LAPORAN KASUS GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI (F41.

2)
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Warga Negara Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. A. E : 33 tahun : Perempuan : Sudah menikah : Islam : Indonesia : Bugis : D3 : Wiraswasta : Jl. Pajaiang, Daya

Diagnosa sementara : Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi LAPORAN PSIKIATRI I. RIWAYAT PENYAKIT (diperoleh dari Autoanamnesa) A. Keluhan utama : Jantung berdebar-debar B. Riwayat gangguan sekarang : Pasien merasa jantung sering berdebar-debar yang sudah dirasakan sejak setahun. Jantung berdebar-debar dirasakan tidak terus-menerus hanya saat istirahat seperti saat duduk-duduk atau berbaring. Pasien tidak merasa nyeri dada dan tidak pernah pingsan sebelumnya. Jika gejala datang pasien kadang merasa sesak. Pasien juga mengeluh akhir-akhir ini sering merasa nyeri pinggang yang dirasakan saat beristirahat sehingga susah untuk tidur. Nyeri pinggang dirasakan tidak terusmenerus, tidak menjalar, dan tidak mengganggu aktivitas harian. Hubungan komunikasi antara pasien dengan orang di sekitarnya baik-baik saja kecuali dengan suaminya. Pasien hingga saat ini masih bisa melakukan aktivitas dan pekerjaan sehari-hari seperti biasanya karena gejala yang dikeluhkan tidak timbul saat pasien beraktivitas. Pasien mengaku timbul gejala yang dikeluhkan pada saat beristirahat utamanya jantung berdebar-debar yang dirasakan, sehingga pasien tidak dapat memaksimalkan waktu sengganggnya untuk beristirahat. Saat ini pasien merasa

hubungan dengan suaminya sedang tidak harmonis dan menjadi beban bagi pasien. Pasien mengaku tidak ada penyakit fisik maupun psikis sebelumnya yang mempengaruhi gejala yang dikeluhkan sekarang. C. Riwayat gangguan sebelumnya : - Trauma (-) - Infeksi (-) - NAPZA (-) : - Merokok (-) D. Riwayat kehidupan pribadi : - Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal, cukup bulan dan persalinan dibantu oleh dukun.Selama masa kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien tumbuh dan berkembang dengan sehat. - Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun) Tidak didapatkan informasi yang detail dari pasien. - Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak normal seusianya. - Riwayat masa kanak-kanak akhir / pubertas / Remaja (11-18 tahun) Pasien tidak mengalami gangguan di dalam belajar selama duduk di bangku sekolah. Pasien juga mengaku bergaul dengan teman-teman sebayanya. -Riwayat Masa Dewasa (18 Tahun ke atas) ~ ~ ~ Riwayat pendidikan : Pasien menyelesaikan pendidikan terakhir D3. Riwayat pekerjaan keluarga (Apotek). Riwayat pernikahan : Menikah pada usia 22 tahun. Belum dikaruniai anak sampai sekarang sudah 11 tahun sejak pasien menikah. ~ ~ Aktivitas sosial : Tidak didapatkan informasi dari pasien Riwayat militer : Tidak didapatkan informasi dari pasien E. Riwayat Kehidupan keluarga : - Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara (,,,) - Hubungan dengan orangtua dan saudara lainnya baik - Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-) :Pasien bekerja melanjutkan usaha milik

