Infeksi Virus Hepatitis B Kronis dan Risiko Stroke:

Studi Kohort Prospektif terhadap 500.000 Orang Dewasa di Cina

LATAR BELAKANG: Stroke adalah penyebab utama kematian dan kecacatan permanen di
Cina, dengan variasi geografis yang besar dan tidak dapat dijelaskan serta variasi jenis stroke
yang berbeda. Infeksi virus hepatitis B kronis lazim terjadi di antara orang dewasa Cina dan
mungkin berperan dalam penyebab stroke.

METODE: Studi prospektif China Kadoorie Biobank mencakup >500.000 orang dewasa
berusia 30 hingga 79 tahun yang direkrut dari 10 daerah (5 perkotaan dan 5 pedesaan) yang
beragam secara geografis di Cina dari tahun 2004 hingga 2008, yang telah ditentukan status
hepatitis B (HBsAg)-nya pada awal penelitian. Selama 11 tahun masa follow-up, kasus stroke
terjadi pada 59.117 pasien, termasuk 11.318 perdarahan intraserebral (ICH), 49.971 stroke
iskemik, 995 perdarahan subaraknoid, dan 3036 stroke lainnya yang tidak dapat ditentukan.
Model regresi Cox digunakan untuk memperkirakan rasio bahaya yang disesuaikan (hazard
ratio/HR) untuk risiko stroke yang terkait dengan kepositifan HBsAg. Pada 17.833 partisipan,
kadar enzim hati dan lipid diukur dan dibandingkan dengan status HBsAg.

HASIL: Secara keseluruhan, 3,0% partisipan positif HBsAg. Kepositifan HBsAg dikaitkan
dengan peningkatan risiko ICH (HR yang disesuaikan, 1,29 [95% CI, 1,16-1,44]), demikian
pula untuk ICH fatal (n= 5982; HR yang disesuaikan, 1,36 [95% CI, 1,16-1,59]) dan ICH
nonfatal (n=5336; HR yang disesuaikan, 1,23 [95% CI, 1,06-1,44]). Tidak ada hubungan yang
signifikan antara kepositifan HbsAg dengan risiko stroke iskemik (HR yang disesuaikan, 0,97
[95% CI, 0,92-1,03]), perdarahan subaraknoid (HR yang disesuaikan, 0,87 [95% CI, 0,57-
1,33]), atau stroke lain yang tidak dapat ditentukan (HR yang disesuaikan, 1,12 [95% CI, 0,89-
1,42]). Dibandingkan dengan individu dengan HbsAg negatif, individu dengan HbsAg positif
memiliki kadar lipid dan albumin yang lebih rendah dan kadar enzim hati yang lebih tinggi.
Setelah penyesuaian untuk enzim hati dan albumin, hubungan antara ICH dari kepositifan
HBsAg menurun menjadi 1,15 (0,90-1,48), menunjukkan kemungkinan adanya mediasi oleh
fungsi hati yang abnormal.

KESIMPULAN: Di antara orang dewasa Cina, infeksi virus hepatitis B kronis dikaitkan
dengan peningkatan risiko ICH tetapi tidak dengan jenis stroke lainnya, yang mungkin
dimediasi melalui disfungsi hati dan perubahan metabolisme lipid.

ABSTRAK GRAFIS : Abstrak grafis tersedia untuk artikel ini.

Stroke adalah penyebab utama kematian dini dan kecacatan permanen di seluruh dunia, yang
secara khusus angka insidennya sangat tinggi di Cina, dengan 3,9 juta kasus insiden dan 2,2
juta kematian pada tahun 2019. Dibandingkan dengan populasi Barat, Cina memiliki proporsi
perdarahan intraserebral (ICH) yang relatif tinggi, menyumbang jumlah kematian yang sama
dengan yang disebabkan oleh stroke iskemik (IS), meskipun stroke iskemik insidensinya 5 kali
lipat lebih tinggi dibandingkan dengan ICH. Walaupun beberapa faktor risiko utama stroke
telah diketahui, namun hal tersebut tidak menjelaskan perbedaan besar dalam tingkat stroke
antara populasi Cina dan Barat dan antara wilayah di Cina. Identifikasi faktor risiko baru
terhadap stroke dan jenis stroke, termasuk infeksi kronis, saat ini diperlukan, sehingga dapat
membantu memberikan informasi mengenai pencegahan dan pengobatan stroke.

Singkatan dan Akronim Tidak Standar

ALT alanine transaminase
AST aspartate aminotransferase
BMI body mass index
CRP C-reactive protein
CVD cardiovascular disease
GGT gamma-glutamyl transferase
HBsAg hepatitis B surface antigen
HBV hepatitis B virus
ICD-10 International Classification of
Diseases-Tenth Revision
ICH intracerebral hemorrhage
IS ischemic stroke

Virus hepatitis B kronis (HBV) mempengaruhi >250 juta orang di seluruh dunia dan
bertanggung jawab atas 0,8 juta kematian per tahun, terutama akibat penyakit hati kronis dan
kanker hati. Cina menyumbang 1 dari 3 kasus global HBV kronis, dimana rute penularan utama
adalah penularan dari ibu ke anak. Lebih dari 90% neonatus yang tidak divaksinasi dan 50%
anak berusia di bawah 5 tahun yang terpapar infeksi HBV akan mengalami infeksi kronis,
dibandingkan dengan <5% pada orang dewasa. Infeksi HBV kronis dapat menyebabkan
kerusakan hati dan mengubah kapasitas biosintesis dan metabolisme hati, yang berdampak
pada status koagulasi dan kadar lipid, yang juga dapat berkontribusi terhadap risiko penyakit
non-hati.

