RESPONSI PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:
Renno Firaldy 105070100111092

Pembimbing:
dr. Frilya Rachma Putri, Sp.KJ

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015
I. IDENTITAS
Nama : Sdr. PHW
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Sulfat Agung IV No. 5, Blimbing, Malang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan terakhir : Kelas 1 SMA
Suku : Jawa
Agama : Katolik
Status Pernikahan : Belum menikah
No. RM : 112107xx
Tanggal periksa : 29 Oktober 2015

II. KELUHAN UTAMA

Mendengar suara-suara orang berbicara

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis
Tempat : Rumah pasien
Waktu : Kamis, 29 Oktober 2015 pukul 17.00 WIB
T : Selamat sore Mas. Mohon maaf sebelumnya, perkenalkan saya
dokter muda Renno dari bagian psikiatri RSSA. Mas H ya?
(mengulurkan tangan untuk berjabat tangan)
J : Iya (mengulurkan tangan dengan ekspresi datar).
T : Begini Mas, saya ke sini untuk melihat bagaimana perkembangan
Mas H setelah berobat ke Poli. Saya nanti akan menanyakan
beberapa hal kepada Mas H, nanti Mas mohon jawab yang sebenar-
benarnya ya, ceritakan saja semuanya tidak perlu ditutup-tutupi, saya
akan menjaga kerahasiaan Mas H kok. Apakah Mas bersedia?
J : Iya (mengangguk).
T : Umurnya sekarang berapa Mas?
J : 23 tahun.
T : Masnya sekarang sekolah atau kerja?
J : Sudah gak sekolah (ekspresi tetap datar)

1
T : Oh begitu, terus pendidikan terakhirnya apa Mas?
J : Kelas 1 SMA
T : Masnya sudah nikah?
J : Belum
T : Sekarang ini kita ini ada di mana Mas?
J : Di rumah saya.
T : Alamat lengkapnya Mas ini apa ya?
J : Jalan Sulfat Agung 4 no 5.
T : Sekarang ini hari apa dan jam berapa Mas?
J : Hari Kamis kayaknya, itu jam 5 (menunjuk jam dinding)
T : Di rumah ini Mas tinggal sama siapa?
J : Sama bapak, ibu, kadang kakak kalo pulang kerja.
T : Kalau boleh tau apa yang membuat Mas H datang ke poli jiwa RSSA?
J : Diajak mama, sering dengar suara-suara yang ngomong ke saya.
T : Suaranya seperti apa Mas, cowok atau cewek yang bersuara, berapa
orang yang bicara?
J : Banyak. Kadang gantian, cowok dan cewek, kadang rame-rame juga.
T : Sudah berapa lama Masnya mendengarkan suara-suara seperti itu?
J : 6 tahun.
T : Suaranya ngomong apa Mas?
J : Dulu disuruh jemput orang ke Juanda, pernah juga mau dijemput
orang Amerika, banyak wes. Lupa. Paling sering ngomong lucu-lucu.
T : Dalam sehari berapa kali Mas mendengar suara-suara itu?
J : Terus-terusan gak bisa hilang, kadang sampai gak bisa tidur. Ngapain
aja tetap dengar. Kalo lagi ngobrol gini suaranya mengecil, soalnya
orangnya toleran
T : Biasanya Mas nuruti gak apa yang dikatakan itu?
J : Dulu saya ikuti, pernah saya jemput sampai Surabaya. Dulu kalau
nggak dituruti, saya mual dan pusing. Sekarang nggak lagi.
T : Bisa diceritakan gak Mas dulu awal dengar suara itu gimana?
J : Ya tiba-tiba muncul setelah saya berhenti sekolah. Kena psikotronika
itu saya
T : Psikotronika itu apa ya mas?

