Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Riset

Kardiologi JAMA |Investigasi Asli

Implikasi Kardiovaskular Hasil Fatal Pasien Dengan

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Tao Guo, MD; Yongzhen Fan, MD; Ming Chen, MD; Xiaoyan Wu, MD; Lin Zhang, MD; Tao Dia, MD;
Hairong Wang, MD; Jing Wan, MD; Xinghuan Wang, MD; Zhibing Lu, MD

Sudut pandanghalaman 743dan

Tajuk rencanahalaman 751

PENTINGNYAPeningkatan jumlah kasus yang dikonfirmasi dan tingkat kematian penyakit
coronavirus 2019 (COVID-19) terjadi di beberapa negara dan benua. Informasi mengenai Artikel terkaithalaman 819,
dampak komplikasi kardiovaskular pada hasil yang fatal masih langka. 802, dan831

OBJEKTIFUntuk mengevaluasi hubungan penyakit kardiovaskular (CVD) yang mendasari dan

cedera miokard dengan hasil fatal pada pasien dengan COVID-19.

DESAIN, SETTING, DAN PESERTASeri kasus pusat tunggal retrospektif ini menganalisis pasien dengan
COVID-19 di Rumah Sakit Ketujuh Kota Wuhan, Tiongkok, dari 23 Januari 2020 hingga 23 Februari
2020. Analisis dimulai pada 25 Februari 2020.

HASIL DAN TINDAKAN UTAMAData demografi, temuan laboratorium, penyakit penyerta, dan
pengobatan dikumpulkan dan dianalisis pada pasien dengan dan tanpa peningkatan kadar
troponin T (TnT).

HASILDi antara 187 pasien dengan COVID-19 yang dikonfirmasi, 144 pasien (77%) dipulangkan dan
43 pasien (23%) meninggal. Usia rata-rata (SD) adalah 58,50 (14,66) tahun. Secara keseluruhan, 66
(35,3%) memiliki CVD yang mendasari termasuk hipertensi, penyakit jantung koroner, dan
kardiomiopati, dan 52 (27,8%) menunjukkan cedera miokard seperti yang ditunjukkan oleh
peningkatan kadar TnT. Mortalitas selama rawat inap adalah 7,62% (8 dari 105) untuk pasien
tanpa CVD yang mendasari dan kadar TnT normal, 13,33% (4 dari 30) untuk mereka dengan CVD
yang mendasari dan kadar TnT normal, 37,50% (6 dari 16) untuk mereka yang tidak memiliki
riwayat penyakit dasar. CVD tetapi meningkatkan kadar TnT, dan 69,44% (25 dari 36) untuk
mereka yang memiliki penyakit kardiovaskular dan TnT yang meningkat. Pasien dengan CVD yang
mendasari lebih mungkin untuk menunjukkan peningkatan kadar TnT dibandingkan dengan
pasien tanpa CVD (36 [54,5%] vs 16 [13,2%]).P< .001) dan level N-terminal pro-brain natriuretic
peptide (NT-proBNP) (β = 0,613,P< .001). Kadar TnT dan NT-proBNP plasma selama rawat inap
(median [kisaran interkuartil (IQR)], 0,307 [0,094-0,600]; 1902,00 [728,35-8100.00]) dan kematian
yang akan datang (median [IQR], 0,141 [0,058-0,860]; 5375 [1179,50-25695,25]) meningkat secara
signifikan dibandingkan dengan nilai masuk (median [IQR], 0,0355 [0,015-0,102]; 796,90
[401,93-1742,25]) pada pasien yang meninggal (P= .001;P< .001), sementara tidak ada perubahan
dinamis yang signifikan dari TnT (median [IQR], 0,010 [0,007-0,019]; 0,013 [0,007-0,022]; 0,011
[0,007-0,016]) dan NT-proBNP (median [IQR], 352,20 [174,70 -636,70]; 433,80 [155,80-1272,60];
145,40 [63,4-526,50]) diamati pada orang yang selamat (P= .96;P= .16). Selama rawat inap, pasien
dengan peningkatan kadar TnT lebih sering mengalami aritmia ganas, dan penggunaan terapi
glukokortikoid (37 [71,2%] vs 69 [51,1%]) dan ventilasi mekanis (31 [59,6%] vs 14 [10,4%]) lebih
tinggi dibandingkan dengan pasien dengan kadar TnT normal. Tingkat kematian pasien dengan
dan tanpa penggunaan angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker
adalah 36,8% (7 dari 19) dan 21,4% (36 dari 168) (P= .13). Afiliasi Penulis:Departemen
Kardiologi, Rumah Sakit Zhongnan
Universitas Wuhan, Wuhan, Cina
KESIMPULAN DAN RELEVANSICedera miokard secara signifikan terkait dengan hasil fatal COVID-19, (Guo, Fan, Chen, Wu, Zhang, He,
H.Wang, Wan, Lu); Departemen
sedangkan prognosis pasien dengan CVD yang mendasari tetapi tanpa cedera miokard relatif
Urologi, Rumah Sakit Zhongnan
menguntungkan. Cedera miokard dikaitkan dengan disfungsi jantung dan aritmia. Peradangan Universitas Wuhan, Wuhan, Cina
mungkin merupakan mekanisme potensial untuk cedera miokard. Pengobatan agresif dapat (X. Wang).
dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko tinggi cedera miokard. Penulis yang sesuai:Zhibing Lu, MD,
Departemen Kardiologi (
luzhibing222@163.com), dan
Xinghuan Wang, MD, Departemen
Urologi (wangxinghuan@whu.edu.
cn), Rumah Sakit Zhongnan
JAMA Kardiol. 2020;5(7):811-818. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017 Universitas Wuhan, 169 East Lake Rd,
Diterbitkan online 27 Maret 2020. Dikoreksi pada 20 Mei 2020. Wuhan 430071, Hubei, Cina.