F. Situasi Sekarang : Pasien tinggal bersama dengan suaminya. Tinggal di rumah milik sendiri dan menjalankan usaha apotik di rumahnya. G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien menganggap dirinya sedang menghadapi masalah berat. Pasien menganggap dirinya sedang sakit dan ingin sembuh. Autoanamnesis (7 Maret 2013). DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P : Assalamualaikum bu, : Waalaikumsalam dok, : Saya Assadul dokter muda yang jaga disini hari ini, boleh saya tahu nama ibu siapa? : Erli, dok. : Ibu Erli usianya berapa? : 33 tahun dok. : Apa pekerjaan ibu Erli sekarang? : ada usaha dirumah, semacam wiraswasta begitu dok.. Atau ibu rumah tangga mi saja. : Ibu Erli alamatnya di mana? : Di jl. Pajaiang. : Apa pendidikan terakhirnya ibu Erli?? : D3 dok. : Kalo boleh tau, apa yang membuat ibu Erli datang berobat ke sini? : Ini, jantungku terasa sering berdebar-debar dok. Trus akhir-akhir ini pinggangku sering juga kayak sakit-sakit... : Sudah sejak kapan ibu Erli rasakan gejala tersebut? : Lama mi sebenarnya dok, ada mi lebih setahun. Saya juga sudah ke-tiga kalinya datang ke rumah sakit ini. : Oh, sudah pernah berobat bu ya? Dan kunjungan sekarang sudah yang ke 3 kalinya? : iya, yang ketiga kalinya. : Kunjungan pertama ibu di poli umum ya? kapan itu bu? : iya, di poli umum, saya pikir dulu jantung ku bermasalah,tapi tadi dokter bilang tadi tidak ada ji masalah. Sebaiknya konsultasi ke dokter psikiater. : Ibu rasa jantungnya berdebar-debar ini sudah sejak kapan bu? : Sudah lama dok. Kira-kira hampirmi setahun, hanya baru saya periksa bulan desember karena khawatirka ada penyakit jantungku.

DM P

: Bagaimana yang ibu maksud jantung ibu berdebar-debar? Bisa tolong ibu jelaskan? : Kemarin satu kali ji saya rasa. Kalo kemarin dulu, itu saya rasa pas tengah malam. Kayak kram semua badan ku. Jadi saya susah tidur mi. Biasa dokter kasih alprazolam klo susah lagi tidur, tapi saya sudah lama tidak konsumsi ini obat, sudah sekitar 6 bulan. Mungkin karena ada masalah akhir-akhir ini, jadi semakin sulit tidur dok.

DM P

: Bisa jelaskan tentang sulit tidurnya bu? : Sulit tidur dok,, tadi malam saya tidur cuma 2 jam. Itu kepala ku sakit sekali dok. Sakit sekali mungkin karena saya habis konsumsi isosorbit, paginya saya konsumsi aspilet. Itu mungkin pengaruh obat naik dikepala.

DM P DM P DM P DM P

: Pernah tidak ibu rasa dingin di tangan? : iye, kadang-kadang dok. Pokoknya, pada saat saya tegang itu tertekan saya rasa. : Mungkin ibu sedang ada masalah atau sesuatu yang ibu pusingkan mungkin? : iya,, ada masalah yang saya bawa ini, sudah 1 tahun ini saya bawa toh.. : Ini masalah keluarga atau apa bu? : iya masalah keluarga.. : Ibu sudah menikah ? : iya.. (sambil menangis). Mungkin juga karena urusan dirumah, itu semua mi bercampur. Kebetulan juga ada usaha-usaha dibuka di rumah. Na saya ji sama bapak yang kelola. Saya tidak punya pegawai, itu semua mi mungkin bercampur.

DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: Bagaimana hubungan ibu Erli dengan bapak dan anak-anak ibu? : Saya tidak punya anak. Kalo hubungan ku dengan suami kurang begitu baik mi.. saya tidak tahu juga kenapa akhir-akhir ini begitu.. : Bagaimana hubungan dengan saudara-saudara ibu? : iya, selalu ji saya berhubungan dengan mereka, terutama adek saya.. : Ibu tinggal serumah dengan adiknya? : Tidak dok. : Ibu tadi kan bilang biasa merasa nyeri pinggang juga, bisa ibu jelaskan tentang nyeri pinggangnya? : sekarang, tidak mi.. klo ada ku kerja tidak sakit ji. Itu ji klo saya istirahat baru ada ku pikir baru sakit lagi.. terganggu sekali ka pada malam hari. : Jadi nanti ketika ada masalah yang ibu pikirkan ya? : iye.. : bagaimana hubungan ibu dengan tetangga-tetangga, baik-baik saja? : iya, baik-baik ji.. tidak ada ji masalah. Dengan yang lain-lainnya tidak ada ji.

