LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.hartini
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Suku bangsa : Makassar
Pekerjaan/sekolah : SMP
Alamat : Jl. Karuwisi No.9
Tanggal Masuk : 12 februari 2010

B. ALLOANAMNESA
Diperoleh dari : Marliati
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Karuwisi No.9
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ : mengamuk
B. Riwayat penyakit sekarang,perhatikan :

Keluhan dan gejala

Osi mengamuk sejak 3 hari yang lalu. Osi mengancam bunuh diri karena frustasi
dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, osi cepat tersinggung dan tidak mau keluar
rumah, osi mengaku sering mendengar suara – suara yang menyuruhnya bunuh diri dan
 biasanya osi melakukan hal yang dia dengar itu dengan cara mau menggantung diri dan
minum racun tikus. Osi juga suka bicara sendiri, menangis, dan tertawa sendiri. Os hanya
mandi tiap 3 hari. Osi pernah dirawat di RS. Dadi sebelumnya pada tahun 2009. Osi setelah
diijinkan pulang osi rawat jalan di poli dan mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange,
coklat

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Pasien mengalami hal semacam ini kedua kalinya. pasien tidak memiliki gangguan
neurologi seperti kejang.xpasien tidak pernah mengalami gangguan psikomatik seperti
alergi, atritis, rheumatoid, asma, hipertiroidisme, keluhan-keluhan gastrointestinal, dan
sebagainya. pasien juga tidak mengalami penyakit infeksi, pasien juga tidak merokok, tidak
mengkonsumsi alkohol dan obat-obat terlarang.

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat prenatal :
Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam keluarga.pasien lahir
normal,cukup bulan, di tolong bidan dan tidak ada trauma lahir maupun cacat bawaan.
Hubungan pasien terhadap keluarga dan teman-temannya baik, pasien hanya
melanjutkan sekolah sampai SMP.

Masa Dewasa
Riwayat pendidikan : Pasien tamat SMP
Riwayat Pekerjaan : Pasien belum kerja
Aktivitas sosial : Pasien tergolong anak pendiam dan tidak mudah bergaul
Riwayat perkawinan : sudah menikah

E. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 3 dari 7 bersaudara (P, P, P, P, L, L, L )
Pasien tinggal dengan orang tua dan anaknya 1 orang yang berumur 6,5 tahun
F. Situasi sekarang :
Pasien tinggal dengan orang tuanya dan anaknya. Pasien masih bisa mengurus dirinya
sendiri walaupun kadang masih harus diperintah.

G. Persepsi Pasien Terhadap Penyakit :

Pasien sadar dirnya sakit

AUTOANAMNESIS

DM : Assalamu alaikum tini!

P : wa’alaikum salam !
DM : Perkenalkan nama saya sahriani, Dokter muda di sini (sambil berjabat
tangan)
P : Hartini!
DM : tini boleh kita ngobrol-ngobrol sebentar?
P : Boleh
DM : Bagaimana keadaan ta hari ini?
P : Baik ji’
DM : Sudah makan dan minum obat tini?
P : sudah
DM : siapa yang bawah tini kesini?
P : mamaku
DM : Siapa namanya mamanya tini ?
P : marliati
DM : kita tau ini dimana?
P : RS JIWA
DM : Artinya tini sakit jiwa yah?
P : iya dok.
DM : Bagaimana ceritanya sampai tini dibawa kesini?
P : nakal ka dirumah nda mau ka bantu mamaku dirumah,nda mau ka’ cuci
piring, malas ka
 DM : katanya tini selalu mau bunuh diri ya?
P : iya selalu ka mau bunuh diri, pernah ka juga minum racun.
DM : Racun apa yang tini minum ?
P : Racun tikus
DM : jadi setelah tini minum racun , kenapa ki ?
P : tidak ji, tidak apa – apa ja… karena langsung kumuntahkan.
DM : kenapa tini mau bunuh diri ?
P : Karena ada suara – suara yang suru ka’ bunuh diri biar tidak bebani orang.
DM : setiap hari ki’ dengar?
P : iya setiap hari, setiap mau ka’ tidur
DM : jadi kalo tini dengar suara suru bunuh diri, tini slalu ikuti ?
P : tidak, kadang kuikuti kadang juga kubiarkan saja, tidur ka’ saja terus.
DM : bukan ji karena cerai dari suami ta kita mau bunuh diri ?
P : bukan.
DM : saya mau Tanya,100-7,berapa?
P : Nda tau ka’, nda pintar ka matematika
DM : Ooo.. jangan mi pale. Kalo gitu peribahasa mi. tini bisa kan ?
P : iya
DM : kalau panjang tangan apa maksudnya?
P : PENCURI
DM : kalau dapat ki’ dompet di jalan, kita kembalikan? Atau kita apakan?
P : Saya cari orangnya baru ku kasi kembalikan..
DM : makasih atas waktunya ya tini, kembali istirahat dan jangan lupa minum
obatnya ya!!!
P : iya……

