RESPONSI KASUS

SKIZOAFEKTIF DEPRESIF
(F25.1)

Oleh :
Sharfina Adani
NIM 150070200011088

Pembimbing :
dr. Happy Indah H.,Sp.KJ(K)

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2017
I. IDENTITAS
Nama : Nn. UI
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds Sawantar RT 01 Blitar
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1
Status Pernikahan: Belum Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
No. RM : 113XXXXX
Tanggal Periksa : 20 November 2017

II. KELUHAN UTAMA

Tidak bisa tidur

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesa dilaksanakan pada hari Senin, 20 November 2017 di R.23 Empati
RSSA pukul 19.00 WIB. Pasien kiriman dari Poliklinik Psikiatri, pasien bisa duduk
tenang dan kooperatif.
T : Selamat malam mbak Uis, Perkenalkan saya Dokter Muda Fina dari bagian
Psikiatri. Kami akan Tanya-tanya mengenai keadaan mbak saat ini ya, mbak
silahkan cerita sejujur-jujurnya, kami akan merahasiakan cerita mbak. Apakah
mbak Uis bersedia?
J : Iya (kontak mata (+), pasien tampak rapi, perilaku serta aktivitas psikomotor
dalam batas normal, kooperatif terhadap pemeriksa).
T : Apa keluhan mbak Uis sekarang?
J : Tidak bisa tidur sejak 10 hari yang lalu, saya merasa ada bisikan-bisikan
yang menyuruh saya berbuat jahat kepada orang lain, telanjang, dan bunuh diri.
T : Bisikan-bisikan tersebut apakah muncul setiap hari mbak?
J : Hampir setiap hari, Dok.
T : Apakah orang lain dapat mendengar suara tersebut?
J : Tidak, hanya saya saja yang mendengarnya.
T : selain mendengar bisikan-bisikan, apakah mbak juga melihat bayangan-
bayangan?

2
J : Tidak, Dok. Tapi saya merasa saya ditiduri oleh makhluk halus saat saya
tidur.
T : Baik, Sebenarnya apa yang membuat mbak Uis tidak bisa tidur sejak 10 hari
yang lalu? Apakah mbak memiliki masalah?
J : Ada, Dok. Saya merasa ada konflik batin dalam diri saya.
T : Konflik batin yang seperti apa mbak?
J : Jadi, saya kan ikut kelompok pengajian, nah dipengajian itu saya merasa
tidak bisa menerimanya, terlalu berat.
T : Terlalu berat bagaimana. Mbak?
J : Iya, soalnya apa yang diajarkan di pengajian tidak sesuai dengan yang ada
di masyarakat.
T : Tidak sesuainya contohnya seperti apa mbak?
J : Ya begitu, jadi di pengajian dikataan itu hal yang sirik, tap di masyarakat
masih tetap dilakukan. Karena hal itu, saya jadi mikir, percuma diajarkan hal
yang benar tapi di masyarakat tetap dilakukan. Jadi gara-gara itu saya ingin
keluar dari kelompok pengajian tersebut.
T : Apakah mbak akhirnya memutuskan untuk keluar?
J : Belum, tapi sebenarnya ada atau tidaknya saya di kelompok pengajian
tersebut juga tidak akan berpengaruh apa-apa.
T : Selain itu apa ada masalah lain mbak?
J : Ada, saya sempat dijodohkan oleh ibu saya, tapi akhirnya saya menolak
karena saya merasa tidak sehat.
T : Tidak sehat bagaimana mbak?
J : karena saya merasa aneh pada diri saya.
T : Apakah ada alas an lain kenapa mbak menolak dijodohkan?
J : Saya pernah mengidolakan orang lain.
T : Mengidolakan orang lain bagaimana mbak?
J : Saya mengagumi seseorang dan saya suka dengan orang tersebut. Saya
merasa ingin menjalin hubungan dengan dia.
T : Sudah sejak kapan mbak menyukai orang itu?
J : Sejak 7 tahun yang lalu.
T : Kemudian bagaimana mbak?
J : Saya pernah merasa percaya diri bahwa saya bisa mendapatkan dia. Tapi
respon yang dia tunjukkan kepada saya seakan-akan dia menolak dan
menghindari saya, jadi saya mundur, tapi terus akhirnya saya maju lagi.
Sampai pada akhirnya saya bermimpi ditolak oleh dia, kemudian saya bangun