2
J : Hmm.. apa ya.. kayak telepon, tapi bentuk cakra. Cakra itu anu .. apa
itu.. bagian dari tubuh.. anu.. kayak telpon gitu tapi dalam bentuk
cakra, semacam telepati pake mesin. Bisa baca pikiran orang, bisa
perintah orang, kayak hipnosis. Lha saya ketauan tentara Amerika
waktu nulis teori alam semesta, jadi saya dikenai psikotronika.
Sampai sekarang saya ya dicuci otak pakai mesin ini
T : Memangnya psikotronika itu keliatan ya mas, kok masnya ngerti
sekali. Saya kok gak bisa lihat ya?
J : Ya nggak. Saya tau aja, buktinya ini kena efeknya. Sebenarnya saya
ini kan gak sakit. Kena mesin itu aja
T : Oh begitu. Jadi menurut Mas, Mas H ini perlu berobat atau tidak?
J : Gak usah. Obatnya gak pengaruh apa-apa juga
T : Hmm.. Mas H apa pernah merasa sangat sedih sampai nangis-
nangis, atau sangat senang atau merasa sangat marah begitu?
J : Nggak, biasa aja.
T : Selain suara-suara, apa Mas H bisa melihat yang tidak bisa dilihat
orang lain?
J : Mimpi.
T : Maksudnya mimpi gimana?
J : Ya mimpi, aku dikasih tau kalau aku itu sebenernya pintar. Kadang
orang yang ngomong-ngomong terus waktu bangun itu mukanya
keliatan di mimpi
T : Mas H aktivitas sehari-harinya apa?
J : Di rumah aja. Melukis, kadang bantu-bantu ayah ngirim barang. Buat
bon, bayar rekening. Tapi banyak tidurnya dan main game.
T : Untuk makan dan mandi apa ada masalah?
J : Nggak.
T : Mas H pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya?
J : Dulu waktu demam berdarah.
T : Di rumah sakit mana Mas?
J : Gak tau. Lupa. Udah lama waktu SMP
T : Pernah sakit apa lagi Mas?
J : Gak ada

3
T : Mas H inget masa kecilnya dulu seperti apa? apa pernah ada
masalah begitu?
J : Nggak ingat.
T : Kalau akhir-akhir ini ada masalah gak mas?
J : Ya psikotronika ini ganggu terus
T : Dulu kenapa Mas H berhenti sekolah?
J : Gak suka sekolah. Mau melukis aja.
T : Lho kenapa gak suka? Apa ada masalah sama teman atau guru?
J : Gak suka aja dari dulu. Ada sih, teman yg jahat, sombong. Yang baik
sedikit
T : Setelah berhenti sekolah, kegiatan apa yang Mas H kerjakan?
J : Belajar lukis, ikut meditasi.
T : Meditasi apa itu Mas?
J : Ya meditasi biasa sama pelatih, sama papa. Habis itu saya kena
psikotronika itu
T : Hmm. Masnya gak pernah ikut acara apa gitu di daerah sini? atau
kegiatan sama teman-teman begitu?
J : Gak pernah. Gak ada teman
T : Mas H berapa bersaudara Mas?
J : Dua, sama mas saya.
T : Mas H sering ngobrol sama masnya atau sama papa mama gitu
nggak?
J : Sama papa mama sering, enak. Sama mas nggak. Mas gak suka
ngomong
T : Sama tetangga sering ngomong-ngomong mas?
J : Jarang ketemu tetangga.
T : Mas H kalo kegiatan sehari-hari perlu bantuan gak?
J : Nggak.
T : Mas H Katolik kan ya? Rajin ke gereja?
J : Iya tiap minggu di Blimbing.
T : Mas H tadi pagi sarapan apa?
J : Hmm.. apa ya? Daging. Sama nasi.
T : Mas H ada kejadian apa gitu yang paling diingat dalam 3 bulan ini?
J : Apa ya? Hmm.. saya ke Hawai waterpark.

