PRESENTASI KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

DENGAN DISLIPIDEMIA DAN
HIPERTENSI GRADE II
Hani Zahiyyah Suarsyaf

Pembimbing :
dr. H. Simon Tambunan., Sp. S

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. SR
Umur
: 54 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Alamat
: Purbolinggo
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
No RM
: 287174
Masuk RS
: 10 Maret 2016

II. DATA SUBYEKTIF

1. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Alloanamnesis oleh anak pasien)
Keluhan Utama
Lokasi
Onset
Kualitas

: Lemah anggota gerak bagian kanan

: Intracerebral
: 2 hari sebelum masuk RSAY
: anggota gerak kanan masih dapat melawan
tahanan ringan
Kuantitas
: Aktivitas sehari-hari sepenuhnya dibantu
oleh keluarga
Gejala penyerta : Sulit bicara, mulut merot ke kiri

Faktor yang memperberat : ( - )

Faktor yang memperingan : ( - )

Kronologis
Pada hari Kamis 10 Maret 2016 pukul 09.40 pasien dibawa ke
rumah sakit oleh keluarga dengan kelemahan anggota gerak
kanan. Selasa 8 Maret 2016, anak pasien mengatakan anggota
gerak kiri lebih banyak bergerak dibandingkan anggota gerak
yang kanan. Menurut anak pasien, sebelumnya pasien tidak
mengeluh pusing, mual(-), muntah (-) namun sulit diajak
berbicara.

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Stroke tidak ada.
Riwayat darah tinggi tidak terkontrol
Riwayat kencing manis dan sakit jantung disangkal

3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini,
Riwayat penyakit darah tinggi pada keluarga ada
Kencing manis dan stroke pada keluarga tidak ada.

4. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien menggunakan BPJS kelas 3
Kesan Sosek : Cukup

III. DATA OBJEKTIF

1. STATUS PRAESENS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi
: 89 x/menit
RR
: 22 x/menit
Suhu
: 36,80C
Tinggi Badan
Berat Badan
BMI

: 155 cm
: 55 kg
: Overweight

2. STATUS INTERNUS
Kepala
Mata
Leher
Thorax

: Simetris, normocephal
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
: Simetris, deviasi trakea (-)
: Jantung
: Suara jantung I,II normal, bising (-)
Paru
: Sonor, vesikuler normal, ronkhi -/Abdomen
: Timpani, peristaltic (+) normal, hepar dan lien tidak
teraba

3. STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai

4. STATUS NEUROLOGI
Kesadaran
Mata
Leher
Nn. Kranialis
Motorik
Gerak
Kekuatan
Tonus
Trofi
R.Fisiologis
R. Patologis
Klonus

: GCS = E4M6Vafasia motorik

: Pupil bulat, isokor 2.5mm/ 2.5mm,
reflek cahaya +/ +
: Kaku kuduk (-)
: Paresis N VII dextra sentral
Paresis N XII dextra sentral
Superior
Inferior
+/+
+/+
4/5
4/5
N/N
N/N
E/E
E/E
+ / +
+ / +
-/-/-/-

Sensibilitas
: sulit dinilai
Vegetatif
: dbn
Gerakan Abnormal
: Tremor
Athetose
Miokloni
Khorea ( - )

(-)
(-)
(-)

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan
: tidak dapat dilakukan
Test Romberg
: tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesis
: tidak dapat dilakukan
Ataksia
: tidak dapat dilakukan
Rebound Phenomen
: tidak dapat dilakukan
Dismetri
: tidak dapat dilakukan

IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Siriraj Score : 0+0+0+10-0-12 = -2 Stroke NonHemoragik

I.

RESUME
Pasien wanita usia 54 tahun datang dengan kelemahan anggota
gerak kanan, onset 2 hari SMRS. Pasien sulit berbicara dan
mulut merot ke kiri. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol.
Pada Pemeriksaan didapatkan :
Kesadaran
: GCS = E4M6Vafasia motorik
Tanda vital
: TD
= 160/100 mmHg
Nadi = 89 x/menit
RR
= 22 x/menit
Suhu = 36,80C
Mata
: Pupil bulat, isokor 2.5mm/2.5mm, reflek cahaya +/+
Nn Cranialis : Paresis N VII dextra sentral,
paresis N XII dextra sentral
Leher
: Kaku Kuduk (-)
Motorik
: Kesan hemiparesis dextra spastik
Sensibilitas : sulit dinilai
Vegetatif
: dbn