3
 dan berpikir “oh, semua ini hanya mimpi ya” saya tidak bisa mendapatkan
dia.
T : Tapi apakah dalam kenyataannya mbak tidak diterima oleh dia?
J : Iya, saya tidak diterima.
T : Sebenarmya sosok yang mbak kagumi itu orangnya seperti apa?
J : Dia itu orangnya alim, kaya, suka mengaji dan saya ingin hidup dengan dia
T : Oh begitu, lalu orang yang dijodohkan dengan mbak memmangnya tidak
sesuai dengan kriteria mbak?
J : Ya sesuai, dia orangnya baik, alim. Tapi saya menolak karena saya ingin
sembuh terlebih dahulu daripada saya mempermalukan keluarga saya.
T : Ingin sembuh mbak? Memangnya mbak merasa kalau mbak sakit dan perlu
diobati?
J : Iya, Dok. Saya kesini biar sembuh.
T : Memangnya mbak sekarang ada dimana?
J : Di Rumah Sakit Syaiful Anwar.
T : Sekarang ini pagi, siang,sore atau malam ya mbak?
J : Malam
T : Tadi mbak kesini diantar siapa?
J : Mas sama budhe
T : Naik apa mbak?
J : Naik mobil.
T : Dulu mbak dilahirkan secara normal? Tahu cukup bulan atau tidak mbak?
J : Iya normal, saya lahirnya cukup bulan.
T : Dulu waktu kecil pernah sakit-sakitan gitu tidak mbak? sakit sampai masuk
rumah sakit pernah tidak?
J : Gak pernah dok.
T : Coba mbak saya tanya pengurangan ya, 100-7 berapa?
J : (menjawab dengan cepat) 93.
T : Dikurangi 7 lagi? Dikurangi 7 lagi?
J : 86, 79
T : Oke mbak. Kalau semisal kata DUNIA dibalik, jadi apa ya mas?
J : A, I, N, U, D
T : Baik. Mbak kira-kira tahu tidak arti peribahasa tong kosong nyaring
bunyinya?
J : orang yang bodoh tapi banyak bicara
T : Mbak tahu tidak presiden Indonesia yang sekarang?
J : Jokowi.

4
 T : Kalau persamaan jam dan penggaris?
J : Ada angkanya.
T : Coba tulis nama lengkapnya mbak.
J : Uis Indarti (menuliskan dan membaca dengan benar)
T : Lalu coba dibaca
J : Uis Indarti (Membaca dengan benar)
T : Sekarang coba ibu gambarkan jam dinding bulat yang nunjukkan jam
setengah 6.
J : (menggambar dengan benar )
T : Mbak, kalau misal ada dompet yang jatuh, apa yang mas lakukan?
J : Saya kembalikan ke pemiliknya.
T : Menurut mbak, mbak ini orangnya seperti apa ya?
J : Saya orangnya suka menyayangi orang lain dok
T : Oh gitu ya mbak, kalau menurut orang lain mbak ini seperti apa?
J : Kata ibu saya juga saya itu orangnya pendiam.
T : Apakah mbak pernah punya masalah dengan keluarga?
J : Tidak pernah, keluarga saya baik semua
T : Perasaan mbak sekarang bagaimana?
J : Saya merasa bingung dan aneh, saya ingin menangis tapi tidak bisa keluar
air mata.
T : Apa yang mbak harapkan setelah ini?
J : Saya berharap saya bisa sembuh, kemudian bisa introspeksi diri menerima
kenyataan bahwa saya tidak bisa bersama dia.
T : Baik mbak, cukup saya tanya-tanyanya. Terima kasih ya mas atas
kerjasamanya. Semoga cepat sembuh
J : Iya sama-sama Dok.

HETEROANAMNESA
Dilakukan pada hari Senin, 20 November 2017 di R.23 Empati pukul 20.30 dengan
kakak pasien.
Kakak pasien bercerita bahwa adiknya tidak dapat tidur sejak 10 hari yang lalu.
Kakak pasien juga bercerita bahwa pasien merasa mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruh pasien untuk berbuat jahat dengan orang lain, bunuh diri, telanjang, dan
bahkan pasien merasa bahwa dia telah ditiduri atau disetubuhi oleh makhluk halus.
Pasien bahkan pernah meminta kakaknya untuk membuka baju dan mengajak kakaknya
untuk melakukan hubungan badan. Kakak pasien mengatakan kejadian tersebut dimulai