4
T : Mas lahir tanggal berapa?
J : 31 Juli 92.
T : Buah kesukaan Mas H apa?
J : Apel.
T : Kalau Mas H punya 50 apel, dimakan 3 buah, sisa berapa?
J : 47.
T : Dimakan 3 buah lagi sisa berapa?
J : 44.
T : Dimakan 3 lagi, jadi berapa?
J : 41.
T : Kalau sekarang coba Mas H eja kata APEL?
J : A-P-E-L.
T : Kalau dieja dari belakang gimana mas?
J : L-E-P-A.
T : Mas persamaannya apel dengan jeruk apa mas?
J : Sama-sama buah, bulat.
T : Mas tau artinya peribahasa “besar pasak daripada tiang”?
J : Rugi.
T : Mas coba baca tulisan ini (menunjukkan tulisan di buku) dan coba
tuliskan “menanam padi di sawah”?
J : (membaca dan menulis dengan benar)
T : Apakah Mas bisa menirukan apa yang saya gambar ini? (segi 6 yang
berpotongan)
J : (bisa menggambar)
T : Presiden kita sekarang siapa ya Mas?
J : Jokowi.
T : Mas, kalau misalanya ada orang jatuh di jalan pas mas lewat, apa
yang mas lakukan?
J : Ditolong.
T : Oke. Menurut orang-orang, Mas H itu orangnya seperti apa ya?
J : Gak tau. Mungkin diam, jarang senang
T : Kalau menurut mas sendiri, Mas H itu orangnya seperti apa?
J : Hmm apa ya.. hmmm.. pendiam
T : Masnya rutin kontrol ke Poli? Sekarang yang diminum obat apa saja?

5
 J : Rutin tiap bulan. Gak tau pokoknya pil gitu 2 kali sehari
T : Masnya merasa beda gak sesudah dan sebelum minum obat?
J : Sama aja.
T : Baik Mas. Nanti tetap rutin kontrol ke poli ya.. Terima kasih banyak
waktunya untuk mengobrol dan berkunjung kerumah Mas H.
(tersenyum). Sekarang saya mau ngobrol sama mama dan foto-foto
dulu ya …
J : Iya (ekspresi datar, pasien pergi dari ruang tamu)

Heteroanamnesis dengan Orang Tua Pasien

Tempat : Rumah pasien
Waktu : Kamis, 29 Oktober 2015 pukul 17.00 WIB

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, tinggal bersama

kedua orang tua dan kakak laki-lakinya di Jln. Sulfat Agung IV No 5, Malang.
Kakak pasien belum menikah. Menurut orang tua pasien, pasien mulai
mengalami seperti ini sejak sekitar 6 tahun yang lalu, setelah pasien terkena
demam berdarah, 1 bulan setelah pasien berhenti sekolah. Setelah sembuh dari
demam berdarah, pasien mulai sering mendengar suara-suara, pasien suka
bergumam, mengangguk, dan tertawa seperti menanggapi suara tersebut.
Pasien juga mulai malas makan dan mandi, pasien sering melamun dan menjadi
lebih pendiam. Pasien sering mengatakan hal aneh seperti mau dijemput atau
ditunggu seseorang. Misalnya, saat malam hari pasien pernah merasa ada mobil
dan orang Amerika yang datang menjemputnya, dan pernah orang tua pasien
menuruti pasien dengan mengantar ke Juanda, karena menurut pasien, ada
orang yang harus ditemuinya disana, namun setelah sampai disana, tidak ada
siapa-siapa. Orang tua pasien secara tidak langsung ingin memberi tahu kalau
suara-suara itu hanya halusinasi, namun pasien masih belum dapat menerima.
Menurut orang tua, pasien merupakan anak yang ceria semasa kecilnya.
Saat di bangku sekolah dasar, orang tua pasien pernah dipanggil ke sekolah
oleh guru karena anaknya suliit untuk mengikuti pelajaran dan sulit
berkonsentrasi, meski nilai-nilai pelajaran pasien masih cukup baik. Saat SMP,
pasien makin sulit berkonsentrasi dan pasien pernah tinggal kelas satu kali di
kelas 2 SMP. Pasien malu dan tidak ingin sekolah lagi, namun Ibu pasien