Studi kohort sebelumnya dari data asuransi kesehatan nasional di Taiwan telah melaporkan
hubungan positif antara sirosis hati dan ICH. Ada juga laporan tentang hubungan antara infeksi
HBV dengan risiko stroke pada populasi Korea, Taiwan, dan Barat. Namun, beberapa
penelitian ini dibatasi oleh sifat cross-sectional mereka, ukurannya yang sederhana, pengaturan
non-komunitas, memiliki koinfeksi dengan virus yang ditularkan melalui darah lainnya, atau
kurangnya informasi tentang jenis stroke. Sampai saat ini, tidak ada bukti prospektif yang
tersedia dari daratan Cina, yang memiliki beban tinggi baik dari infeksi HBV kronis dan stroke.

Oleh karena itu, pada studi prospektif China Kadoorie Biobank yang terdiri dari 0,5 juta orang
dewasa Cina, kami bertujuan untuk (1) menilai hubungan antara kepositifan antigen permukaan
hepatitis B (HBsAg) dengan risiko dan jenis stroke, termasuk ICH, IS, dan perdarahan
subarachnoid dan (2) mengeksplorasi hubungan antara kepositifan HBsAg dan berbagai
metabolisme metabolik termasuk biokimia darah.

METODE
Populasi Studi
Artikel ini mengikuti Penguatan Pernyataan Pelaporan Studi Observasional dalam
Epidemiologi untuk studi kohort (Bahan Tambahan). Desain penelitian China Kadoorie
Biobank termasuk survei dasar yang dilakukan dari tahun 2004 hingga 2008 di antara 512.726
pria dan wanita berusia 30 hingga 79 tahun, dari 5 daerah perkotaan dan 5 daerah pedesaan.
Petugas kesehatan terlatih menggunakan kuesioner berbasis laptop untuk mengumpulkan
informasi tentang faktor sosiodemografi dan gaya hidup, dan kondisi medis yang didiagnosis
oleh dokter, termasuk kanker hati, sirosis atau hepatitis virus kronis. Pengukuran fisik
dilakukan, termasuk tekanan darah, tinggi badan, berat badan, dan sampel darah tanpa puasa
untuk tes di tempat (termasuk HBsAg) dan penyimpanan jangka panjang. Survei ulang
dilakukan pada tahun 2008, 2013 hingga 2014, dan 2020 hingga 2021 di antara sebagian kecil
partisipan (4%-5%), dengan pengukuran tambahan termasuk ketebalan karotis intima dan skor
plak karotis yang dilakukan pada tahun 2013 hingga survei ulang pada tahun 2014 (Metode
Tambahan).

Semua partisipan memberikan persetujuan tertulis, dan memperoleh persetujuan etika

internasional, nasional, dan regional. Data yang digunakan dalam penelitian ini tersedia untuk
komunitas riset yang lebih luas, yang dapat diterapkan melalui situs China Kadoorie Biobank
(www.ckbiobank.org).

Pengukuran Infeksi HBV Kronis

HBsAg partisipan diukur pada awal penelitian dengan menggunakan tes diagnostik aliran
lateral cepat (dipstick ACON) melalui darah vena, dan hasilnya diinterpretasikan sebagai
positif, negatif, atau tidak jelas. Partisipan diklasifikasikan memiliki HBV kronis jika tes
HBsAg mereka positif.

Follow-up Hasil Luaran Stroke

Status vital partisipan dan kejadian penyakit yang terjadi selama masa follow-up dipantau
melalui hubungan elektronik dengan registri mortalitas dan morbiditas (Metode Tambahan).
Informasi mengenai episode rawat inap dikumpulkan melalui hubungan dengan sistem asuransi
kesehatan nasional, yang memiliki cakupan yang hampir universal di wilayah studi. Hasilnya
adalah kode Klasifikasi Penyakit Internasional-Revisi Kesepuluh (ICD-10) yang dikodekan
oleh petugas kesehatan terlatih yang tidak mengetahui informasi awal mengenai partisipan.
Pada tanggal 1 Januari 2018, 48.167 peserta (9,6%) meninggal dunia dan 5.226 (1,0%) tidak
dapat ditindaklanjuti.

Titik akhir stroke yang dinilai termasuk ICH (ICD-10 I61), IS (I63), perdarahan subaraknoid
(I60), stroke lainnya/tidak dapat ditentukan (I64), dan stroke total (ICD-10 160, 161, 163, 164).
Stroke fatal didefinisikan sebagai stroke yang menyebabkan kematian dalam waktu 30 hari dan
kejadian nonfatal didefinisikan sebagai kelangsungan hidup setidaknya 30 hari setelah
diagnosis stroke. Untuk memastikan keakuratan pelaporan stroke, penilaian kejadian stroke
dilakukan dengan peninjauan ulang rekam medis asli oleh panel spesialis klinis di Cina.