5
 sejak 5 bulan yang lalu. Pasien memiliki 2 orang sahabat dan kedua sahabat pasien
sudah menikah, sehingga pasien merasa minder dengan kedua sahabatnya. Ketika itu
pula, kedua orang tua pasien meminta pasien untuk segera membawa calon suaminya
untuk dikenalkan kepada kedua orang tuanya dan meminta pasien untuk segera menikah
juga. Pasien telah menjanjikan bahwa dia akan membawa calon suaminya ke rumah saat
Hari Raya Idul Fitri. Namun, saat pasien mengungkapkan perasaannya kepada laki-laki
yang dia sukai, laki-laki itu menolaknya, dan pada akhirnya pasien tidak dapat membawa
calon suami untuk dikenalkan kepada kedua orang tuanya saat Hari Raya Idul Fitri.
Keluhan lain juga muncul saat ayah pasien meninggal, yaitu 2 bulan yang lalu.
Pasien sering mengalami kaku-kaku seperti kejang, lidah menjulur, dan mata melotot
selama kurang lebih 1 jam, namun setelah itu hilang dengan sendirinya setelah pasien
diminta untuk mengunyah permen karet oleh kakaknya. Kedaan seperti ini berlangsung
hanya sampai 2 minggu setelah ayah pasien meninggal. Setelah itu pasien sudah tidak
pernah mengalami hal tersebut. Hingga pada puncaknya yaitu 10 hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien setiap hari tidak bisa tidur, hanya tidur sekitar 1-2 jam saja dan pada
malam hari pasien suka melakukan kegiatan seperti menyapu, mencuci piring, dan
sholat. Pasien sempat dibawa ke dokter umum kemudian diberi obat tidur, tetapi ketika
pasien lupa meminum obatnya, keluhannya muncul kembali.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A. ORGANIK : Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala dan tidak ada
kelainan organik
B. NONORGANIK : Pasien tidak pernah memiliki riwayat seperti ini
sebelumnya.

V. RIWAYAT PREMORBID
A. RIWAYAT PRIBADI:
1. RIWAYAT KELAHIRAN:
Pasien lahir secara normal (pervaginam), ditolong oleh bidan , langsung
menangis. Pasien tidak kuning. Menurut kakak pasien, pasien lahir cukup
bulan dengan berat badan lahir normal. Kelahiran pasien adalah kelahiran
yang diinginkan.
Tidak ada riwayat penyakit pada ibu saat hamil.
2. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Pasien tumbuh sesuai usianya.
3. RIWAYAT PENDIDIKAN:

6
 Pasien sudah lulus S1 jurusan Biologi di sebuah Universitas di Blitar.
4. RIWAYAT PEKERJAAN:
Pasien membantu ibunya menjaga toko kelontong milik ibunya.
5. PENGGUNAAN WAKTU LUANG:
Pasien biasanya menonton TV, mengaji saat sedang menjaga toko, serta
membantu ibunya memasak.
6. RIWAYAT KEAGAMAAN:
Pasien beragama Islam. Rajin menunaikan solat 5 waktu. Rajin mengaji
dan mengikuti sebuah organisasi keagamaan
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Pasien tinggal di rumah dengan ibu, kakak, dan keponakan pasien. Pasien
cenderung pendiam dan kurang terbuka kepada orangtua dan
tetangganya.

Anggota-anggota keluarga:

No. Keluarga Usia Pekerjaan Keterangan

(tahun)

1. Pasien 29 Penjaga Toko Hidup, gangguan jiwa

2. Ibu 65 Pedagang Hidup, serumah dengan pasien

4. Kakak Laki- 40 Petani Hidup, serumah dengan pasien

laki

5. Keponakan 8 SD Hidup, serumah dengan pasien

C. RIWAYAT KETURUNAN:
Tidak ada dalam keluarga pasien yang memiliki keluhan yang serupa
dengan pasien maupun dirawat karena gangguan jiwa, maupun penyakit
lainnya. Kini pasien tinggal bersama ibu pasien dan 2 saudara kandung
pasien.

7
 Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

D. KEPRIBADIAN PREMORBID:
Menurut kakak pasien, pasien dikatakan pemalu, pendiam, pemikir dan jika
ada masalah selalu dipendam sendiri.
E. FAKTOR PENCETUS:
Ditolak oleh laki-laki yang sudah 7 tahun dicintai pasien.