6
memberi semangat dan menasehati agar pasien tetap sekolah. Akhirnya pasien
benar-benar tidak ingin sekolah dan berhenti kelas 1 SMA. Pasien ingin
melanjutkan belajar melukis saja, karena sejak kecil pasien sangat suka dan
pandai menggambar. Setelah berkonsultasi dengan kepala sekolah dan guru,
orang tua pasien setuju berhenti sekolah, dan fokus belajar melukis. Saat
melukis, pasien mendapatkan beberapa penghargaan, dan guru lukis pasien
menyarankan agar pasien melanjutkan sekolah melukis ke Cina.
Pasien dan keluarganya merupakan warga asli suku Jawa dan sejak kecil
tinggal di Malang. Ayah pasien bekerja sebagai distributor lilin dan Ibu pasien
berkerja sebagai penjahit di rumah. Menurut ayahnya, pasien adalah anak yang
minder, dan pasien sering “di-bully” oleh teman-temannya saat sekolah. Hal
inilah yang mungkin membuat pasien ingin berhenti dari sekolah. Melihat
anaknya seperti itu, ayah pasien pernah mendaftarkan pasien ke pusat meditasi
untuk membantu pasien mencari ketenangan. Namun setelah dari tempat itu,
pasien bertambah aneh dan mulai menulis mengenai “teori-teori” yang tidak
dapat dipahami seperti menyatakan dirinya terkena psikotronik dari orang lain
yang ingin mencuci otaknya. Ibu pasien juga pernah membawa pasien ke
paranormal, dan diberi penjelasan supranatural. Ibu pasien kemudian
membawanya ke dokter saraf karena tak kunjung membaik, dan diberi obat
penenang, kemudian dirujuk ke psikiater lalu mendapatkan obat-obatan. Namun
karena keluhan tidak juga membaik, pasien dibawa ke poliklinik RSSA. Sejak itu
pasien rutin kontrol ke poli setiap bulan.
Hubungan antara pasien dengan orang tua cukup baik, namun pasien
jarang berkomunikasi dengan kakak pasien. Selain itu pasien juga kurang
bersosialisasi dengan tetangga atau lingkungan sekitar pasien. Orang tua pasien
sangat mengharapkan pasien menjadi pribadi yang lebih baik dengan terapi
obat-obatan maupun sosial yang mungkin bisa membantu pasien bersosialisasi
dengan sekitarnya. Pasien sehari-hari di rumah saja, kadang membantu
ayahnya. Kebanyakan waktunya dihabiskan untuk melukis dan bermain game.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Organik : Demam berdarah
b. Non-organik : Pada tahun 2008, pasien diketahui mengalami keluhan
pertama kali. Keluhan dirasakan setelah pasien sembuh dari sakit

7
 demam berdarah dan mengikuti meditasi. Pasien mulai mendengar
suara-suara yang berbisik atau menyuruhnya melakukan sesuatu, malas
makan dan mandi dalam beberapa hari, terbangun malam hari karena
merasa ada mobil yang datang mau menjemputnya dan mencuci otaknya.
Keluhan dirasakan terjadi sepanjang hari. Hal ini tidak diketahui
penyebabnya. Namun menurut orang tua pasien, pasien memiliki
masalah di sekolah karena pasien “di-bully” temannya hingga berhenti
sekolah. Pasien sempat dibawa ke dokter saraf dan mendapat obat.
Pasien menjadi lebih tenang namun keluhan tetap ada, sehingga pasien
dirujuk ke psikiater, hingga akhirnya rutin berobat ke poli RSSA, di mana
setelah itu gejala pasien makin berkurang, seperti pasien tidak malas
makan dan mandi lagi.

V. RIWAYAT PREMORBID
a. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kelahiran:
Pasien lahir normal (pervaginam), ditolong oleh dokter di rumah sakit,
cukup bulan, menangis segera setelah lahir. Dikatakan tidak pernah
mengalami penyakit biru, kuning serta sesak, tetapi dikatakan dokter
paru-parunya saat lahir kurang mengembang. Tidak ada keluhan atau
penyakit yang dirasakan oleh Ibu pasien baik saat hamil hingga
melahirkan pasien. BB dan PB lahir lupa.
2. Riwayat Tumbuh Kembang:
Tidak didapatkan kelainan pertumbuhan dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Pendidikan:
Pasien sekolah sampai kelas 1 SMA di sekolah swasta, sempat sekali
tinggal kelas saat kelas 2 SMP. Pasien berhenti sekolah karena
pasien tidak senang dan ingin fokus melukis.
4. Riwayat Pekerjaan:
Pasien tidak pernah bekerja, karena keluhan mendengar suara-suara
sangat mengganggu konsentrasi saat pasien mencoba beraktivitas,
sehingga sosialisasinya juga terganggu.