DM P DM P DM P DM P

: Pernah tidak ibu melihat bayangan-bayangan? : Tidak pernahji dok.. : Bagaimana dengan bisikan-bisikan, apa pernah ibu dengar? : tidak ji juga dok. : Jadi sudah sekitar kurang lebih setahun penyakit yang ibu rasakan? : iye dok, tapi klo tidak ada ji persoalan, baik-baik ji ku rasa. : ibu, bisa kita ceritakan masalah yang ibu maksud? : ini dok, sebenarnya ini masalah keluarga. Saya kan buka usaha sama suami di rumah. Buka apotek.. saya kan tidak pake pegawai jadi tidak buat pembukuan keuangan karena kan kita ji yang kelola ini, jadi klo ada uang yang masuk, siapa yang mau ambil.. suami ku juga ternyata setahun terakhir bangun rumah dikampung, tidak na bilang-bilang.

DM P

:oh, jadi ini yang membuat ibu risau? Karena suami ibu bangun rumah tanpa sepengetahuan ibu? : Iye dok. Itumi bikin jengkelka sama suamiku.. (kembali menangis). Kayaknya juga saudara-saudaranya suamiku yang di kampung hasut-hasut suamiku ceraikanka karena belumpi ada anakku sampai sekarang..

DM

: Ibu yang sabar ya. Solusinya mungkin ibu harus lebih komunikatif lagi sama suami ibu, jika ada yang ibu tidak suka dari suaminya, dijelaskan baik-baik sama suaminya. Siapa tahu cuma salah paham atau suami ibu punya maksud lain yang tujuannya baik. Ibu juga harus hilangkan prasangka-prasangka yang buruk bu ya..kuncinya ibu harus komunikasikan sama suami ibu. Bisa bu?

P DM

: iye dok.. (sambil mengusap air matanya dengan tissue) : Oke, kalau begitu terima kasih sudah mau meluangkan waktunya untuk bercerita sedikit dengan saya. Saya doakan penyakit ibu bisa segera disembuhkan dan hubungan ibu dengan suaminya bisa baik lagi..

: Iye.. makasih dok..

II. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : Seorang perempuan memakai baju rapi, mengenakan jilbab berwarna biru muda, perawatan baik. Wajah sesuai dengan umur. 2. Kesadaran : Kontak mata (+) , verbal (+) 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup tenang

4. Pembicaraan : intonasi sedang , suara jelas dan lancar, sambil menangis dan mata berkaca-kaca. 5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif. B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian: 1. Mood : Depresif 2.Afek : Sedih 3.Empati : Dapat dirabarasakan 4. Keserasian : Serasi C. Fungsi Intelektual (kognitif): 1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien 2. Daya konsentrasi : Baik 3. Orientasi : ~Waktu : Baik ~Tempat : Baik 4. Daya ingat : ~ Jangka pendek : Baik ~ Jangka panjang : Baik 5. Pikiran abstrak : Cukup 6. Bakat kreatif : Berwirausaha (berbisnis) 7. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup D. Gangguan persepsi : 1. Halusinasi : Tidak ada 2. Ilusi : Tidak ada 3. Depersonalisasi : Tidak ada 4. Derealisasi : Tidak ada E. Proses berpikir : 1. Arus pikiran : a. Produktivitas : Cukup, spontan b. Kontiniuitas : Relevan, koheren c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi pikiran, a. Preokupasi : Tidak ada b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada F. Pengendalian impuls : Baik G.Daya Nilai