Pengukuran Biokimia Darah

Sebagai bagian dari studi kasus-kontrol kardiovaskular, pengukuran biokimia darah dilakukan
pada sampel plasma awal pada 17.833 partisipan. Jumlah ini mencakup masing-masing 5429
dan 4758 kasus IS dan ICH, dengan tanggal sensor pada 1 Januari 2015. Kontrol (n=6223)
dipilih di antara mereka yang bebas dari diagnosis penyakit kardiovaskular (CVD) pada tanggal
sensor, frekuensi dicocokkan berdasarkan usia, jenis kelamin, dan wilayah. Kasus dan kontrol
tidak memiliki riwayat CVD, kanker, atau penggunaan obat penurun lipid pada saat pelaporan
awal. Pengukuran biokimia plasma dilakukan di Laboratorium Wolfson yang terakreditasi,
Oxford, dimana konsentrasi lipid (kolesterol total, kolesterol-lipoprotein densitas rendah,
kolesterol-lipoprotein densitas tinggi, dan trigliserida), enzim hati (ALT [alanin transaminase],
AST [aspartat aminotransferase], dan GGT [gamma-glutamyl transferase]), albumin,
fibrinogen, vitamin D, CRP (protein C-reaktif), kreatinin, asam urat dan vitamin D diukur
menggunakan AU680 Chemistry Analyzers (Beckman Coulter). Kadar tes hati yang abnormal
didefinisikan sebagai ALT>30 μmol/L, AST>30 μmol/L, GGT>50 μmol/L, dan albumin<35
g/L.

Analisis Statistik
Individu dengan status HBsAg yang hilang (n=8194) atau tidak jelas (n=3539) dikeluarkan dari
analisis, demikian juga 2 orang dengan data indeks massa tubuh (IMT) yang hilang, sehingga
menyisakan 500.991 orang dalam analisis utama (Gambar S1). Karakteristik awal partisipan
dengan data yang hilang dibandingkan dengan data yang tidak hilang dan data yang tidak jelas
ditunjukkan pada Tabel S1, di mana data yang hilang terjadi karena kurangnya persediaan tes
HBsAg di 2 lokasi pedesaan dalam beberapa bulan pertama penelitian.

Karakteristik awal partisipan berdasarkan status HBsAg distandarisasi berdasarkan jenis

kelamin, usia (kelompok 5 tahun), dan lokasi penelitian (10 lokasi). Dilakukan perhitungan
terhadap jumlah kejadian dan insidensi per 100.000 orang-tahun yang distandarisasi
berdasarkan usia dan jenis kelamin. Kurva kejadian kumulatif jenis stroke berdasarkan status
HBsAg dibuat dengan menggunakan fungsi cuminc di R, dimana semua penyebab kematian
diperlakukan sebagai risiko yang bersaing, dan usia yang dicapai dalam penelitian ini adalah skala
waktu. Uji Gray (uji χ2 yang dimodifikasi) digunakan untuk membandingkan kejadian
kumulatif berdasarkan status HbsAg.

Model bahaya proporsional Cox digunakan untuk memperkirakan rasio bahaya (HR) dan 95%
CI untuk stroke yang terkait dengan kepositifan HBsAg, dengan risiko usia sebagai skala
waktu. Analisis dikelompokkan berdasarkan bahaya awal di antara jenis kelamin, risiko usia
(kelompok 5 tahun), dan lokasi penelitian (10 lokasi) dan disesuaikan dengan pendidikan (tidak
memiliki pendidikan formal, pendidikan sekolah dasar/menengah, dan sekolah menengah atas
atau lebih tinggi) dan pendapatan rumah tangga (<5.000, 5.000-19.999, dan >20.000 yuan),
merokok (tidak pernah teratur dan pernah secara teratur), alkohol (tidak pernah, sesekali, dan
teratur), aktivitas fisik (metabolisme yang setara dengan jam kerja/hari), faktor diet (teratur [≥4
× per minggu] atau asupan buah segar, susu, dan daging yang lebih rendah), BMI (kg/m2),
tekanan darah sistolik (mmHg), dan riwayat diabetes atau kanker. Untuk ICH dan IS, HR untuk
stroke fatal dan nonfatal juga dihitung, dengan uji heterogenitas berdasarkan status kematian.
Asumsi bahaya proporsional dinilai dengan menggunakan uji proporsionalitas dan
memvisualisasikan residu Schoenfeld, tanpa bukti pelanggaran asumsi bahaya proporsional
Cox (Tabel S2; Gambar S2).