8
 5. Penggunaan Waktu Luang:
Waktu luang pasien dihabiskan untuk melukis atau membantu
kegiatan orang tua pasien. Pasien sering mengikuti berbagai
perlombaan lukis dan juga mendapatkan penghargaan dari lomba itu.
6. Riwayat Keagamaan:
Pasien beragama Katolik dan rajin berdoa di rumah. Di hari Minggu
pasien dan orang tuanya rutin pergi ke gereja di daerah Blimbing.

b. Riwayat Psikososial:
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien
berkeja sebagai penjual lilin, ibu pasien berkerja sebagai penjahit, sedangkan
kakak pasien berkerja sebagai karyawan swasta. Pasien tinggal di Jln. Sulfat
Agung IV No. 5 bersama 3 orang tersebut.
Menurut orangtua pasien, saat kecil pasien orangnya ceria, namun
semenjak sekolah pasien berubah menjadi orang yang minder dan tertutup.
Pasien jarang pergi keluar rumah untuk mengunjungi rumah tetangga,
saudara, atau temannnya. Saat kumpul keluarga besar, pasien juga jarang
bersosialisasi dengan saudara-saudaranya. Sebelumnya pasien pernah tidak
mau makan dan tidak mau mandi sehingga harus dipaksa oleh Ibu pasien.
Pasien hanya terlihat seperti melamun dan pikirannya kosong.
Pasien juga tidak pernah mau mengikuti acara di daerah maupun
sekolahnya. Sepengetahuan Ibu pasien, pasien tidak memiliki teman dekat
karena cenderung pemilih teman. Pasien rajin ke gereja tiap Minggu dengan
keluarganya.

Anggota keluarga:

Usia
No. Keluarga Nama Pekerjaan
(tahun)

1. Pasien PHW 23 Tidak bekerja

2. Ayah Pasien Tn. MW 50 Penjual lilin

3. Ibu Pasien Ny. H 44 Penjahit

4 Kakak Pasien DW 29 Karyawan swasta

9
 c. Riwayat Keturunan:
Tidak ada keluarga baik dari Ayah ataupun Ibu yang memiliki gejala yang
sama dengan pasien.

d. Kepribadian Premorbid:
Pasien merupakan pribadi tertutup dan tidak banyak bicara. Pasien juga
jarang bersosialisasi baik dengan kakak maupun dengan orang di sekitar
rumah pasien. Aktivitas sehari-hari pasien hanya di rumah, kebanyakan
bersantai, kadang membantu orang tua pasien, dan melukis sebagai hobi.
Pasien tidak mengikuti aktivitas sosial apapun. Menurut orang tuanya,
pasien sering minder dan sulit bersosialisasi sejak sekolah.
e. Faktor Pencetus:
Pasien mengaku tidak ada masalah di sekolah ataupun di rumah sebelum
keluhannya muncul. Hanya saja, pasien tidak suka sekolah, sehingga
pasien tidak lagi melanjutkan SMA nya. Menurut orang tua pasien, pasien
sering “di-bully” oleh teman-teman pasien di sekolah, yang mungkin
menyebabkan pasien tidak ingin sekolah lagi. Selain itu karena pasien
pernah tinggal kelas saat SMP kelas 2, pasien minder dan menjadi
pemalu terhadap teman-temannya. Hal ini menyebabkan pasien semakin
menjadi pribadi yang tertutup dan tidak banyak bicara.

VI. TIMELINE PERJALANAN PENYAKIT

PRE MORBID MORBID

A B C D F

E
Keterangan:
A : Pasien dilahirkan tahun 1992.
B : Pasien tinggal kelas saat SMP kelas 2 dan tidak ingin sekolah,
namun orang tua pasien mengharuskan untuk tetap bersekolah.