VI. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinis

: - Hemiparesis dextra spastik

- Paresis n. VII dan XII dextra sentral
Diagnosis Topis
: Intracerebral
Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemoragik

2. Hipertensi grade II tidak terkontrol

VII. RENCANA PENGELOLAAN AWAL

1. Stroke Non Hemoragik
Dx : - Laboratorium : darah lengkap
- CT scan
- GDS
Tx : - Elevasi kepala 30o
- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
- Silostasol 2x100mg (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
Mx : GCS, Tanda vital, Defisit Neurologis
Ex : Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,
rencana pemeriksaan, dan pengobatan

2. Hipertensi Grade II
TD
Dx
Tx
Mx

: 160/100 mmHg, MAP 120 mmHg

: Hipertensi grade II
: - Amlodipin 1x10mg (po)
: - Monitoring tekanan darah 6 jam sekali

CT Scan (11/3/2016) :
Tampak lesi hipodens
kecil di capsula
externa dextra,
ganglia basalis dan
corona radiata
bilateral
Kesan :
Multiple lacunar infark
di capsula externa
dextra, ganglia
basalis, dan corona
radiata

HARI PERAWATAN
(2 ) 11/3/2016

Kesadaran membaik, Lemah anggota gerak kanan, mulut merot ke kiri, bicara pelo

KU/KS
TD

Tampak sakit sedang/ Compos mentis

180/100 mmHg

84 x /mnt

RR

20 x /mnt

36,7C

Tx : Elevasi kepala 300

- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
- Silostasol 2x100mg (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
- Amlodipin 1x10mg(po)

GCS : E4M6V5=15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral
O
Status
Neurologis

Motorik

Sup

Inf

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

4/5

4/5

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

E/E

R. Fisio

+/+

+/+

R. Pato

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn
I.
A

DK : Parase N.VII, XII dextra sentral,

R.Fisio dextra dan sinistra meningkat
DT : Capsula externa dextra
Ganglia basalis dan corona radiata bilateral
DE : Multiple Lacunar Infark Bilateral
II. Hipertensi grade II

Program: Profil lipid, ureum, kreatinin, CT scan

Hasil Laboratorium (12/03/2016)

Hematologi

Kimia Klinik

Hb(gr%)
HT(%)

Hasil
11.9
33.6

Eritrosit(jt/mmk)

4.24

Kreatinin (mg/dL)

4.32

MCH(pq)

28.1

Asam Urat (mg/dL)

MCV(fL)

79.3

3.59
304

MCHC(g/dl)

35.4

Kolesterol Total
(mg/dL)
Trigliserida (mg/dL) 121

Lekosit(rb/mmk)

7.94
Trombosit(rb/mmk) 269
RDW(%)
MPV(fL)

12.2
7.4

GDS
Ureum (mg/dL)

HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)

Hasil
120

45

49
230.8

HARI PERAWATAN
(3) 12/3/2016
S

Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri, demam

KU/KS
TD

Tampak sakit sedang/ Compos mentis

220/120 mmHg

80 x /mnt

RR

20 x /mnt

38,3C
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral

O
Status
Neurologis

Motorik

Sup

Inf

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

E/E

R. Fisio

+/+

+/+

R. Pato

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

I. DK : Parase N.VII, XII dextra sentral,

R.Fisio dextra dan sinistra meningkat
DT : Capsula externa dextra
Ganglia basalis dan corona radiata bilateral
DE : Multiple Lacunar Infark Bilateral
II. Hipertensi emergency
III. Dislipidemia
IV. CKD

Tx : Elevasi kepala 300

- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
- Silostasol 2x100 (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
- Diltiazem 4x30mg
- Telmisartan 1x80mg
- Simvastatin 1x1 (po)
- Bicnat 3x1 (po)
- Asam folat 1x1mg (po)
- Paracetamol 3x500mg (po)
P
Program: Fisioterapi
- Diet rendah garam
- Diet rendah kolesterol

