Karnasih,

Penurunan
Kesadaran
O :Sense :somnolen (E3M4V2)
TD : 120/80 mmhg
Hr : 80x/i
Rr : 24x/i
Temp : 36.1
Spo2 : 96 NK 4ltr/mnt

Tanda Peningkatan TIK : (-)

Tanda R. Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-)

- N II, III : pupil isokor 3 mm/3 mm, RC +/+

- N III, IV, VI : gerak bola mata +/+
- N V : Refleks kornea +/+
- N VII : sudut mulut simetris
- N IX, X : uvula medial
- N XI : sulit dinilai
- N XII : lidah deviasi kanan, disatria (+)

Ref. fisiologis :
B/T ++/++ ++/++
KPR/APR ++/++ ++/++

R. Patologis
H/T: -/- -/-
Babinski: -/-

K. Motorik :
sdn, kesan lateralisasi (+) kanan

Hasil Lab :
Hb/L/Tr : 9.8/23,350/651,000
Na/K/Cl : 135/3.9/100
BUN/ Ur/Cr : 18.5/40/0.62
Procalcitonin : 0.51
GDS : 98
Ph/PCO2/HCO3 : 7.457/27.4/19.5

hasil head ct scan:

Tidak tampak infark, perdarahan, maupun SOL intrakranial saat ini. Atrofi serebri
senilis. Sinusitis etmoidalis bilateral dan sfenoidalis kanan. Mastoiditis bilateral
terutama kiri.
A :somnolen ec Ensefalopati sekunder ec Sepsis ec SSTI ec Gangrane Pedis D +
Pneumonia HAP dd CAP + Hemiparesis Dekstra + PN XII tipe UMN Dextra ec Post
stroke iskemik + HT Stage 1 + Acute Limb Ichemic Rutherford Classification Stg IIb o/t
(R) Foot + + Anemia ec Penyakit Kronis dd Perdarahan (9,8
P :Atasi Penyakit dasar.
vitamin B Komplek 3x1
Planning psikiatri:
abilify Oral solution 1x 3 ml malam
 Kalxetin 10mg 1x1 malam

planning interna :
Inj Ampisilin Sulbaktam 1,5gr/6jam (start 07/09/2023)
-Klindamisin 4x300mg (start 07/09/2023)

Darmawati,
nyeri kepala
berkurang
O :sens : CM
TD : 170/90
HR : 78 x/i
RR 20 x/i
T : 36,2
sat : 98
VAS 3

Tanda TIK -
Tanda r meningeal -

PN kranialis
N I : normosmia
N II III : RC+/+ pupil bulat isokor 3mm/3mm
N III IV VI : gerakan bola mata +/+
N V : buka tutup mulut +
N VII : sudut mulut simetris +
N VIII : DBN
N IX X : uvula medial +
N XII : lidah dijulurkan medial

R fisiologis
B/ T: ++/++ ++/++
APR/KPR : ++/++ ++/++

R patologis
H/ T : -/-
babinski : -/-

kek motorik
ESD/EID : 55555/55555
ESS/EIS : 55555/55555

otonom : Bak -
bab : DBN

Eksteroseptif : DBN
A :nyeri kepala tanpa ensefalopati hipertensi + krisis Hipertensi+ CKD G5D (Rabu Sabtu)
+ Anemia Normositik Normokrom (9.6
P :PCT 3x1000
Amitriptilin 1x12,5 (malam)
pantau tanda-tanda vital
 planning penyakit dalam
Tirah Baring
Three way
Diet Lunak1500 kkal
IV Nicardipin 1 ampul dalam NaCl 0.9% 50 mL, mulai 5cc./jam, Target penurunan
tekanan darah 25% MAP pada hari pertama, lalu dilanjutkan dengan target (saat ini
2.5 cc/ jam)
Adalat Oros 1x30 mg (AFF)
Kandesartan 1x16 mg
Metyhldopa 2x1
I:
Reni

Penurunan
Kesadaran
O :Sens: coma(E2,M2V1)
TD: 149/111 mmHg
HR: 88x/i
RR: 28nx/i
T: 37,6
Spo2: 99% on ventilator mode SIMV, 11 14 PEEP 5 PS 12 TV 400 FIO2 90