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Seorang perempuan umur 33 tahun, wajah sesuai umur, rambut pendek
hitam lurus, menggunakan baju kaos kuning dan celana pendek warna coklat kurang
rapi, tenang, cara berjalan normal, warna kulit sawo matang.
 2. Kesadaran : Baik
3. Perilaku dan aktifitas psikomotor : tenang
4. Pembicaraan : lancar, Spontan, intonasi sedang dan dapat dimengerti.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

1. mood : Sulit dinilai
2. Afek : Tumpul
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan : tidak sesuai dengan tingkat
pendidikan umum.
2. Daya konsentrasi : baik
3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : baik
4. Daya Ingat : baik
5. Pikiran Abstrak : baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ditelusuri.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik, pasien mendengar suara – suara yang menyuruhnya
bunuh diri.
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada.

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran :
a. Produktivitas : Kurang
b. Kontinuitas : Relevan, Koheren
c. Hendaya Berbahasa : tidak ada
 2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan Pikiran : delusion of influence
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai :
a. Norma Sosial : Terganggu
b. Uji Daya Nilai : baik
c. Penilaian Realita : Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Deajat 6(sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Fisik
1. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,6oC
Bentuk Badan : Normal, Tinggi : - Berat : -
Sistem Kardiovaskuler : N : 78x / mnt, Kesan Normal.
Sistem Nafas : P : 22x/mnt, Kesan Normal
Sistem Muskuloskeletal : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Sistem Gastrointestinal : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Sistem Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gangguan Khusus : Tidak ada
2. Status Neurologis
 Urat Saraf Kepala :
Gejala Rangsang selaput otak : KK (-), KS (-)
Gejala Tekanan : (-)
Mata : Gerakan (Kelumpuhan, Nistagmus, dsb)
- Refleks Cahaya : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Reaksi konvergensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 - Reaksi Kornea : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Pemeriksaan oftamoskopi (fundus, dsb) : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Motorik : tonus (Tidak dilakukan pemeriksaan)
- Kordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Turgor : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Refleks : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Gangguan Khusus : Tidak ada
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan umur 33 tahun, wajah sesuai umur, rambut pendek hitam lurus,
menggunakan baju kaos kuning dan celana pendek warna coklat kurang rapi, tenang, cara
berjalan normal, warna kulit sawo matang. datang dengan keluhan mengamuk dan
mengancam bunuh diri karena frustasi dengan sakitnya yang dianggap tidak sembuh, pasien
cepat tersinggung dan tidak mau keluar rumah, pasien juga mengaku sering mendengar suara –
suara yang menyuruhnya bunuh diri dan biasanya pasieni melakukan hal yang dia dengar itu
dengan cara mau menggantung diri dan minum racun tikus. Pasien juga suka bicara sendiri,
menangis, dan tertawa sendiri. pasien hanya mandi tiap 3 hari. Pasien pernah dirawat di RS.
Dadi sebelumnya pada tahun 2009. pasien setelah diijinkan pulang paisien rawat jalan di poli
dan mengkonsumsi obat warna putih, pink, orange, coklat.
Dari situasi mental diperoleh kesadaran baik, perilaku dan aktifitas psikomotor cukup
tenang,pembicaraan spontan,intonasi sedang dan dapat dimengerti,sikap terhadap pemeriksa
kooperatif,mood sulit dinilai, afek tumpul, empati tidak dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif
baik,gangguan persepsi terganggu. pasien memiliki gangguan isi pikiran yaitu delusion of
influence, pengendalian impuls pasien baik,uji daya nilai baik, penilaian realitas terganggu.
Tilikan derajat 6 ( sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan ) taraf dapat dipercaya pasien dapat
dipercaya.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Sesuai PPDGJ-III, pedoman diagnostic untuk skizofrenia YTT yakni memenuhi kriteria umum
untuk diagnosis skizofrenia, dan pasien ini memiliki kriteria umum yakni dari anamnesis
didapatkan adanya Delusion of influence dan halusinasi auditorik
 Pada kasus ini, gejala-gejala yang ada tidak memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia
paranoid karena pada skizofrenia paranoid di tandai dengan gejala delusi (waham)dan halusinasi
dengan tema curiga,cemburu,kebesaran dan wahan kejaran yang sistematik. sedangkan pada
pasien ini tidak menunjukan ide-ide curiga dan wahan kebesaran, sedangkan pada skizofrenia
herbefrenik untuk menegaskan diagnosis ini perlu dilakukan observasi selama 2-3 bulan untuk
melihat apakah gejalanya bertahun atau tidak.sedangkan untuk katatonik tidak menunjukan
gejala, bicarapun lancar,tidak ada gangguan motorik, sedangkan pada skizoafektif dimana
gangguan alam perasaan yang menonjol adalah perasaan gembira dan berlebihan (mania) dan
atau kesedihan yang mendalam (depresi) yang silih berganti dan dalam hal ini pasien tidak
mengalami hal tersebut, sehingga menurut saya pasien ini masuk dalam kriteria skizofrenia YTT,
pasien tidak masuk dalam katagori manapun.
Yang terakhir pada pedoman diagnostik untuk skizofrenia YTT yakni tidak memiliki Kriteria
untuk skizforenia residual atau depresi pasca skizofrenia. dalam hal ini pasien tidak memenuhi
Kriteria tersebut.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Sesuai PPDGJ-III termasuk kronisitas, diagnosis tambahan, dan diagnosis yang perlu disingkirkan
dan dimonitor kode (kalau ada).
o Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, didapatkan adanya gejala klinik yang
bermakna yaitu pasien mengamuk, dan merasa bahwa dirinya mendengar Suara – suara
yang menyuruhnya bunuh diri sehingga menimbulkan penderitaan (distress) baik bagi
dirinya maupun orang lain yang mengakibatkan hendaya (disability) baik dalam bidang
sosial, pekerjaan maupun dalam penggunaan waktu senggang sehingga digolongkan
kedalam gangguan jiwa.
Pada pasien juga terdapat hendaya berat dalam menilai realita yaitu halusinasi auditorik dan
delusion of influence. Pada pemeriksaan fisis internus dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan sehingga digolongkan kedalam gangguan jiwa psikotik non organik.
Dari anamnesis didapatkan adanya halusinasi dan delusion of influence sehingga dapat
dikategorikan sebagai skizofrenia (F.20). karena tidak memenuhi pedoman diagnostic untuk
skizofrenia paranoid, hebefrenik, dan katatonik dan masih dibutuhkan observasi, maka
pasien didiagnosis skizofrenia YTT (F 20.9)

o Aksis II : belum didapatkan data yang cukup untuk menentukan cirri kepribadian yang khas
maka dikatakan aksis II tertunda.
o Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik.
o Aksis IV : stressor psikososial tidak jelas.
o Aksis V : GAF 60 – 51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VII. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan.
 Psikologik :Terdapat gangguan arus pikir dan halusinasi auditorik hingga
membutuhkan farmakoterapi.
 Sosioterapi : Adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan
waktu senggang sehingga membutuhkan sosioterapi.
VIII. PROGNOSIS
Faktor Pendukung : Hubungan pasien dengan keluarga baik, pada pasien yang menonjol
adalah gejala positif dan tidak ada riwayat keluarga.
Faktor Penghambat : Faktor Stressor tidak jelas
Berdasarkan faktor diatas maka prognosis dikatakan dubia at bonam.