1. Norma Sosial : Baik 2. Uji daya Nilai : Baik 3. Penilaian Realitas : Baik H. Tilikan (insight) : Derajat 5 (Menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri). I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya. III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik 1. Status Internus Keadaan umum : Baik Tinggi : TDP Sistem nafas Wh-/Sistem muskuloskeletal Gastrointestinal Urogenital Gangguan Khusus 2. Status neurologik 1. Urat saraf kepala Gejala rangsang selaput otak : TDP Gejala tekanan intrakranial : TDP Mata : Gerakan (kelumpuhan, nistagmus) : TDP Reaksi cahaya : TDP Reaksi konvergensi : TDP Reaksi kornea : TDP Pemeriksaan oftalmoskopik (fundus dsb) : TDP 2. Motorik : Tonus : Kesan normal Turgor : Baik 3. Sensibilitas 4. Susunan saraf vegetatif : TDP : TDP Koordinasi : baik\ Refleks : TDP : TDP : Tidak ada : TDP : TDP Suhu : 36,5 oC BB : TDP : Kesan normal, P : 24x/menit, BP vesikuler, Rh-/-, Tekanan darah : 120/80 mmHg, Bentuk Badan : Biasa, kesan normal Sistem kardiovaskuler : kesan normal. N : 80x/menit, BJ I/II murni reguler

5. Fungsi-fungsi luhur 6. Gangguan khusus

: TDP : TDP

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita 33 tahun datang di poliklinik psikiatri RSU Daya sendirian. Mengeluh jantung berdebar-debar saat sedang beristirahat, disertai dengan sesak, keram seluruh badan dan kadang merasa dingin pada tangannya. Sudah dirasakan sejak setahun. Pasien sudah pernah berobat ke RS sebelumnya, ini adalah yang ketiga kalinya. Pasien juga mengaku akhir-akhir ini sering merasa nyeri pada pinggang dan kepala yang hanya muncul ketika beristirahat dan jika sedang memikirkan persoalan (masalah). Status mental penampilan : wanita 33 tahun sesuai umur, pakaian rapi, cara berjalan dan sikap tubuh biasa. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas motorik tenang, pembicaraan lancar dengan intonasi kurang dan koperatif terhadap pemeriksa. Afek sedih dengan mood depresif. Taraf kecerdasan sesuai tingkat pendidikan, konsentrasi baik, orientasi waktu dan tempat baik, daya ingat jangka pendek dan jangka panjang baik. Pikiran abstrak cukup. Kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan persepsi tidak ada. Gangguan arus pikiran tidak ada, produktivitas cukup, hendaya berbahasa tidak ada. Pengendalian impuls baik. Daya nilai norma sosial baik, uji daya nilai baik, dan penilaian realitas baik. Pasien merasa sakit dan ingin sembuh. V. EVALUASI MULTIAKSIAL Sesuai PPDGJ III termasuk kronisitas, diagnosis tambahan dan diagnosis yang perlu disingkirkan dan dimonitor kode (kalau ada). Aksis I : Berdasarkan informasi yang didapatkan dari autoanamnesis dan beberapa pemeriksaan klinis dapat disimpulkan : Terdapat gejala klinis yang bermakna, ada jangka waktu dan berulang (tidak hanya sekali dirasakan pasien). Gejala klinis bermakna tersebut berupa sindrom psikologik. Gejala tersebut yaitu berupa gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Terdapat beberapa gejala otonomik berupa jantung