Jika HR signifikan secara statistik, dilakukan juga perhitungan estimasi risiko absolut. Hal ini
termasuk fraksi yang dapat diatribusikan, yang merupakan proporsi kasus stroke akibat
kepositifan HBsAg di antara mereka yang terpapar (yaitu, di antara mereka yang HBV kronis),
dengan menggunakan rumus: AF = HR-1/HR, dan populasi pada fraksi yang dapat
diatribusikan, yang merupakan proporsi kasus stroke pada total populasi yang disebabkan oleh
kepositifan HBsAg, dengan menggunakan rumus Miettinen: PAF = Pc (HR-1)/HR, Dimana Pc
adalah prevalensi HBV di antara kasus stroke. Jumlah kasus stroke yang dikaitkan dengan HBV
kronis pada populasi Cina diperkirakan dengan mengalikan fraksi yang dapat diatribusikan
pada populasi dengan estimasi prevalensi stroke di Cina yang dilaporkan dari Global Burden of
Disease Study tahun 2019. Analisis subkelompok dengan uji heterogenitas untuk variabel
kategorik dan tren untuk variabel kategorik dilakukan untuk memeriksa asosiasi modifikasi
efek potensial dari jenis kelamin, usia, lokasi perkotaan/pedesaan, pendidikan, pendapatan,
status merokok, asupan alkohol, kategori BMI, tekanan darah sistolik, riwayat diabetes
sebelumnya, atau CVD. Uji tren dilakukan dengan menggunakan uji χ2 untuk 1 derajat
kebebasan, dengan hipotesis nol tidak ada tren linier.

Analisis sensitivitas dilakukan di antara (1) kasus stroke yang telah diidentifikasi saja; (2) tidak
termasuk peserta dengan penyakit hati kronis awal, CVD, atau kanker; (3) tidak termasuk 2
tahun pertama masa follow-up studi; dan (4) membatasi analisis hanya untuk stroke pertama
jenis apa pun. Peserta dengan riwayat CVD sebelumnya dipertahankan dalam analisis utama,
karena, konsisten dengan epidemiologi HBV kronis di Cina, diasumsikan sebagian besar
partisipan tertular HBV kronis melalui penularan dari ibu ke anak.

Untuk BMI, tekanan darah sistolik, ketebalan intima karotis, dan biokimia darah, regresi linier
multivariabel digunakan untuk menghitung nilai rata-rata marjinal berdasarkan status HBsAg.
Untuk peserta dalam studi kasus-kontrol CVD, regresi linier probabilitas terbalik digunakan
untuk menyesuaikan kepastian kasus seperti yang dijelaskan sebelumnya (Metode Tambahan).
Kami membuat skor kelainan tes fungsi hati yang menggabungkan kadar transaminase dan
albumin yang tidak normal, di mana maksimum 1 poin diberikan untuk kadar transaminase
yang tidak normal (ALT atau AST>30 μmol/L) dan 1 poin untuk albumin <35 g/L. Regresi
logistik digunakan untuk memperkirakan rasio odds yang disesuaikan (OR) untuk kasus stroke
yang dikelompokkan berdasarkan enzim hati yang abnormal, hipoalbuminemia, dan skor
kelainan tes fungsi hati. Mediasi hubungan HBV-stroke oleh enzim hati, albumin, dan lipid
dievaluasi dengan uji rasio kemungkinan yang menilai perubahan rasio kemungkinan χ2 yang
membandingkan model yang juga disesuaikan dengan enzim hati, albumin, dan lipid.

Analisis menggunakan perangkat lunak R, Versi 4.0.2.

HASIL
Di antara 500.991 partisipan, usia rata-rata adalah 52,1 tahun, 41,0% adalah laki-laki, 55,4%
tinggal di pedesaan, dan 18,2% tidak menerima pendidikan formal (Tabel 1). Prevalensi
HBsAg secara keseluruhan adalah 3,0% (laki-laki, 3,4%; perempuan, 2,8%), menurun seiring
bertambahnya usia dan lebih tinggi di daerah perkotaan (Gambar S3). Dibandingkan dengan
partisipan dengan HBsAg negatif, partisipan dengan HBsAg positif usianya lebih muda, lebih
banyak terjadi pada laki-laki, memiliki pendidikan dan tingkat pendapatan yang lebih rendah,
lebih sedikit minum alkohol (di antara laki-laki), dan proporsi yang lebih tinggi pada mereka
yang telah mengalami penyakit hati kronis saat awal penelitian (Tabel 1). Asosiasi ini serupa
dalam beberapa kasus-kontrol CVD dan survei ulang kedua (Tabel S3 dan S4).

Tabel 1. Karakteristik Dasar Partisipan berdasarkan Status HBsAg

Secara HBsAg HBsAg
keseluruhan negatif positif
Nilai P*
(N=500 991) (n=485 439) (n=15 552)
Usia, y; rata-rata (SD) 52.1 (10.7) 52.1 (10.7) 49.8 (10.0) <0.05
Pria, % 41.0 40.8 46.1 <0.001
Tempat tinggal di 55.4 55.6 48.4 <0.001
pedesaan, %
Pendidikan, %
 Tidak ada pendidikan 18.2 18.2 18.9 <0.001
formal
Primer atau tengah 60.6 60.6 61.5
Sekolah menengah 21.2 21.3 19.6
atas atau lebih tinggi
Pendapatan (Yuan), %
<5000 9.6 9.6 10.1 <0.001
5000-19 999 47.6 47.6 48.6
≥ 20 000 42.7 42.8 41.3
Pernah menjadi perokok reguler, † %
Pria 74.2 74.2 73.7 NS
Perempuan 3.2 3.2 3.8 NS
Asupan alkohol saat ini, , ‡ %
Pria 38.0 38.1 36.2 <0.01
Perempuan 2.4 2.4 2.6 NS
Faktor diet, asupan teratur,§ %
Sayuran 98.3 98.3 98.2 NS
Buah 28.1 28.1 27.6 NS
Susu 12 12 12.2 NS
Daging 47.2 47.2 46.4 NS
Aktivitas fisik (MET- 21.0 (11.6) 21.0 (12.3) 21.0 (11.6) <0.05
jam/hari), rata-rata (SD)
Penggunaan statin,∥ % 2.1 2.1 2.5 NS
Riwayat penyakit sebelumnya, %
Penyakit hati kronis 1.3 0.8 10.8 <0.001