T. Peningkatan TIK: -
T. Rangsangan Meningeal: -

N. I: Sulit dinilai
N. II, III: R/C +/+ Pupil bulat isokor 2mm/2mm
N.III,IV,VI: Dolls Eye Phenomenon +/+
N. V: R. Kornea +/+
N. VII: Simetrsi
N.IX,X: Sulit dinilai
N.XII: Lidah istirahat medial
R. Fisiologis:
B/T ++/++ ++/++
KPR/APR ++/++ ++/++

R. Patologis:
H/T -/- -/-
Babinski -/-

Otonom: Terpasang kateter Urin

Lab 31/08/2023:
Hb/Leu/Tromb: 8,7/7.620/269.000
Na/K: 124/2,3
Ur/Cr: 9/0,51
SGOT/SGPT: 46/13
Bil Tot: 3,47
Bil Direk: 2,59
PT pasien/kontrol: 12,3/10,40
APTT pasien/kontrol: 29,7/24,4
 INR: 1,15
HBeAg: Non Reaktif
Albumin: 2,93
GDS: 170
Procalcitonin: 0,39
HBsAg: REAKTIF
Anti HCV: Non Reaktif
Anti HIV : Non Reaktif
AGDA: Alkalosis Respiratorik

Head CT Scan:
Tak tampak infark, perdarahan, maupun SOL intrakranial saat ini. Atrofi serebri senilis.
Ro/ Thorax: Kardiomegali. Pneumonia.

Kultur sputum 04/9

1. Enterobacter cloacae
2. Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae
A :coma ec Ensefalopati sekunder ec Susp Hepatic Ensefalopathy dd Elektrolit Imbalance+
Sepsis ec SSTI o/t femur + PSMBA ec variceal dd non variceal + Hepatitis B +
Hiponatremia (124) + Hipokalemia (2,3) + anemia ec perdarahan dd penyakit kronis (8,7)
+ Asites sirotik dd non sirotik+ TB Paru Kasus baru berdasarkan klinis dalam OAT fase
intensif
P :iVFD R.Sol 20gtt/i
Fenitoin 2 x 100 mg
Vitamin B comp 3x1
drip parasetamol/ 8 jam jika t > 38 c
Atasi Penyakit Dasar

enurunan
kesadaran
O :Sens : Somnolen
TD : 143/75 mmHg
HR : 100X/I
RR : 19x/i
SpO2 :100% mode SIMV PS:10 Peep; 5 Fio2: 40%, VT : 360

TRM : -
Tanda peningkatan TIK : -

Nervus cranialis :
N I : sulit dinilai
N II III : RC +/+ pupil isokor 3mm/3mm
N III,IV,VI : doll's eye phenomenon +/+
N VII : sudut mulut medial
VN IX X : gag refleks +
N XII : lidah istirahat medial

R Fisiologis :
B/T : ++/++, ++/++
KPR/APR : ++/++, ++/++

R Patologis :
 H/T : -/-, -/-
Babinski : -/-

K. Motorik :
Sulit dinilai, kesan lateralisasi -

Hasil laboratorium :
Hb/ Ht/ Leu/ Trom : 14.3/ 42.9/ 14,480/ 289,000
Ur/Cr : 80/ 1.03
Na/ K/ Cl : 153/ 4.5/ 109
GDS : 182
procal sitonin : 8.16
albukmin : 3,15
A :somnolen ec ensefalopati sekunder ec sepsis ec pneumonia CAP dd HAP + - High
Risk Trombosis + Hipoalbumin (3.34)
P :Vit B comp 3x1
Atasi penyebab dasar
saran : kultur darah

Terapi TS interna :
- NGT terpasang -> alirkan
- puasa 6-8 jam -> jika NGT bersih -> diet sonde
- Inj omeprazole 40 mg/12 jam
- inj asam tranexamat 500 mg/8 jam
- inj vit K 1amp/24 jam
- sukralfat 3 x CI