks cahaya +/+
N. Oculomotorius - Normal

N. Trochlearis - Normal
N. Trigeminus - Normal
N. Abdusen - Normal
N. Fasialis Motorik : Mengerutkan dahi (+), mengangkat alis (+), menutup mata (+), senyum (+),
mulut mencong (-).
Sensorik : Rasa manis (+), asin (+), asam (+), pahit (+)
N. - Pendengaran (+)
Vestibulokoklearis
N. Glossofaringeus - Normal

N. Vagus - Uvula berada di tengah, refleks muntah (+), menelan (+)

N. Accesorius - Tidak dapat di evaluasi
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
RANGSANG MENINGEAL RANGSANG PATOLOGI

Refleks patologi Ekstremitas Ekstremitas

Rangsangan interpretasi
dextra sinistra
meningeal Babinski - -
Kaku kuduk - Chaddock - -
Lasegue -/- Oppenheim - -
Kerniq -/- Gordon - -
Bruzinski I/II -/- Gonda - -
Schaefer - -
Hoffman - -
RANGSANG FISIOLOGIS Tromner - -

Refleks fisiologi Ekstremitas Ekstremitas RANGSANG MOTORIK

dextra sinistra
Ukuran otot Hipertrofi/Atrofi ( -/- )
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++ Kekuatan otot 555 555
Patella ++ ++
555 555
Achiles ++ ++
Tonus otot Normal
1. Romberg Test: negative
2. Tes Melangkah di tempat ( Stipping Test): Negatif
3. Pemeriksaan Dix-Hallpike : Negatif
 Hasil
Jenis Pemeriksaan
12/06/2019
Hemoglobin 13,1
Hematokrit 36,1
Hasil
Leukosit 10.230 ()
Jenis Pemeriksaan 13/06/2019
Trombosit 290
Eritrosit 4,60
Gula Darah Sewaktu 71
Gula Darah Sewaktu 117
Kalium Darah 2,74 ()
Natrium Darah 130,50 () Kolesterol Total 175

Cl Darah 101,70 Trigliserida 76

Calcium Ion 1,08 () Kolesterol HDL 73

Kolesterol LDL 77
Asam Urat 4,6
 CT-Scan Kepala tanpa
Kontras (14-06-2019)

Tampak area hipodens parietal

kanan, parietal kiri, infark
berulang
Tampak sistem ventrikel melebar
Sulci dan gyri, baik fissure sylvii
bilateral melebar sisi kiri dan
fissure interhemisfer melebar
Tak tampak deviasi midline
struktur

Kesan :
Gambaran infark cerebri
parietalis kanan, parietal kiri
infark berulang
Infark berulang
Hydrocephalus, brain atrophi
X-Ray (14-06-2019)
 Seorang wanita 58 tahun datang dengan keluhan pusing berputar dan rasa
melayang saat berjalan. Keluhan ini dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu,
tidak dipengaruhi rasa lelah maupun ketika istirahat. Pusing dirasakan
bertambah jika berjalan, duduk atau berdiri. Pasien mengeluh rasa melayang
saat berjalan, seolah kaki tidak menyentuh tanah/lantai. Mual (+) kadang-
kadang,
 Vital sign : Tekanan darah : 150/80 mmHg, Nadi : 102x/m, Respirasi : 22 x/m, Suhu badan :
36,7oC, SpO2 : 97% (spontan).
 Status neurologis : kekuatan otot 555 555

555 555
 Otonom : BAB/BAK : baik/baik
Diagnosa Klinis : Vertigo Sentral

Diagnosa topis : Sistem Vestibular sentral (susp.

Batang otak)

Diagnosa Etiologi : Vertigo sentral e.c vascular dd

stroke infark aterotrombotik sist. Carotis Dextra

Diagnosa Faktor Resiko : Hipertensi gr 1

 Terapi

• IVFD NaCl 0.9 % + citicoline 500 mg + Prognosis

Kalneco 1 amp + ketoroloac 1 amp +
Diazepam 1 amp/12 jam
• Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr iv Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Aspilet 1x 1 tab Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Clopidogrel 1 x 1 tab Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• KSR 2 x 1 Tab
• Amlodipine 1 x 10 mg
• Hidrochlortiazid (HCT) 1x 12,5 mg
• Captopril 2x 25 mg