Kanker 0.5 0.5 0.7 NS

Penyakit jantung 3.0 3.1 2.4 NS
koroner
Stroke atau serangan 1.8 1.8 1.8 NS
iskemik transien
Diabetes 3.2 3.2 2.9 NS
HBsAg menunjukkan antigen permukaan hepatitis B; dan MET, setara dengan aktivitas metabolik.
*Nilai P diperoleh dari uji t untuk variabel kontinu atau uji χ2 untuk variabel kategorik.
†Perokok yang pernah menjadi perokok tetap termasuk mantan perokok dan perokok aktif saat ini; tidak pernah
menjadi perokok tetap termasuk tidak pernah dan sesekali merokok.
‡Tidak ada asupan alkohol saat ini termasuk partisipan yang melaporkan asupan alkohol bulanan, sesekali, atau
mantan peminum alkohol; saat ini termasuk asupan mingguan dan asupan yang dikurangi.
§Peserta yang melaporkan asupan ≥4× per minggu.
∥Sebagai persentase peserta dengan riwayat penyakit kardiovaskular.

Selama masa follow-up rata-rata selama 10,8 tahun, terjadi insiden stroke sebanyak 59.117
kasus, termasuk 49.971 kasus stroke iskemik, 11.318 kasus perdarahan intrakranial (ICH), 995
kasus perdarahan subaraknoid, dan 3.036 stroke lainnya/tidak dapat ditentukan. Dari insiden
stroke yang terjadi, sekitar 90% kasus dikonfirmasi oleh tomografi komputer/pencitraan
resonansi magnetik. Tingkat kejadian ICH adalah lebih tinggi di antara peserta HbsAg positif
(237 per 100.000) dibandingkan dengan peserta yang negatif (209 per 100.000), sementara
tingkat kejadian ini lebih tinggi pada peserta dengan HbsAg negatif untuk semua jenis stroke
lainnya (Gambar 1).
Gambar 1. Jumlah kejadian, tingkat insiden jenis stroke, dan rasio bahaya yang disesuaikan (hazard
ratios/HR) terhadap jenis stroke berdasarkan status antigen permukaan hepatitis B (HBsAg).
HR dikelompokkan berdasarkan usia berisiko, jenis kelamin, lokasi penelitian dan disesuaikan dengan
pendidikan, pendapatan rumah tangga, status merokok, asupan alkohol, aktivitas fisik, faktor diet, indeks massa
tubuh (body mass index/BMI), tekanan darah sistolik, dan diabetes atau kanker. ICH menunjukkan perdarahan
intraserebral; IR, angka kejadian; IS, stroke iskemik; PYAR, person-years at risk; dan SAH, perdarahan
subaraknoid. *Angka kejadian terstandarisasi berdasarkan usia dan jenis kelamin per 100.000 PYAR. †P<0.01.
‡P<0.001.

Pada usia 75 tahun ke atas, 4,8% HBsAg-positif dibandingkan dengan 4,4% dari peserta
HBsAg-negatif memiliki ICH (P<0,01), sementara, pada stroke iskemik, 18% partisipan
dengan HBsAg positif dibandingkan dengan 19% partisipan dengan HBsAg negatif memiliki
kejadian stroke iskemik (P<0,01), dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam insiden
kumulatif untuk jenis stroke lainnya (Tabel S5; Gambar S4).

Setelah penyesuaian multivariabel, dibandingkan dengan peserta dengan HbsAg negatif,

peserta dengan HbsAg positif memiliki HR 1,29 (95% CI, 1,16–1,44) untuk ICH, 0,97 (95%
CI, 0,91–1,03) untuk IS, 0,87 (95% CI, 0,57–1,33) untuk perdarahan subarachnoid, 1,12 (95%
CI, 0,89-1,42) untuk stroke lainnya/tidak spesifik, dan 1,02 (95% CI, 0,97–1,07) untuk total
kasus stroke (Gambar 1), yang sebanding untuk peserta di daerah pedesaan dan perkotaan
(Gambar 2). Pada ICH, risiko lebih tinggi ditemukan di antara individu dengan HBsAg positif
baik untuk kasus stroke fatal (n=5982 kasus; HR, 1,36 [1,16–1,59]) dan nonfatal (n=5336; 1,23
[1,06–1,44]). Pada stroke iskemik tidak ditemukan perubahan risiko yang signifikan secara
statistik baik untuk kasus fatal (n=2975; 1,05 [0,82–1,35]) ataupun nonfatal (n=46.996; 0,97
[0,91–1,03]). Walaupun terdapat heterogenitas statistik yang signifikan antara HR untuk risiko
ICH dan IS (Pheterogenitas<0,001), dalam ICH dan IS secara terpisah, tidak ditemukan
heterogenitas antara stroke fatal dan nonfatal (ICH: Pheterogenitas=0,75; IS: Pheterogenitas=0,51).
Gambar 2. Rasio bahaya yang disesuaikan (HR) untuk stroke dan kepositifan antigen permukaan hepatitis
B (HBsAg) di antara partisipan pedesaan dan perkotaan.
HR dikelompokkan berdasarkan usia berisiko, jenis kelamin, lokasi penelitian dan disesuaikan dengan
pendidikan, pendapatan rumah tangga, status merokok, asupan alkohol, aktivitas fisik, faktor diet, indeks massa
tubuh (BMI), tekanan darah sistolik, dan diabetes atau kanker awal. ICH meliputi perdarahan intraserebral; IS,
stroke iskemik; dan SAH, perdarahan subaraknoid. *P<0.05. †P<0.01. ‡P<0.001.

