UPF I.P.

SARAF
NO. RM 1 5 0 7 1 0 7 7
RSU. DR. HASAN NAMA : Ny Iyoh
SUB. UPF Neuro
SADIKIN BANDUNG UMUR : 68 tahun
Angsana
RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG
(Anamnesa, Pemeriksaan Jasmani, Pemeriksaan Psikis, Laboratorium, Radiologi, dll.
Diagnosa Kerja, Pengobatan, Perjalanan penyakit, Penyulit, Konsultasi, Durante
operationem, Tindakan, Hasil PA dan nomornya. Keadaan waktu pulang, diagnosa akhir,
Prognosa, Pengobatan untuk di rumah, Saran )

Alamat : Kp. Cikoneng, Cibiru Wetan

Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan: IRT
MRS Tgl : 25-08-2015 Pulang : 31-08-2015

I. ANAMNESIS
KU : lemah anggota gerak kanan.

RPS :
+ 10 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan anggotak gerak kanan
menjadi lemah, tangan kanan bisa diangkat namun terjatuh kembali, dan kaki kanan hanya
bisa di geser. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien hendak ke kamar mandi. Pasien tetap
sadar, muntah (-) kejang (-) nyeri kepala (-).
Keluhan baal sesisi tubuh (-) mulut mencong (-) bicara rero (-)
Keluhan pandangan ganda/gelap sesaat / baal seputar mulut / telinga berdenging / pusing
berputar (-)

RPD :
Riwayat stroke / TIA tidak diketahui
Riwayat HT/RIwayat DM/penyakit jantung/Penyakit ginjal/ as. Urat/ cholesterol tidak
diketahui
Riwayat demam/ batuk lama / KP / kontal KP disangkal
Riwayat trauma kepala/ perubahan tingkah laku (-)
Riwayat NK kronis progresif (-) perubahan tingkah laku (-)

II.PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Kesadaran : Compos Mentis
TD : 170/100 mmHg ; N : 80x/mnt, HR : 80x/mnt teratur ;
R : 20 x/mnt ; S : 36,3 oC

STATUS INTERNA
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : JVP 5 + 2 cmH2O, KGB tak teraba membesar, pulsasi carotis +/+, bruit
carotis-/-
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
C/ : batas kiri : ICS VI 2 cm LMCS, batas kanan: LSD , BJ S1(-), S2(-) , reguler,
murmur (-)
P/ : sonor, VBS ki=ka, ronkhi -/- , wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, H/L tak teraba, BU (+) N, NT (-) Luka op tertutup perban.
Extremitas : Akral hangat, Edema -/- , sianosis -/-

STATUS NEUROLOGIS
RM : KK (-), L/K tt, B I/II/III/IV (-)
Saraf Otak : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm RC +/+
Fc : papil batas tegas, a/v 2/3 perdarahan (-) exudate (-)
GBM : baik ke segala arah
NVII : parese kanan sentral slight
NIX-X : gerak arkus faring simetris, gag reflex (+), dysfagia (-), disarthria (-)
NXII : deviasi ke kiri
Motorik :3 | 5
 2 | 5
Sens/Veg/FL : baik/baik/MMSE 22
RF : BTR (+/+) KPR (+/+ ) APR (+/+)
RP : +/- (Babinski)
RR : -/- (Palmo-mental reflex)

ASGM : Penurunan kesadaran (-) nyeri kepala (-) babinski (+) : Infark
Siriraj Skor : (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x100)-(3x0)-12= -2 (Infark)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

25-08-
Lab darah
2015
Hb 12,6 g/dL
Ht 38 %
Leukosit 5.900 /mm3
Trombosit 262.000 /mm3
Eritrosit 4.80 juta/uL
mEq/d
Natrium 141
L
mEq/d
Kalium 3.1
L
Ureum 24 mg/dL
Kreatinin 0,58 mg/dL
GDS 88 mg/dL