VI. TIMELINE PERJALANAN PENYAKIT

1988 Jun ‘17 Sep ‘17 Nov ‘17 Nov ‘17

A B C D E

A : Pasien dilahirkan 1988

B : Mulai terjadi perubahan diri pada pasien setelah pasien ditolak oleh
laki-laki yang pasien suka yaitu pasien mendengar bisikan-bisikan
aneh.

8
 C : Ayah pasien meninggal dunia dan pasien mengalami keluhan
seperti kejang, namun hanya berlangsung 2 minggu
D : November 2017, 10 hari sebelum pasien masuk rumah sakit,
pasien mengalami keluhan tidak bisa tidur.
E : November 2017, pasien datang ke Poli Jiwa RSSA dan dilanjutkan
observasi pasien di Ruang 23 E RSSA

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Intern
 Keadaan Umum : perempuan, wajah sesuai usia, pakaian rapi,
higienitas baik
 Tinggi Badan : 158 cm
 Berat Badan : 45 kg
 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg,
Nadi : 95 x/menit, reguler, kuat
Respiration Rate : 18x/menit, reguler, simetris
Temperatur aksiler : 36,2oC
 Kepala/Leher : an -/-, ict -/-, edema periorbita -/-PKL: (-)
 Kulit : tidak didapatkan kelainan
 Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, bentuk dada normal
Palpasi : Nyeri (-), massa (-)
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi :Sonor, Vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-)
 Jantung :
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi : Soefl, tidak didapatkan kelainan,
Palpasi : Massa(-), nyeri(-)
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : BU(+)N, meteorismus (-)

9
 Extremitas : Edema (-)

2. Status Neurologis
 Keadaan umum: Baik, Compos Mentis (GCS:456)
 Meningeal sign: (-)
 Kaku kaduk: (-)
 Brudzinski I-IV: I(-), II(-), III(-), IV(-)
 Reflek pupil/cahaya: PBI Ø-/3mm, Reflek cahaya: +/+
 Parese Nervus Cranialis: tidak dievaluasi
 Reflek fisiologis:
Reflek biseps : +2/+2
Reflek triseps : +2/+2
Reflek Knee (patella) : +2/+2
Reflek Archiles : +2/+2
 Reflek patologis:
Reflek Hofmann/Tromner : -/-
Reflek Babinski : -/-
Reflek Chaddock : -/-
Reflek Oppenheim : -/-
Reflek Gonda : -/-
 Pemeriksaan motorik:
Kekuatan : +5/+5
+5/+5
Tonus : Normal/Normal
Normal/Normal
 Pemeriksaan sensorik: Dalam batas normal
3. Status Psikiatri
 Kesan umum : Pasien perempuan, 29 tahun, tampak sesuai usia,
higienitas baik, tampak rapi, sikap terhadap pemeriksa
kooperatif, posisi badan tegak
 Kontak : verbal (+), non verbal (+)
 Kesadaran : GCS 456
 Mood & Afek
 Mood : iritable
 Afek : tumpul

10
  Kesesuaian afek : sesuai
 Persepsi : halusinasi auditorik (+) halusinasi visual (-) halusinasi taktil
(+)
 Pikiran:
Proses : koheren
Isi : ide bersalah (+) Though of Insertion (+)
Bentuk : tidak realistis
 Orientasi :
Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
 Konsentrasi : terganggu
 Daya ingat
 Short term : baik
 Intermediate term : baik
 Long term : baik
 Intelegensi : baik
 Pikiran abstrak : kurang
 Pengendalian impuls : baik
 Psikomotor : lambat
 Perhatian : terganggu
 Baca tulis : baik
 Visuospasial : baik
 Kemauan
 ADL : baik
 Cita- cita : baik
 Hobi : baik
 Relasi : menurun
 Pekerjaan : menurun
 Tilikan : Derajat 5 (pasien mengetahui bahwa dia sakit dan
merasa bahwa gejalanya disebabkan oleh perasaan dan gangguan dari
pasien sendiri)
VIII. RESUME
 Nn. UI/ 29 tahun/ Autoanamnesis, heteroanamnesis dan pemeriksaan
dilakukan pada tanggal 20 November 2017 di R.23 Empati RSSA Malang
Keluhan utama : Tidak bisa tidur