Hasil serupa ditemukan ketika membatasi analisis untuk kasus stroke yang ditentukan saja,
dengan HR yang disesuaikan 1,29 (1,07-1,55) untuk ICH (n=3768) dan 0,95 (0,87-1,04) untuk
IS (n=21.181; Tabel S6). Pada ICH, perkiraan HR yang terkait dengan kepositifan HBsAg lebih
besar di antara perokok reguler daripada perokok non-reguler (HR, 1.46 [95% CI, 1.25-1.71]
dibandingkan 1.16 [95% CI, 0.99-1.35]; Pheterogenitas = 0.04), tetapi tidak berbeda signifikan
antara subkelompok populasi lainnya (Gambar S5) atau berdasarkan lokasi penelitian (Tabel
S7 dan S8). Mengeksklusikan partisipan dengan penyakit awal, 2 tahun pertama masa follow-
up, atau membatasi analisis pada stroke pertama tidak secara material mengubah HR (Tabel S9
sampai S11).

Fraksi yang diatribusikan dari keseluruhan kejadian ICH di antara partisipan HBsAg-positif
adalah 25% (31% untuk ICH fatal dan 22% untuk ICH nonfatal). Populasi yang diatribusikan
untuk kejadian ICH adalah 0,7%, yang berarti bahwa dari 2,46 juta kasus ICH pada 2019;
≈30.000 kejadian ICH dikaitkan dengan HBV kronis pada orang dewasa Cina.

Dibandingkan dengan orang dengan HBsAg-negatif, peserta dengan HBsAg-positif memiliki

rata-rata BMI yang lebih rendah (23,5 berbanding 23,7 kg/m 2), tekanan darah sistolik (130,5
berbanding 131,2 mmHg), dan ketebalan intima karotis tetapi tidak ada perbedaan dalam skor
plak karotis (Tabel 2). Di antara biokimia, peserta dengan HBsAg-positif memiliki kolesterol
total, kolesterol LDL, trigliserida, dan albumin yang lebih rendah serta ALT, AST, GGT, dan
vitamin D yang lebih tinggi tetapi tidak ada perbedaan dalam kolesterol HDL, fibrinogen, CRP,
glukosa, asam urat, atau kreatinin dibandingkan dengan individu dengan HBsAg-negatif (Tabel
2).
Tabel 2. Nilai Rerata yang Disesuaikan (SE) dari Sifat-sifat Metabolik dan Biokimia Darah
berdasarkan Status HBsAg
HBsAg HBsAg Nilai P untuk
negatif positif perbedaan
Ciri-ciri kuantitatif
Tekanan darah sistolik, 131.2 (0.028) 130.5 (0.158) <0.001
* mm Hg
Indeks massa tubuh, * 23.7 (0.005) 23.5 (0.026) <0.001
kg/m2
Ketebalan media 0.66 (<0.001) 0.65 (0.005) <0.05
intima karotis, † mm
Skor plak, † mm 0.80 (0.007) 0.76 (0.034) NS
Biomarker‡
Lipid
Kolesterol total, mmol/L 4.61 (0.007) 4.40 (0.042) <0.001
Lipoprotein 2.32 (0.005) 2.19 (0.030) <0.001
densitas rendah,
mmol/L
Lipoprotein densitas 1.25 (0.002) 1.24 (0.014) NS
tinggi, mmol/L
Trigliserida, mmol/L 1.61 (0.004) 1.43 (0.028) <0.001
Enzim hati
Alanine transaminase, 18.65 (0.004) 22.82 (0.023) <0.001
§ μmol / L
Aspartat 26.20 (0.002) 30.35 (0.016) <0.001
Aminotransferase, §
μmol / L
Gamma-glutamil 20.26 (0.005) 22.48 (0.032) <0.001
transferase, § μmol / L
Lainnya
Albumin, g/L 42.12 (0.021) 41.44 (0.130) <0.001
Fibrinogen, g/L 3.11 (0.007) 3.06 (0.042) NS
Protein C-reaktif, 0.94 (0.009) 0.89 (0.055) NS
§ mg/L
Glukosa, * mmol / L 6.07 (0.033) 6.10 (0.184) NS
Asam urat, μmol/L 275.46 (0.520) 273.17 (3.263) <0.001
Kreatinin, μmol/L 64.52 (0.127) 64.71 (0.812) NS
Vitamin D, mg/L 33.92 (0.096) 36.12 (0.578) NS
HBsAg menunjukkan antigen permukaan hepatitis B; dan SE, kesalahan standar.
*Dalam keseluruhan penelitian kohort (N=500.991).
†Pada kelompok survei ulang kedua (n=24.664).
‡Dalam studi kasus-kontrol CVD (n=17.833 untuk biomarker selain: albumin, n=16.699; fibrinogen n=9280;
asam urat, n=16.509; dan vitamin D, n=8924).
§Rata-rata geometris dari nilai log yang ditransformasi.

