RESPONSI

EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK F32.3

Oleh :
Muhammad Taufik Rizky Ramadhan Nasution
NIM. 180070200011217

Pembimbing :
dr. Happy Indah Hapsari, Sp.KJ (K)

LABORATORIUM /SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
I. IDENTITAS
Nama : Tn. H. E. B
Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir : 18 Juli 1999
Umur : 20 tahun
Alamat : Jl. Bendungan Sutami
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan terakhir : SMA
Status pernikahan : Belum Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
No RM : 1140xxxx
Tanggal periksa : 20 November 2019

II. KELUHAN UTAMA

Merasa sedih dan melihat bayangan-bayangan yang kurang menyenangkan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Autoanamnesis tanggal 22 November 2018, Poli pukul 10.30)
T: Selamat pagi mas, perkenalkan nama saya Taufik. Saya dokter muda yang sedang
bertugas di poli psikiatri pada hari ini. Saya akan menanyakan beberapa pertanyaan
yang penting dan saya akan menjaga kerahasiaan mas. Dengan mas siapa?
J: Heady.
T: Kalau boleh tahu alamatnya dimana mas?
J: Di Jalan Bendungan Sutami mas.
T: Tanggal lahirnya berapa ya mas?
J: 18 juli
T: Tahunnya?
J: 99.
T: Berarti sekarang masih kuliah atau sudah bekerja?
J: Kuliah
T: Kuliah dimana mas?
J: Polinema
T: Oh iya, Jadi masnya dating kesini ada keluhan apa ya mas?
J: Jadi, saya suka tiba-tiba merasa marah, sedih terus melihat bayang bayang yang
kurang menyenangkan, menyakiti diri sendiri kaya gitu.
T: Hal itu terjadi sejak kapan mas?
J: Sebenarnya sudah terjadi sejak saya SMP.
T: Lalu bayangan-bayangan itu apa hanya seperti pikiran yang muncul atau seperti
memang melihat bayangan yang sebenarnya tidak ada?
J: Seperti kaya pikiran yang kurang menyenangkan begitu dari masa lalu, terus kadang
ada bayangan menyakiti diri sendiri. memang kan saya dari dulu kan sosialnya kurang,
susah bersosialisasi begitu jadi saya sering merasa tidak dianggap dan itu jadi sering
muncul dipikiran saya.
T: Berarti bukan seperti melihat bayang-bayang yang sebenarnya ga ada gitu ya ?
J: Ya sebenarnya saya kadang ada merasa kaya dengar orang ngomongin saya begitu
sih tapi sebenarnya ga ada.
T: Oh jadi mas suka dengerin orang kaya ngomongin mas gitu tapi sebenarnya ga ada?
J: Iya
T: Terus pada saat muncul bayangan bayangan gitu yang mas rasakan apa ?
J: Ya kayak marah sedih begitu.
T: Terus kalua sudah kaya begitu yang mas lakukan apa untuk meredakan hal tersebut?
J: Ya ga ada saya diem aja.
T: Diem aja terus lama-lama hilang sendiri gitu ?
J: Iya
T: Waktu muncul gitu berapa lama biasanya mas?
J: Ya sebentar aja ga tentu gitu sih.
T: Terus rasa sedihnya itu kaya apa ya mas?
J: Ya kaya sedih gitu kadang ya sampe saya nangis sendiri gitu.
T: Hmm iya iya. Terus sekarang mas kegiatannya apa saja?
J: Ya kuliah aja.
T: Abis kuliah apa ada kegiatan lain?
J: Ga ada sih biasanya langsung pulang nonton youtube.
T: Terus keadaan mas sekarang ini apa mempengaruhi kuliahnya mas?
J: Ga sih
T: Berarti kuliah masih masuk ya, tugas gitu juga masih ngerjain?
J: Iya.
T: Terus apa masnya ada hobi yang sering dilakukan?
J: Ya nonton youtube itu nonton anime.
T: Terus mas apa masih senang melakukan hobi itu?
J: Ya masih kadang-kadang. Tapi sekarang sudah bosen.