10
 C : Pasien tidak mau lagi sekolah dan berhenti saat SMA kelas 1. SMA
hanya dijalani 1 bulan. Pasien fokus belajar melukis.
D : Pasien menjadi tertutup dan mengikuti meditasi. Lalu pasien terkena
DBD dan setelah sembuh pasien mulai mendengar suara-suara.
E : Pasien dijadwalkan rutin kontrol tiap bulan ke poli psikiatri RSSA.
F : Tanggal 29 Oktober 2015, pasien terakhir kontrol di poli psikiatri
RSSA Malang.

VII. HOME VISITE

a. Kunjungan rumah (home visite) dilakukan pada hari Kamis, 29 Oktober
2015, pada pukul 17.00 WIB.
b. Tujuan home visite, antara lain adalah sebagai berikut:
- Mengetahui lingkup psikososial pasien.
- Mengetahui keadaan ekonomi pasien dan keluarga.
- Mengetahui hubungan pasien dengan anggota keluarga dan
lingkungan rumahnya
- Mengetahui perilaku pasien saat di rumah
- Mencari data tambahan dari keluarga mengenai adanya
kemungkinan stresor psikososial dan lingkungan yang menjadi
pencetus timbulnya gejala pasien
c. Sasaran: rumah pasien, lingkungan di sekitar rumah pasien, keluarga
yang tinggal serumah dengan pasien
d. Hasil:
 Lokasi Rumah
Rumah pasien ada di Jln. Sulfat Agung IV no 5, Malang. Untuk
mencapai rumah pasien dari RSSA dibutuhkan waktu kurang lebih
20 menit. Daerah sekitar rumah pasien tergolong pemukiman
menengah ke atas di mana merupakan perumahan yang cukup
indah. Jalan menuju rumah pasien termasuk jalan yang bagus dan
sudah beraspal. Rumah pasien mudah untuk dijangkau, dan
jalannya cukup luas untuk dilalui kendaraan roda empat.
 Kondisi Rumah
- Rumah pasien cukup besar, berukuran sekitar 10x12 m

11
 - Rumah beratap genting, ventilasi dan penerangan cukup,
berdinding tembok dengan cat berwarna jingga (bagian luar),
berlantai keramik.
- Terdapat halaman, garasi, dan toko didepan rumah
- Dapur dan kamar mandi berdinding cat biru
- Terdapat halaman yang ditanami pepohonan dan bunga serta
terdapat pagar di depan rumah
- Terdapat 1 kamar mandi, 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur,
1 ruang makan, dan 1 ruang keluarga
- Kebersihan dan kerapian bagian dalam rumah cukup baik,
terdapat banyak lukisan pasien yang terpajang di dinding
- Perabotan rumah tangga cukup banyak, namun kurang terawat
 Denah Rumah

Ruang makan
Kamar tidur
Ruang
keluarga
Kamar tidur Dapur

Kamar mandi
Ruang
tamu
Kamar Kamar
Pintu masuk tidur tidur Toko

Halaman depan

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna (Kamis, 29 Oktober 2015 pukul 17.00 WIB)
 Keadaan Umum :
Pria, berpakaian rapi, kesan gizi baik, higienitas baik
 Tinggi Badan : 165 cm
 Berat Badan : 62 kg
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86x/menit, reguler, kuat

12
 Laju pernafasan : 18x/menit, reguler, simetris
Suhu aksila : 36.3o C
 Kepala/Leher : anemis -|-, ikterik -|-,
edema periorbita -|-, PKGB (-)
 Kulit : dalam batas normal
 Paru
- Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dinding
dada simetris
- Palpasi : nyeri (-), stem fremitus normal
- Perkusi : S|S
S|S
S|S
- Auskultasi : V|V Ronkhi -|- Wheezing -|-
V|V -|- -|-
V|V -|- -|-
 Jantung
- Inspeksi : dalam batas normal
- Palpasi : ictus cordis di MCL S ICS V
- Perkusi : dalam batas normal
- Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
- Inspeksi : dalam batas normal
- Auskultasi : BU (+) normal, meteorismus (-)
- Palpasi : massa (-), nyeri (-)
- Perkusi : dalam batas normal
 Extremitas : edema (-)