Terdapat bukti mengenai beberapa mediasi dari hubungan HBV-ICH berdasarkan enzim hati
dan albumin, dengan atenuasi OR dengan penambahan enzim hati dan albumin pada model.
Setelah menambahkan enzim hati terhadap model, OR mengalami atenuasi dari 1,28 (1.01-
1.62) menjadi 1.22 (0.95-1.56; P<0.001), dan selanjutnya penambahan albumin melemahkan
asosiasi menjadi 1,15 (0.90-1.48; P<0.001; Tabel S12). Dalam analisis bertingkat oleh
biomarker hati yang abnormal, ada kecenderungan OR yang lebih tinggi untuk ICH yang
terkait dengan kepositifan HBsAg dibandingkan dengan peserta HBsAg-negatif, tetapi
perbedaan ini tidak signifikan secara statistik (Gambar S6). Untuk lipid, tidak ada pelemahan
OR ketika mereka ditambahkan ke model dasar (Tabel S12).

DISKUSI
Dalam studi kohort prospektif besar yang terdiri dari 0,5 juta orang pria dan wanita Cina, kami
memeriksa hubungan antara infeksi HBV kronis dengan risiko kejadian stroke dan jenis stroke.
Di antara 3% dari populasi penelitian yang menderita HBsAg-positif, risiko ICH secara
signifikan meningkat dibandingkan dengan populasi HBsAg-negatif. Tidak ada hubungan yang
signifikan antara kepositifan HBsAg dengan risiko stroke iskemik dan jenis stroke lainnya.
Infeksi HBV kronis dikaitkan dengan peningkatan enzim hati dan tingkat lipid yang lebih
rendah, dan asosiasi HBV-ICH mungkin dimediasi sebagian oleh fungsi hati yang abnormal
dan, mungkin pada tingkat yang lebih kecil, oleh perubahan profil lipid. Walaupun fraksi yang
dapat diatribusikan pada populasi kecil, di antara pembawa HBsAg, seperempat dari kasus ICH
dapat dikaitkan dengan infeksi, sehingga dapat menjadi pertimbangan khusus di antara orang
yang hidup dengan HBV kronis.

Beberapa penelitian kohort telah meneliti hubungan antara HBV kronis dengan risiko stroke,
dengan temuan yang tidak konsisten. Dalam satu penelitian meta-analisis terhadap 4 penelitian
kohort dan 1 penelitian cross-sectional yang dilakukan pada populasi Asia Timur dan Barat,
HBV kronis dikaitkan dengan penurunan risiko dari total stroke (≈6000 kasus stroke; RR, 0,78
[95% CI, 0,70–0,86]), tanpa informasi mengenai jenis stroke. Di antara beberapa penelitian
kohort berbeda yang termasuk dalam meta-analisis tersebut, hasil luaran stroke bersifat
heterogen, dengan 1 penelitian hanya melaporkan kematian total akibat stroke dan 2 penelitian
tidak menyebutkan jenis stroke. Sepengetahuan kami, hanya 2 penelitian kohort, yang
termasuk dalam penelitian meta-analisis ini, yang melaporkan hubungan antara HBV dengan
risiko jenis stroke, dengan 1 penelitian melaporkan ICH dan stroke iskemik dan 1 penelitian
hanya melaporkan stroke iskemik. Dalam penelitian sebelumnya, studi kohort terhadap
500.000 pegawai negeri laki-laki Korea Selatan selama 11 tahun, terdapat hubungan positif
antara HBsAg positif dengan risiko ICH (2523 kejadian, HR, 1,33 [1,15–1,52]) dan hubungan
terbalik dengan IS (4223 peristiwa, 0,79 [0,68–0,90]), dengan penyesuaian yang konsisten
dengan hasil penelitian ini. HR untuk ICH dan IS lebih jelas terlihat pada peserta dengan tes
fungsi hati yang abnormal. Rasio kejadian ICH terhadap kasus IS pada penelitian ini tidak
konsisten dengan yang dijelaskan sebelumnya. Dalam studi kohort retrospektif 8 tahun lainnya
terhadap 110.000 orang dewasa Taiwan dalam Database Penelitian Asuransi Kesehatan
Nasional, HBV kronis dikaitkan dengan risiko IS yang lebih rendah (1490 kasus; HR, 0,77
[95% CI, 0,66-0,89]), namun ICH tidak dilaporkan. Penelitian ini menggunakan diagnosa
rumah sakit untuk memastikan status HBsAg dan tidak melaporkan penggunaan neuroimaging,
dan penyesuaian tidak termasuk faktor gaya hidup yang menjadi faktor penting (misalnya,
merokok dan konsumsi alkohol).