T: Terus akhir-akhir ini apa kaya gampang cape gitu mas?
J: Ya ada kayanya.
T: Terus kan mas bilang tadi mas sosialnya agak kurang, nah kalau sekarang mas apa
masih berteman gitu?
J: Ya masih ada teman tapi ga banyak.
T: Hmm masih ada ya tapi ga banyak. Berarti emang dari dulu masnya kurang bisa
berteman gitu ya, maksudnya emang temennya ga banyak atau gimana mas?
J: Sebenernya dulu waktu kecil ya biasa biasa aja cuman saya orangnya emang agak
canggung gitu, terus waktu SMP itu saya merasa kaya ga dianggap gitu dikelas kaya
saya ngajak ngomong didiemin. Dari situ saya mulai males berteman.
T: Hmm gitu ya mas, jadi itu yang bikin mas males berteman, apa hal itu juga yang bikin
mas mulai suka sedih terus melihat bayang-bayang gitu atau ada kejadian lain lagi?
J: Ya mungkin itu sih mas, sama waktu SMA itu juga pernah ada temen cewe saya mau
deketin tapi saya chat-chat gitu kan tapi ya saya didiemin habis itu saya tanya kenapa
gitu kan di jawabnya “ya aku males aja sama kamu bosen” sambil nyengir-nyengir
gitu. Disitu saya jadi loh kok malah gini gitu.
T: Hmm berarti dari dua kejadian itu ya mas jadi ngerasa kaya males berteman terus,
suka muncul bayang-bayang yang tadi gitu, terus suka sedih marah sendiri gitu ya?
J: Iya kayanya mas.
T: Terus itu bayang-bayang tadi gitu itu munculnya setiap hari atau berapa hari sekali
atau gimana?
J: Ya biasanya muncul kalau saya cape aja sih terutama. Kaya kemarin saya ada tugas
periklanan di pasar besar itu cape banget terus abis itu muncul gitu.
T: Berarti munculnya kalau cape aja gitu mas kalau ga cape ga muncul gitu?
J: Iya.
T: Terus terakhir kali hal itu muncul kapan mas?
J: Minggu lalu.
T: Itu munculnya pas cape juga mas?
J: iya.
T: Terus tadi kan ada bayangan menyakiti diri sendiri itu seperti apa contohnya mas?
J: Ya seperti kaya pengen jedotin kepala ke tembok terus-terusan gitu
T: Tapi apa mas pernah menyakiti diri sendiri
J: Ga sampe sih cuman bayangan-bayangan aja
T: Oke mas jadi selanjutnya saya mau Tanya pertanyaan pertanyaan nanti mas jawab
saja ya mas.
J: Iya
T: Kalau perasaan mas akhir-akhir ini bagaimana ya
J: Tenang sih mungkin
T: Terus tadi kan mas bilang ada kaya mendengar suara orang ngomongin gitu itu kaya
beneran mendengar atau cuman kaya pikiran atau bayangan mas aja.
J: Ya kadang saya kaya dengar gitu
T: Kadang dengar gitu ya mas, kalau masnya suka ada melihat sesuatu yang orang lain
ga lihat?
J: Kalau melihat sih tidak.
T: Terus masnya apa suka kaya melihat kabel kok tiba-tiba jadi ular gitu atau lampu
warna putih kok kelihatannya malah kaya warna lain gitu?
J: Ga pernah sih.
T: Kalau masnya apa ada pikiran yang mas yakini benar gitu tapi, orang lain kok ga
percaya atau orang bilang ga benar gitu?
J: Ga ada sih.
T: Terus apa ada sesuatu pikiran yang dipikirkan terus menerus gitu?
J: Ga ada.
T: Terus sekarang masnya tau tanggal berapa?
J: 20
T: Terus sekarang berada dimana?
J: Rumah sakit saiful anwar
T: Datengnya tadi kesini sama siapa mas?
J: Sama teman saya.
T: Terus ini mas akan saya beri tahu kata tolong mas ingat ya nanti akan saya tanyakan
lagi. Apel, pulpen, meja. Boleh minta diulangi mas.
J: Apel, pulpen, meja.
T: Terus selanjutnya tadi pagi masnya makan apa?
J: Belum makan, kalau semalem nasi goreng.
T: Terus dulu mas SDnya dimana?