berdebar-debar, kadang disertai sesak, telapak tangan dingin, nyeri pinggang, nyeri kepala, keram dan susah tidur. Kasus pada pasien ini adalah non-psikotik dimana tidak ada hendaya berat dalam menilai realita. Kasus pada pasien ini juga adalah non-organik dimana tidak diakibatkan oleh kerusakan atau disfungsi otak. Berdasarkan data tersebut di atas maka dapat didiagnosa sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2). Aksis II : Pasien mempunyai kepribadian yang terbuka dengan orang lain, mudah bergaul dan giat bekerja. Aksis III : Berdasarkan informasi yang didapatkan dari autoanamnesis dan beberapa riwayat pemeriksaan (pemeriksaan EKG), tidak ditemukan gangguan organik dan penyakit fisik. Aksis IV : Hubungan pasien dengan suaminya tidak harmonis. Pasien merasa suaminya menyembunyikan sesuatu darinya. Pasien juga berprasangka bahwa suaminya sering dihasut oleh saudaranya di kampung agar menceraikannya karena belum mempunyai anak sampai sekarang. Aksis V : GAF Scale : 79 : Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial. VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik Psikologik : Terdapat masalah yang terkait dengan perasaan sehingga menyebabkan gangguan psikologik. Sosial : Tidak terdapat masalah yang berkaitan dengan aktivitas sosial dan pekerjaan. VII. PROGNOSIS : ~ Bonam Faktor pendukung : Tidak ada kelainan organik Tidak ada riwayat yang sama dalam keluarga

Pasien sadar dirinya sakit dan berusaha sembuh Tidak adanya kerabat yang bisa dimintai keterangan terkait masalah pasien

Faktor penghambat : karena pasien datang sendiri. VIII. DISKUSI PEMBAHASAN Dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien ini didiagnosa sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi. Berdasarkan PPDGJ III, diagnostik dapat ditegakkan dengan pedoman sebagai berikut : Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk gejala anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus-menerus disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan. Bila gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang jelas maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian. Butir- butir diagnostik sindrom anxietas : Adanya perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap dua atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman, perasaan ini menyebabkan individu tidak mampu beristirahat dengan tenang. Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut : o Ketegangan motorik : Kedutan otot atau rasa gemetar, otot tegang/kaku/pegal, tidak bisa diam dan mudah menjadi lelah. o Hiperaktivitas otonomik : Napas pendek/terasa berat, jantung berdebar-debar, telapak tangan basah/dingin, mulut kering, kepala

pusing/rasa melayang, mual/perut tak enak, muka panas/badan menggigil, BAK lebih sering, sukar menelan/rasa tersumbat. o Kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang : Perasaan menjadi peka/mudah ngilu, mudah terkejut/kaget, sulit berkonsentrasi, sukar tidur dan mudah tersinggung. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : Penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. Gejala-gejala depresi : o Gejala utama : Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan (anhedonia) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (Anenergia) dan menurunnya aktivitas o Gejala lainnya : Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang. Gagasan tentang rasa bersalah dengan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri IX. RENCANA TERAPI Farmakoterapi : Fluxetine 20 mg 1 - 0 - 0 ~ Merupakan obat antidepresan SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitor). Indikasi : pasien depresi. Bekerja dengan cara menghambat reuptake aminergic neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase sehingga terjadi peningkatan aminergic neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP. Sediaannya kapsul 20 mg. Efek samping Tidur terganggu Nafsu makan berkurang

dapat berupa lesu, mengantuk, astenia, tremor, mual, diare dan sakit kepala sepintas. Alprazolam 0,5 mg 0 - 0 -1 ~ Merupakan obat benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptor) yang akan mengreinforce the inhibitory action of GABA-ergic neruon, sehingga hiperaktivitas dari sistem limbik SSP dapat mereda. Indikasi : anxietas, anxietas-depresi, ggn panik. Sediaannya tablet 0,25 mg dan 0,5 mg. Efek sampingnya dapat menyebabkan ngantuk dan kepala terasa ringan, Psikoterapi : Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan perasaannya agar bisa merasa lebih lega. Konseling : Memberikan masukan dan penjelasan kepada pasien ataupun keluarganya tentang keadaan pasien. Sosioterapi : Memberikan pengertian kepada orang-orang di lingkungan pasien agar dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan kondusif yang dapat membantu proses penyembuhan. X. FOLLOW UP Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya dengan memberi tahu kepada pasien untuk selalu teratur minum obat.