11
 Riwayat penyakit dahulu:
Organik :-
Non organik: -
Kepribadian premorbid: Menurut kakak pasien, pasien dikatakan pemalu,
pendiam, pemikir dan jika ada masalah selalu
dipendam sendiri.
Faktor pencetus : Ditolak oleh laki-laki yang sudah 7 tahun dicintai pasien.
 Pemeriksaan fisik:
Status internistik : dalam batas normal.
Status neurologis : dalam batas normal
Status psikiatrik :
 Kesan umum : Pasien perempuan usia 29 tahun, tampak sesuai usia,
higienitas baik, tampak rapi, sikap terhadap pemeriksa
kooperatif, posisi badan tegak
 Kontak : verbal (+), non verbal (+)
 Kesadaran : GCS 456
 Mood & Afek
 Mood : irritable
 Afek : tumpul
 Kesesuaian afek : sesuai
 Persepsi : halusinasi auditorik (+) halusinasi visual (-) halusinasi taktil
(+)
 Pikiran:
Proses : koheren
Isi : ide bersalah (+) Though of Insertion (+)
Bentuk : tidak realistis
 Orientasi :
Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
 Konsentrasi : terganggu
 Daya ingat
 Short term : baik
 Intermediate term : baik
 Long term : baik
 Intelegensi : baik

12
  Pikiran abstrak : terganggu
 Pengendalian impuls : baik
 Psikomotor : lambat
 Perhatian : terganggu
 Baca tulis : baik
 Visuospasial : baik
 Kemauan :
 ADL : baik
 Cita- cita : baik
 Hobi : baik
 Relasi : menurun
 Pekerjaan : menurun
 Tilikan : 5

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 Axis I : Skizoafektif Depresif (F25.1)
 Axis II : Ciri kepribadian cemas
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
 Axis V : GAF scale 31-40

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi dengan pemberian:
Risperidone 2 x 2mg tab
Trihexipenidyl 2x2mg tab
2. Psikoterapi Individual
Pengobatan ini ditujukan untuk mengatasi masalah emosional personal
dari penderita dengan maksud menghilangkan gejala yang ada dan
mengoreksi perilaku yang terganggu dan mengembangkan pertumbuhan
kepribadian secara positif. Pada pasien ini dianjurkan untuk:
a. Lebih banyak diajak berkomunikasi untuk mengeluarkan segala
pikirannya dengan orang terdekat, sehingga dapat sekaligus mengatasi
masalah yang dihadapi.
b. Berpikir positif mengenai segala sesuatu yang terjadi serta berusaha
mengambil hikmah untuk setiap kejadian agar pasien tidak merasa
rendah diri.

13
 c. Terapi perilaku agar pasien dapat meningatkan kemampuan sosial dan
komunikasi interpersonal pasien.
d. Mengembangkan potensi yang ada dari pasien.
e. Mendekatkan diri kepada agama dengan sholat yang dirutinkan.
3. Psikoterapi dan rehabilitasi pada lingkungan berupa:
- Psikoterapi suportif individual atau kelompok, serta bimbingan yang
praktis dengan maksud mengembalikan pasien ke masyarakat.
- Terapi kerja untuk mendorong pasien bergaul lagi dengan orang lain,
- Pengaturan lingkungan agar pasien tidak mengalami stres terlalu
banyak.
- Terapi keluarga, antara lain dengan membantu keluarga dan pasien
untuk memahami dan mempelajari skizofrenia serta sebaiknya
dianjurkan untuk diadakan diskusi mengenai episode dan peristiwa
yang mengarah psikotik. Anggota keluarga sebaiknya diberi
pemahaman mengenai kondisi pasien sehingga turut menjaga kondisi
lingkungan di sekitar pasien agar tetap kondusif dan tidak memberikan
stressor yang terlalu banyak.
4. KIE mengenai pentingnya kepatuhan minum obat dengan aturan dan dosis
yang dianjurkan.

XII. PROGNOSIS
Berdasarkan :
Diagnosa : Skizoafektif Depresif buruk
Usia pertama kali muncul : usia muda buruk
Onset perjalanan penyakit : akut baik
Faktor keturunan : tidak ada baik
Faktor pencetus : ada buruk
Kepribadian premorbid : pendiam dan tertutup buruk
Sosial ekonomi : cukup baik
Status menikah : belum menikah buruk
Dukungan keluarga : keluarga suportif buruk
Kesimpulan prognosis : dubia ad malam

14