J: Saya waktu SD pindah-pindah.

T: Terus selanjutnya tadi kan saya punya kata-kata bias tolong diulang mas?
J: Apel, Pulpen, Meja.
T: Terus ini masnya nanti saya akan beri angka tolong untuk di kurangi ya. 100-7 berapa
mas?
J: 93
T: Dikurangi 7 lagi mas
J: 86
T: Dikurangi 7 lagi
J: 72 eh 79
T: Dikurangi 7 lagi mas
J: 72
T: Dikurangi 7 lagi mas
J: 65
T: Selanjutnya mas apa bias mengeja dari belakang kata dunia
J: a-u eh i-n-u-d
T: Terus masnya apa bisa menulis satu kalimat yang lengkap SPOK
J:

T: Silahkan dibaca yang mas tulis itu

J: Saya makan Nasi
T: Selanjutnya mas saya minta menggambarkan jam yang bulat yang menunjukan jam
3 lewat 20 menit.
J:

T: Terus selanjutnya mas tahu ada pribahasa tong kosong nyaring bunyinya ?
J: Tahu
T: Itu artinya apa mas tau?
J: Orang yang banyak bicara pikirannya kosong.
T: Kalau persamaan apel dan jeruk masnya tahu.
J: Sama-sama buah.
T: Kalau presiden sekarang mas tahu?
J: Jokowi.
T: Kalau mas ketemu dompet dijalan yang mas lakukan apa?
J: Saya biarkan
T: Selanjutnya mas merasakan mas ada gangguan
J: Iya merasa
 T: Terus apa mas merasa butuh untuk pengobatan
J: Iya
T: Terus mas bisa ceritakan mas orangnya kaya gimana?
J: Rajin, senang membantu, penyendiri.
T: Baik mas kalau begitu saya sudahi tanya jawabnya apa ada yang ingin ditanyakan
lagi atau mau disampaikan?
J: Tidak ada.

(Heteroanamnesis tanggal 20 November 2019, Teman pasien)

Teman pasien mengatakan sebenarnya tidak terlalu mengetahui keadaan pasien
sebenarnya. Hanya minggu lalu teman pasien mengatakan melihat pasien saat dikelas tiba-
tiba termenung menundukan kepalanya terus teman pasien menghampiri dan melihat
pasien menangis tetapi sembari tertawa. Dari situ teman pasien merasa bahwa sepertinya
ada masalah dengan pasien ini. Teman pasien mengatakan bahwa di kampus pasien
pendiam baru akhir-akhir ini bisa berbaur. Sebelumnya pasien sama sekali tidak pernah
berbaur dengan teman kelasnya di kampus. Teman pasien mengatakan pasien masih
masuk kuliah dan masih mengerjakan tugas-tugas kuliahnya.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Organik
Keluhan riwayat penyakit organik lain disangkal pasien.
2. Non organik
Keluhan riwayat penyakit non organik lain disangkal pasien.