IX. DISKUSI PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ-III, pedoman diagnostic untuk skizofrenia ditegakkan berdasarkan :
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau
lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas.
i. “Thought Echo” isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya
(tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda.
ii. “thought insertion or withdrawal” isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(withdrawal).
iii. “Thought broadcasting” isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum
mengetahuinya.
iv. “Delucion of control” waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu
dari luar.
v. “Delucion of influence” waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
suatu kekuatan dari luar.
vi. “Delucion Perception” pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas
bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
vii. Halusinasi auditorik :
- Suatu halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien
atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang
berbicara) atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
viii. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak
wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihalnya keyakinan agama atau politik
 tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu
mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
- Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham
yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang
jelas, maupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over valued ideas) yang menetap apabila
terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
- Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang
berakibat inkoherensi atua pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.
- Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu
atau flexibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor.
- Gejala-gejala “negatif” seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon
emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan social dan menurunnya kinerja social tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

 Ada Gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih (tidak berlaku untuk fase non psikotik prodromal).
 Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
(overail quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior) dan bermanifestasi
sebagai hilangnya minat hidup, hidaup tak bertujuan tidak berbuat sesuatu, sikap larut
dalam diri sendiri (self absorbed attitude) dan penarikan diri secara social.
Skizofrenia merupakan salah sati dari kelompok psikotik yang di karakteristikkan dengan
gejala positif dan negative dan sering dihubungkan dengan kemunduran penderita dalam
menjalankan fungsinya sehari-hari. Sekizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa yang berat
yang membebani masyarakat sepanjang hidup penderita, dikarakteristikkan dengan
disorganisasi pikiran, perasaan dan perilaku.
Pada pasien ini ditegakkan sebagai skizofrenia berdasarkan PPDGJ III, yaitu adanya waham
berupa waham aneh. Gejala ini berupa halusinasi auditorik yang terus menerus dan gejala
tersebut telah berlangsung selama kurun waktu 4 bulan.
Berdasarkan PPDGJ III, didiagnosis sebagai skizofrenia tak terinci (undifferentiated) jika
memenuhi criteria umum untuk diagnosis skizofrenia tapi tidak memenuhi criteria untuk
 diagnosis skizofrenia paranoid, herbefrenik, katatonik, skizofrenia residual, skizoafektif dan juga
tidak memenuhi criteria depresi pasca skizofrenia.
Adapun deferensial diagnosanya adalah skizofrenia herbefrenik karena munculnya gejala
awal pada usia remaja yaitu, usia 19 tahun, perilaku yang aneh dan kekanak-kanakan. Tapi untuk
menegakkan diagnosis herbefrenik yang meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan
kontinyu selama 2 atau 3 bulan lamanya untuk melihat apakah gejala-gejala tersebut tetap
bertahan atau tidak.

X. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Haloperidol 1,5 mg 3x1
Psikoterapi
o Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya supaya pasien merasa lega.
o Konselling : memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai
penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya.
o Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang sekitar agar
member dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan.

XI. FOLLOW UP
o Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat,
dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan.
o Pastikan pasien mendapat psikoterapi.
 DAFTAR ISI

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
B. ALLOANAMNESA
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
II. STATUS MENTAL
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
V. FORMULASI DIAGNOSTIK
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
VII. DAFTAR PROBLEM
VIII. PROGNOSIS
IX. DISKUSI PEMBAHASAN
X. RENCANA TERAPI
XI. FOLLOW UP
LAPORAN REFARAT
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
FEBRUARI 2010

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

DISUSUN OLEH :

SAHRIANI

SUPERVISOR :

dr. Sonny T. lisal, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

FEBRUARI 2010

LAPORAN KASUS & REFARAT

SKIZOFRENIA TAK TERINCI (F20.3)

KORELASI NEUROANATOMIKAL DARI PSIKOPATOLOGI DALAM ANTIPSIKOTIK-

SKIZOFRENIA

DISUSUN OLEH :

SAHRIANI

PEMBIMBING :
dr. HAM FRANSISKUS SUSANTO
 SUPERVISOR :

dr. SAIDAH SYAMSUDDIN, SpKJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010