2. Status Neurologis (Kamis, 29 Oktober 2015 pukul 17.00 WIB)

 Keadaan umum: baik, compos mentis (GCS 456)
 Meningeal sign: (-)
 Kaku kuduk: (-)
 Reflek pupil/ cahaya: PBI Ø 3 mm/3 mm, reflek cahaya +/+
 Nervus kranialis: dalam batas normal

13
  Reflek fisiologis:
Reflek biseps : +2|+2
Reflek triseps : +2|+2
Reflek knee (patella) : +2|+2
Reflek achilles : +2|+2
 Reflek patologis:
Reflek Hoffman/Tromner : -|-
Reflek Babinski : -|-
Reflek Chaddock : -|-
Reflek Oppenheim : -|-
Reflek Gonda : -|-
 Pemeriksaan motorik:
Kekuatan : +5/+5
+5/+5
Tonus : Normal/Normal
Normal/Normal
 Pemeriksaan sensorik : dalam batas normal
 Pemeriksaan fungsi otonom : inkontinensia urin (-)

3. Status Psikiatri (Kamis, 29 Oktober 2015 Pukul 17.00 WIB)

Kesan umum : Pasien seorang pria, berpakaian rapi,
sesuai usia, kesan gizi cukup, higienitas baik,
kooperatif
Kontak : verbal (+) relevan, non verbal (+)
Mood : euthyme
Afek : datar
Kesesuaian afek : tidak sesuai
Pembicaraan : spontan
Persepsi : halusinasi auditorik (+)
Pikiran
i. Proses/ Bentuk : non realistik
ii. Isi : Waham (+)
Kesadaran : Kuantitatif  GCS 456
Kualitatif  berubah

14
 Orientasi
iii. Tempat : baik
iv. Waktu : baik
v. Orang : baik

Daya ingat
vii. Short term : baik
viii. Intermediate : baik
ix. Long term : baik
Intelegensi : dalam batas normal
Kemauan
x. ADL : baik
xi. Cita-cita : baik
xii. Hobi : turun
xiii. Relasi : turun
xiv. Pekerjaan : turun
Psikomotor : dalam batas normal
Tilikan : terganggu

IX. RESUME
Sdr. PHW/ 23 tahun/ Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan pada
tanggal 29 September 2015 di rumah pasien.
 Anamnesis
 Keluhan utama :
Mendengar suara-suara orang berbicara
 Riwayat penyakit dahulu
Organik : Demam berdarah
Non organik : Tahun 2008, pasien mengalami keluhan pertama
kali. Keluhan dirasakan setelah pasien sembuh dari demam
berdarah dan ikut meditasi. Ia mulai mendengar suara-suara yang
berbisik atau menyuruh melakukan sesuatu, malas makan dan
mandi beberapa hari, terbangun malam karena merasa ada mobil
yang datang mau menjemputnya dan mencuci otaknya. Keluhan
dirasakan terjadi sepanjang hari. Penyebabnya tidak diketahui.

15
 Namun menurut orang tua pasien, pasien ada masalah di sekolah
karena “di-bully” temannya hingga berhenti sekolah. Pasien sempat
dibawa ke dokter saraf dan mendapat obat. Pasien lebih tenang,
namun keluhan tetap ada, sehingga pasien dirujuk ke psikiater,
hingga akhirnya rutin berobat ke poli RSSA, dan keluhan membaik.
 Kepribadian premorbid : Pasien merupakan pribadi tertutup dan
tidak banyak bicara. Pasien jarang bersosialisasi baik dengan kakak
maupun dengan orang di sekitar rumah pasien. Aktivitas sehari-hari
pasien kebanyakan hanya bersantai di rumah, kadang membantu
orang tua, dan melukis. Pasien tidak mengikuti aktivitas sosial
apapun. Menurut orang tuanya, pasien sering minder dan sulit
bersosialisasi sejak sekolah: ciri kepribadian skizoid
 Faktor pencetus:
 Pasien mengaku tidak ada masalah di sekolah ataupun di rumah
sebelum keluhannya muncul. Pasien tidak suka sekolah, sehingga
pasien tidak lagi melanjutkan SMA nya. Menurut orang tua pasien,
pasien sering “di-bully” oleh teman di sekolah, yang mungkin
menyebabkan tidak ingin sekolah lagi. Selain itu karena pasien
pernah tinggal kelas saat SMP kelas 2, pasien minder dan menjadi
pemalu terhadap teman-temannya. Hal ini menyebabkan pasien
semakin menjadi pribadi yang tertutup dan tidak banyak bicara.
 Pemeriksaan fisik:
Status interna : dalam batas normal
Status neurologis : dalam batas normal
Status psikiatrik :
Kesan umum : Pasien seorang pria 23 tahun, berpakaian
rapi, sesuai usia, kesan gizi cukup, higienitas
baik, kooperatif
Kontak : verbal (+) relevan, non verbal (+)
Mood : euthyme
Afek : datar
Kesesuaian afek : tidak sesuai
Pembicaraan : spontan
Persepsi : halusinasi auditorik (+)