V. RIWAYAT PREMORBID
1. RIWAYAT PRIBADI
 Riwayat Pendidikan:
Saat ini pasien Mahasiswa semester 5 di polinema.
 Penggunaan Waktu Luang:
Pasien mengisi waktu luang dengan menonton youtube dan anime.
 Riwayat Keagamaan:
Pasien beragama islam.
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien merupakan seorang mahasiswa anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien
berasal dari sidoarjo namun sekarang tinggal di malang di rumah indekos karena
kuliah. Pasien mengaku kurang bisa bersosialisasi dan agak canggung sehingga
pasien kurang mempunyai banyak teman. Kegiatan sehari-hari pasien hanya
kuliah lalu pulang. Pasien senang menonton youtube dan anime.
3. Genogram

4. ANGGOTA KELUARGA
Usia
Keluarga Pekerjaan
(tahun)
Pasien 20 Mahasiswa
Ayah Pasien 62 Swasta
Ibu Pasien 67 Tidak bekerja
Kakak pertama 25 Swasta
Adik 12 Siswa SD
5. KEPRIBADIAN PREMORBID
Pasien cenderung pendiam, menghindari temannya dikarenakan ada trauma pada
saat SMP. Pasien mengaku kurang bias bersosialisasi dan canggung sejak dulu.
6. RIWAYAT KELUARGA
Ibu pasien mempunyai penyakit jiwa yang pasien tidak tahu apa penyakitnya.

7. FAKTOR PANCETUS
Faktor pencetus saat ini adalah pasien baru menyelesaikan tugas periklanan dan merasa
lelah. Pasien juga baru saja mencoba mendekati perempuan tetapi ternyata perempuan
tersebut sudah mempunyai pacar.
TIMELINE PERJALANAN PENYAKIT

PREMORBID MORBID

A B C D E
A : Pasien dilahirkan pada tahun 1999
B : Saat memasuki TK dan SD dimana pasien merasa masih normal dan masih
memiliki teman walau memang sudah merasa kurang bias bersosialisasi
dan agak canggung. (2004)
C : Tahun 2014 pasien masuk SMP dimana pasien merasa tidak dianggap oleh
teman-temannya dan mulai sering merasa sedih dan mulai muncul
bayangan yang kurang menyenangkan.
D : 2017 Pasien SMA dan melakukan pendekatan ke teman perempuannya
lalu ditolak pasien mulai malas berteman dan sering muncul bayangan dan
rasa sedih terutama saat pasien merasa cape
E : 2019 pasien datang ke RSSA karena merasa bayangan tersebut lebih
sering muncul.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

 STATUS INTERNA (20 November 2019)
Keadaan umum : Baik
Gizi : Kesan cukup
 Higiene : Kesan baik
Tinggi badan : 170cm
Berat badan : 65 kg
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Pernapasan : 18x/ menit
Suhu aksiler : 36,6o C
Kepala : Anemia -/-, ikterus -/-, sianosis -/-, edema-/-
Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran KGB leher (-)
Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : LHM: ICS V MCL sinistra
RHM : SL dextra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Chest expansion D=S,
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler di semua lapangan paru
Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen:
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Distribusi timpani normal
Palpasi :Soefl, meteorismus (-), hepar dan lien tidak membesar
Extremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT<2’, tidak ada tremor

 STATUS NEUROLOGIS (20 November 2019)

GCS : 456
Meningeal signs : Brudzinski I/ II (-), kaku kuduk (-), Kernig (-)
Refleks
Reflek cahaya : +/+
Refleks pupil : +/+
Pupil : Bulat isokor 3 mm/ 3 mm
N. cranialis : Dalam batas normal, parese (-)
 Motorik
Tonus :N N
N N
Power : +5 +5
+5 +5
Sensorik :N N
N N
Refleks fisiologis : BPR +2 | +2 KPR +2 | +2 TPR +2 | +2 APR +2 | +2
Refleks patologis : H -I- B -I-
T -I- C -I-
O -I- G -I-
S -I- G -|-
ANS : Dalam batas normal

 STATUS PSIKIATRI (20 November 2019)