Risiko ICH yang berhubungan dengan HBsAg positif dalam penelitian ini mirip dengan
penelitian di Korea. Namun, kami tidak menemukan hubungan terbalik antara kepositifan
HBsAg dan risiko IS, termasuk di antara kasus yang diputuskan. Selain itu, kami tidak
menemukan hubungan yang jelas antara HBV kronis dan aterosklerosis karotis, konsisten
dengan hubungan nol dengan IS. Pada aterosklerosis karotis, terdapat bukti yang berbeda pada
studi sebelumnya, dimana 2 penelitian di Eropa tidak menemukan hubungan dengan HBV, 1
penelitian di Eropa melaporkan hubungan terbalik, dan 1 penelitian di Jepang menemukan
korelasi positif. Namun, penelitian-penelitian ini merupakan studi kasus-kontrol atau cross-
sectional dengan kekuatan rendah (peserta HBsAg positif <50), dan paparan yang tidak jelas,
dengan beberapa kombinasi infeksi HBV kronis dan HCV. Penelitian prospektif saat ini,
dengan tingkat penggunaan statin yang relatif rendah, menyangkal hubungan terbalik yang
jelas antara infeksi HBV dengan aterosklerosis karotis dan risiko IS.

Mekanisme yang mendasari hubungan antara HBV-ICH masih belum jelas dan mungkin
sebagian dimediasi oleh disfungsi hati, yang dapat menyebabkan status antikoagulan yang
menjadi predisposisi perdarahan. Meskipun kami tidak memiliki penanda koagulasi, kami
menemukan bahwa hipoalbuminemia kemungkinan menjadi bagian dari mediasi hubungan
HBV-ICH, yang merupakan penanda kapasitas biosintesis hati. Ada juga kemungkinan bahwa
hubungan HBV-ICH mungkin terkait dengan metabolisme lipid, karena adanya bukti
kerusakan metabolisme sel lipid melalui antigen HBV dan ekspresi gen HBV yang
memanipulasi faktor transkripsi kunci yang terlibat dalam metabolisme lipid. Sebuah studi
tentang HCV dan ICH juga menunjukkan bahwa kadar lipid yang rendah dapat berkontribusi
pada kerapuhan dinding pembuluh darah, dan penelitian sebelumnya telah melaporkan
hubungan terbalik dari HBV kronis dengan kadar kolesterol dan trigliserida. Selain itu, terdapat
bukti genetik dan uji coba acak yang menunjukkan bahwa penurunan kadar kolesterol LDL
dapat meningkatkan risiko ICH, dimana setiap 1 mmol/L kadar kolesterol LDL yang lebih
rendah berhubungan dengan 17% risiko ICH yang lebih tinggi (95% CI, 3%-32%).

Kekuatan dari penelitian ini termasuk desain prospektifnya, sejumlah besar kasus stroke (>90%
diagnosis dikonfirmasi oleh neuroimaging) yang terkarakterisasi dengan baik (10 × lebih
banyak kasus IS dan 4 kali lebih banyak kasus ICH dibandingkan dengan gabungan penelitian
sebelumnya), follow-up yang lengkap, dan kemampuan untuk menilai konsistensi hubungan
antara stroke fatal dan nonfatal. Namun, penelitian ini juga memiliki keterbatasan. Pertama, tes
HbsAg memiliki sensitivitas yang lebih rendah daripada ELISA, yang dapat menyebabkan
hasil negatif palsu, dan ada sejumlah kecil peserta dengan data HBsAg yang hilang atau tidak
jelas. Kedua, diagnosis HBV kronis didasarkan pada tes tunggal, padahal 2 tes HBsAg-positif
dengan jarak waktu 6 bulan adalah standar emas dalam diagnosis HBV kronis. Ketiga, kami
kekurangan informasi untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan penyakit HBV, termasuk
tingkat DNA HBV, status e-antigen, penanda enzim hati serial, ukuran fibrosis hati, trombosit,
dan status koagulasi, sehingga sulit dilakukan eksplorasi mendalam terhadap mekanisme yang
mendasari hubungan HBV-ICH. Keempat, data biokimia hanya tersedia pada sebagian kecil
peserta, sehingga analisis akan kurang kuat. Kelima, kami tidak memiliki informasi tentang
status vaksinasi HBV atau pengobatan selama masa follow-up. Namun, kelompok ini berasal
dari era sebelum vaksin di Cina dan sebagian besar tidak divaksinasi, dan pengobatan HBV di
Cina masih tergolong rendah, sehingga kecil kemungkinannya mempengaruhi hasil secara
material. Kami juga tidak memiliki data tentang faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi
risiko hepatitis kronis atau stroke, termasuk penggunaan narkoba suntik dan faktor risiko
seksual. Terakhir, penelitian ini adalah penelitian observasional, dan dengan demikian, tidak
dapat menyelidiki hubungan sebab-akibat atau menghilangkan perancu yang tidak terukur.

KESIMPULAN
Secara keseluruhan, temuan kami memberikan bukti baru yang kuat yang mendukung
hubungan antara infeksi HBV kronis dan risiko ICH pada orang dewasa Cina. Penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk memperjelas sifat kausal dari hubungan tersebut dan mekanisme
biologis yang mendasarinya, termasuk peran potensial dari inang dan genetika virus. Temuan
kami dapat memberikan masukan bagi pengambilan keputusan klinis mengenai potensi risiko
dan manfaat terapi antitrombotik pada pasien dengan HBV kronis.