16
 Pikiran
i. Proses/ Bentuk : non realistik
ii. Isi : waham (+)
Kesadaran : Kuantitatif  GCS 456
Kualitatif  berubah
Orientasi
iii. Tempat : baik
iv. Waktu : baik
v. Orang : baik
Daya ingat
vi. Short term : baik
vii. Intermediate : baik
viii. Long term : baik
Intelegensi : dalam batas normal
Kemauan
ix. ADL : baik
x. Cita-cita : baik
xi. Hobi : turun
xii. Relasi : turun
xiii. Pekerjaan : turun
Psikomotor : dalam batas normal
Tilikan : terganggu

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid (remisi tidak sempurna)
 Axis II : Ciri kepribadian skizoid
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (sekolah)
 Axis V : GAF scale 60-51

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi:
Risperidon 2 x 1 tablet 2 mg oral
2. Psikoterapi individual

17
 Tujuan dalam terapi adalah sebagai berikut:
a. Mengajak pasien meminimalisasi atau mengubah ciri kepribadian
skizoid sehingga pasien dapat mengembangkan ciri kepribadian
yang lebih baik dan terbuka terhadap keluarga dan masyarakat.
b. Memberikan pengarahan dan pengertian kepada pasien bahwa
suara-suara yang didengar oleh pasien sebenarnya tidak nyata.
Sehingga pasien tidak perlu mendengarkan bahkan menuruti suara-
suara yang didengarkan.
c. Menganjurkan pasien mengikuti perlombaan lukis yang ada, agar
pasien bisa tetap beraktivitas dengan menyalurkan hobi melukisnya
d. Terapi perilaku agar pasien meningkatkan kemampuan sosial dan
komunikasi interpersonal pasien.
e. Pengaturan lingkungan agar pasien tidak stres terlalu banyak.
3. Terapi sosial (manipulasi lingkungan) berupa:
a. Membimbing kehidupan pribadi pasien dengan lebih memperhatikan
perasaan pasien.
b. Mendukung pasien untuk menerima kondisinya tanpa
mengkritiknya.
c. KIE mengenai pentingnya kepatuhan minum obat dengan aturan
dan dosis yang dianjurkan serta mengawasinya.
d. Terapi keluarga: membantu keluarga memahami dan mempelajari
skizofrenia, sehingga bisa menjaga kondisi lingkungan pasien tetap
kondusif dan tidak memberikan banyak stresor

XII. PROGNOSIS
Berdasarkan:
 Perjalanan penyakit
 Onset
 Ciri kepribadian premorbid
 Pengobatan
 Faktor keturunan
 Faktor pencetus
 Sosial ekonomi
: Kronis (buruk)
: 16 tahun (buruk)
: Ciri kepribadian skizoid (buruk)
: Patuh, tiap bulan ke poli (baik)
: Tidak ada (baik)
: Jelas (baik)
: menengah ke atas (baik)

18
  Dukungan keluarga : tinggi (baik)

Prognosis pada pasien ini: dubia ad bonam

XIII. DOKUMENTASI

19
20