 Kesan umum
Seorang pria, 20 tahun, penampilan sesuai usia, perawatan diri baik, psikomotor
normal.
 Kesan terhadap pemeriksa : kooperatif
 Gaya bicara : artikulasi baik, spontan, intonasi jelas.
 Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
 Afek/ Emosi : Afek terbatas
 Mood : hipotimik
 Kesesuaian afek mood : Serasi
 Proses berpikir
Isi : ide (+) menyakiti diri sendiri, waham (-), preokupasi (-)
Proses : Koheren

 Persepsi : Halusinasi (+) mendengar seperti ada yang

membicarakannya.
 Orientasi
Tempat : baik
Waktu : Baik
Orang : baik
 Daya ingat
 Daya ingat jangka pendek : baik
Daya ingat segera : baik
Daya ingat jangka panjang : baik
 Konsentrasi : baik
 Membaca dan menulis : baik
 Visuospasial : baik
 Pikiran abstrak : baik
 Intelegensi : baik
 Daya tilik : derajat 5
 Penilaian realita : baik
 Kepribadian : Ciri Kepribadian cemas menghindar
 Pengendalian impuls : baik
 Psikomotor : normal
 Kemauan
ADL : baik
Hobi : Menonton Anime
Relasi : kurang mau berhubungan dengan orang lain
Pekerjaan : Mahasiswa.

VII. RESUME
IDENTITAS :
Tn. H / 20 tahun / Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 20
November 2019.

KELUHAN UTAMA :
Merasa muncul bayangan dan merasa sedih secara tiba-tiba saat lelah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke poliklinik psikiatri RSSA mengeluh sering merasa melihat bayangan yang
sering muncul dan tiba-tiba merasa sedih dan marah. Pasien merasakan hal tesebut sudah
sejak SMP. Pasien mengatakan bahwa bayangan tersebut muncul dipikirannya pada saat
pasien merasa lelah. Bayangan yang muncul tersebut merupakan bayangan-bayangan masa
lalu yang kurang menyenangkan dan kadang juga timbul bayangan untuk menyakiti diri sendiri
seperti ingin menjedotkan epala ke tembok secara terus-menerus. Pasien mengaku sulit
bersosialisasi dikarenakan masa lalunya dimana saat SMP pasien merasa tidak diangap oleh
temannya dan pada saat SMA pasien juga pernah ditolak oleh perempuan yang coba
didekatinya. Saat bayangan tersebut muncul pasien merasa sedih dan marah. Pasien
mengaku akhir akhir ini juga mudah lelah dan bayangan dan rasa sedih tersebut muncul
hanya jika lelah saja. Pasien juga mengeluhkan pernah mendengar temannya seperti
membicarakan dia tetapi sebenarnya tidak ada. Pasien juga mengaku tidak memiliki banyak
teman karena trauma. Ibu pasien mempunyai riwayat penyakit jiwa tetapi pasien tidak
mengetahui apa penyakitnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Organik
Keluhan riwayat penyakit organik lain disangkal pasien.
 Non organik
Keluhan riwayat penyakit non organik lain disangkal pasien dan ustadzahnya.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien merupakan seorang mahasiswa anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien
berasal dari sidoarjo namun sekarang tinggal di malang di rumah indekos karena
kuliah. Pasien mengaku kurang bisa bersosialisasi dan agak canggung sehingga
pasien kurang mempunyai banyak teman. Kegiatan sehari-hari pasien hanya
kuliah lalu pulang. Pasien senang menonton youtube dan anime.

 Kepribadian : Ciri Kepribadian cemas menghindar

 Faktor Pencetus :
Faktor pencetus saat ini adalah pasien baru menyelesaikan tugas periklanan dan
merasa lelah. Pasien juga baru saja mencoba mendekati perempuan tetapi ternyata
perempuan tersebut sudah mempunyai pacar.
 Pemeriksaan Fisik : dalam batas normal
 Pemeriksaan Neurologis : dalam batas normal
 Status Psikiatri:
 Kesan umum
Seorang pria, 20 tahun, penampilan sesuai usia, perawatan diri baik, psikomotor
normal.
 Kesan terhadap pemeriksa : kooperatif
 Gaya bicara : artikulasi baik, spontan, intonasi jelas.
 Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
 Afek/ Emosi : Afek terbatas
 Mood : hipotimik
 Kesesuaian afek mood : Serasi
 Proses berpikir
 Isi : ide (+) menyakiti diri sendiri, waham (-), preokupasi (-)
Proses : Koheren