HARI PERAWATAN
(4) 13/3/2016
S

Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri

KU/KS
TD

Tampak sakit sedang/ Compos mentis

190/110 mmHg

96 x /mnt

RR

20 x /mnt

37,3C
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral

O
Status
Neurologis

Motorik

Sup

Inf

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

E/E

R. Fisio

+/+

+/+

R. Pato

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

I. DK : Parase N.VII, XII dextra sentral,

R.Fisio dextra dan sinistra meningkat
DT : Capsula externa dextra
Ganglia basalis dan corona radiata bilateral
DE : Multiple Lacunar Infark Bilateral
II. Hipertensi emergency
III. Dislipidemia
IV. CKD

Tx : Elevasi kepala 3
- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
- Silostasol 2x100 (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
- Amlodipin 1x10mg (po)
- Simvastatin 1x1 (po)
- Bicnat 3x1 (po)
- Asam folat 1x1mg (po)

Program: Fisioterapi
- Diet rendah garam
- Diet rendah kolesterol

HARI PERAWATAN
(5) 14/3/2016
S

Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri

KU/KS
TD

Tampak sakit sedang/ Compos mentis

220/120 mmHg

88 x /mnt

RR

20 x /mnt

36,1C
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral

Status
Neurologis

Motorik

Sup

Inf

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

E/E

R. Fisio

+/+

+/+

R. Pato

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

I. DK : Parase N.VII, XII dextra sentral,

R.Fisio dextra dan sinistra meningkat
DT : Capsula externa dextra
Ganglia basalis dan corona radiata bilateral
DE : Multiple Lacunar Infark Bilateral
II. Hipertensi emergency
III. Dislipidemia
IV. CKD

Tx : Elevasi kepala 300

- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
- Silostasol 2x100 (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
- Diltiazem 4x30mg
- Telmisartan1x80mg
- Simvastatin 1x1 (po)
- Bicnat 3x1 (po)
- Asam folat 1x1mg (po)
P

Program: Fisioterapi
- Diet rendah garam
- Diet rendah kolesterol

HARI PERAWATAN
(6) 15/3/2016
S

Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri, pusing

KU/KS
TD

Tampak sakit sedang/ Compos mentis

230/130 mmHg

72 x /mnt

RR

28 x /mnt

37C
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral

O
Status
Neurologis

Motorik

Sup

Inf

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

E/E

R. Fisio

+/+

+/+

R. Pato

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

I. DK : Parase N.VII, XII dextra sentral,

R.Fisio dextra dan sinistra meningkat
DT : Capsula externa dextra
Ganglia basalis dan corona radiata bilateral
DE : Multiple Lacunar Infark Bilateral
II. Hipertensi emergency
III. Dislipidemia
IV. CKD

Tx : Elevasi kepala 300

- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
-Silostasol 2x100 (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
- Diltiazem 4x30mg
- Telmisartan1x80mg
- Simvastatin 1x1 (po)
- Bicnat 3x1 (po)
- Asam folat 1x1mg (po)
- Betahistin 3x1 (po)
P
Program: Fisioterapi
- Diet rendah garam
- Diet rendah kolesterol

HARI PERAWATAN
(7) 16/3/2016
S

Lemah anggota gerak kanan, bicara pelo, mulut merot ke kiri

KU/KS
TD

Tampak sakit sedang/ Compos mentis

220/120 mmHg

88 x /mnt

RR

20 x /mnt

36,1C
GCS : E4M6V5 = 15
Mata: Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, R.cahaya +/+
Nn.Kranialis = Parase N.VII, XII dextra sentral

O
Status
Neurologis

Motorik

Sup

Inf

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

E/E

R. Fisio

+/+

+/+

R. Pato

-/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

I. DK : Parase N.VII, XII dextra sentral,

R.Fisio dextra dan sinistra meningkat
DT : Capsula externa dextra
Ganglia basalis dan corona radiata bilateral
DE : Multiple Lacunar Infark Bilateral
II. Hipertensi emergency
III. Dislipidemia
IV. CKD

Tx : Elevasi kepala 300

- Infus RL 20 tpm
- Citicholin inj.2x500 mg (iv)
- Aspilet 1x1 (po)
- Ranitidin 2x1 (iv)
- Captopril 3x12,5mg(po)
- Tiazid 3x25mg(po)
- Simvastatin 1x10mg (po)
- Bicnat 3x1 (po)
- Asam folat 1x1mg (po)
P

Pulang dengan kontrol