Ro. Thorax : Kardiomegali tanpa bendungan paru. Atheroslerosis aorta

CT-Scan kepala tanpa kontras : Infark cerebri di kortical subcortical lobus frontalis
bilateral
(18.20) Multiple infark kecil di kapsula externa bilateral
Tidak tampak perdarahan intraserebri
Lesi hiperdens di ganglia basalis bilateral ec kalsifikasi dd/
vaskular

V. DIAGNOSIS KERJA
Stroke ulang beda sisi ec Infark TE sistim karotis kanan FR Hipertensi
Hipertensi stage II
Hipokalemia ec intake kurang

V. TERAPI
Bedrest
IVFD 2A 1500 cc/hr
ASA 1 x 81 mg PO (18.45)
 KSR 1 x 600 mg PO
Cek Faktor Resiko Vaskuler di ruangan.
Konsul IKFR

VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Funtionam : dubia ad bonam

VII. FOLLOW UP DAN TINDAK LANJUT

Tgl/ha Raw
Pemeriksaaan Tindakan
ri at
27-29 R : 1-3 S = lemag AG kanan Bedrest semi-Fowler 30o,
Agustu O : 3-5 O = Kesadaran : compos mentis turning per 2 jam,
s 2015 TD : 160/90 mmHg ; MAP 113 ; AAROM AG kanan, AROM
N = HR : 72x/mnt reguler ; R : 20 x/mnt ; S : AG kiri
36,8 oC IVFD 2A 1500 cc/hr
ASA 1 x 81 mg PO
STATUS NEUROLOGIS : s.q.a
KSR 1 x 600 mg PO
Lab :
Chol.Tot 160 ; HDL 46 ; LDL 111 ; Trigiliserida Jawab IKFR :
95 Th/ Edukasi caregiver
GDP 80 ; GD-2PP 111 ; As. Urat 2.1 Proper bed positioning
AAROM AG kanan, AROM
DK/ AG kiri
Stroke ulang beda sisi ec Infark TE
sistem karotis kanan FR Hipertensi Lapor DPJP :
Hipertensi std II Dk/ dan Th/ Acc.
Hipokalemia ec intake kurang

30-31 R:4-5 Pemeriksaan saat pulang : Pulang dengan Izin

Juni O:6-7 S = sakit kepala (-) dokter.
2015 O = Kesadaran : compos mentis Terapi Pulang :
TD : 150/80 mmHg ; N = HR :76x/mnt reg ;
R : 18x/mnt ; S : 36,4 oC ASA 1 x 81 mg PO
Amlodipin 1 x 10 mg PO
STATUS NEUROLOGIS KSR 1 x 600 mg (3 hari)
RM : KK (-), L/K tt, B I/II/III/IV (-)
SO : Pupil bulat isokor, ODS 3 mm RC Kontrol Poli Saraf dan IKFR
+/+
GBM : baik ke segala arah
NVII : parese kanan sentral slight
NIX-X : arkus faring simetris, gag reflex
(+)
NXII : simetris
Motorik : 4+ | 5
3 | 5
Sens/Veg/FL : baik / baik / MMSE 22
RF : BTR (+/+) KPR (+/+) APR (+/
+)
RP : +/- (Babinski)
RR : -/- (Palmo-mental reflex)

Lab : Na+ 139, K+ 3.8

Dk/
Stroke ulang beda sisi ec Infark TE
 sistem karotis kanan FR Hipertensi
Hipertensi std II dalam terapi
Hipokalemia ec intake kurang
(perbaikan)

VII. DIAGNOSA AKHIR

Stroke ulang beda sisi ec Infark TE sistem karotis kiri FR Hipertensi
Hipertensi std II dalam terapi
Hipokalemia ec intake kurang (perbaikan)

VIII. TERAPI PULANG

ASA 1 x 81 mg PO
Amlodipin 1 x 10 mg PO
KSR 1 x 600 mg PO (3 hari)

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Funtionam : Dubia ad Bonam (Indek Barthel : 14)

Tanda Tangan Dokter Pengawas Tanda tangan Dokter Pemegang Pasien

( dr. Siti Aminah, Sp.S(K) Msi. Med ) ( dr. Marda Arif Furqani )