 Persepsi : Halusinasi (+) mendengar seperti ada yang

membicarakannya.
 Orientasi
Tempat : baik
Waktu : Baik
Orang : baik
 Daya ingat
Daya ingat jangka pendek : baik
Daya ingat segera : baik
Daya ingat jangka panjang : baik
 Konsentrasi : baik
 Membaca dan menulis : baik
 Visuospasial : baik
 Pikiran abstrak : baik
 Intelegensi : baik
 Daya tilik : derajat 5
 Penilaian realita : baik
 Kepribadian : Ciri Kepribadian cemas menghindar
 Pengendalian impuls : baik
 Psikomotor : normal
 Kemauan
ADL : baik
Hobi : Menonton Anime
Relasi : kurang mau berhubungan dengan orang lain
Pekerjaan : Mahasiswa.
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Episode depresi berat dengan gejala psikotik (F32.3),
Diagnosa banding: gangguan skizoafektif tipe depresif (F25.1), gangguan
penyesuaian.
Aksis II : Ciri Kepribadian cemas menghindar
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah trauma bersosialisasi dengan orang lain.
Aksis V : GAF Scale 80-71

IX. PENATALAKSANAAN
 Farmakoterapi :
Fluoxetine 1 x 10 mg
Risperidone 1 x 1 mg
 Psikoedukasi :
Sasaran psikoedukasi adalah untuk mengembangkan dan meningkatkan penerimaan
pasien terhadap penyakit atau gangguan yang dialaminya, meningkatkan pertisipasi pasien
dalam proses terapi, dan pengembangan mekanisme coping ketika pasien menghadapi
masalah yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Mencurahkan emosi atau perasaan yang
sedang dia rasakan dengan orang yang dipercaya, seperti ayah, ibu, kakak, atau sahabat
dekat. Hal ini bertujuan agar pikiran pasien dapat tetap positif. Melakukan hal atau kegiatan
produktif bersama teman-teman, karena apabila pasien disibukkan dengan banyak kegiatan
maka waktu untuk menyendiri atau sedih semakin sedikit. Family-Oriented Therapy:
Meminta keluarga pasien untuk tetap mendukung, menemani, dan memberi semangat
kepada pasien saat kapanpun, serta memberi pengertian kepada keluarga bahwa pasien
sedang dalam gangguan mood dan faktor pencetusnya. Program psikoedukasi terstruktur
akan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan episode depresi dengan
mengembangkan pengetahuan dasar tentang episode depresi, termasuk informasi tentang
kekambuhan, pengobatan dan efek samping, faktor pemicu, pentingnya kepatuhan
terhadap obat, cara mengontrol gejala, manajemen stres, risiko bunuh diri, kehamilan,
stigmatisasi, gejala awal kekambuhan, menghindari penggunaan alkohol dan zat lain serta
pentingnya menjalani hidup dengan baik dan terstruktur.
X. PROGNOSIS
Diagnosis (Episode depresi dengan gejala psikotik) : Buruk
Onset saat usia (15 tahun) : Buruk
Perjalanan penyakit (kronis) : Buruk
adanya faktor keturunan : Buruk
Kepribadian Premorbid (cemas menghindar) : Buruk
Faktor pencetus (diketahui) : Baik
Status Menikah (lajang) : Buruk
Sosial ekonomi (cukup) : Baik
Dukungan keluarga (tidak ada) : Buruk

Kesimpulan prognosis:
○ Ad vitam : Dubia ad bonam
○ Ad functionam : Dubia ad bonam
○ Ad sanationam : Dubia ad malam