(Dicetak ulang)811

Diunduh Dari : https://jamanetwork.com/ pada 14/09/2022

 RisetInvestigasi Asli Implikasi Kardiovaskular Hasil Fatal Pasien Dengan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
C
oronavirus disease 2019 (COVID-19) merupakan penyakit
menular yang baru dikenal yang telah menyebar dengan
cepat ke seluruh Wuhan, Hubei, China, hingga provinsi
lain di China dan beberapa negara di dunia. Jumlah kematian
akibat COVID-19 terus meningkat. Studi sebelumnya telah
menggambarkan karakteristik klinis umum dan temuan
epidemiologis pasien dengan COVID-19, dan beberapa
pengamatan klinis menunjukkan bahwa kondisi beberapa pasien
dengan COVID-19 memburuk dengan cepat.1-4
Dengan meningkatnya jumlah kasus yang dikonfirmasi dan
akumulasi data klinis, selain presentasi klinis umum kegagalan
pernapasan yang disebabkan oleh COVID-19, manifestasi
kardiovaskular yang disebabkan oleh infeksi virus ini telah
menimbulkan kekhawatiran yang cukup besar. Huang dkk5
melaporkan bahwa 12% pasien dengan COVID-19 didiagnosis
mengalami cedera miokard akut, yang dimanifestasikan
terutama oleh peningkatan kadar troponin I sensitif tinggi. Dari
data terbaru lainnya, di antara 138 pasien rawat inap dengan
COVID-19, 16,7% mengalami aritmia dan 7,2 % mengalami
cedera miokard akut.6Namun, saat ini, informasi spesifik yang
mengkarakterisasi apakah pasien dengan COVID-19 dengan
penyakit kardiovaskular (CVD) yang mendasari yang mengalami
cedera miokard selama rawat inap menghadapi risiko yang lebih
besar dan memiliki hasil di rumah sakit yang lebih buruk masih
belum diketahui. Penelitian ini menyelidiki hubungan CVD yang
mendasari dan cedera miokard dengan hasil fatal pasien dengan
COVID-19.
Metode
Desain Studi dan Peserta
Studi observasional retrospektif, pusat tunggal ini dilakukan di
Rumah Sakit Ketujuh Kota Wuhan, Cina, yang merupakan rumah
sakit yang ditunjuk untuk merawat pasien dengan COVID-19 dan
diawasi oleh Rumah Sakit Zhongnan Universitas Wuhan di
Wuhan, Cina. Kami menganalisis secara retrospektif pasien
dengan COVID-19 yang didiagnosis sesuai dengan panduan
sementara dari Organisasi Kesehatan Dunia7dari 23 Januari 2020
hingga 23 Februari 2020, dan yang dirawat dan dipulangkan
atau meninggal selama rawat inap. Informasi klinis dikumpulkan
pada saat masuk dan selama rawat inap oleh dokter yang hadir.
Studi ini sesuai dengan dekrit Deklarasi Helsinki . 19758dan
telah disetujui oleh dewan etika institusional Rumah Sakit
Zhongnan Universitas Wuhan dan Rumah Sakit Ketujuh Kota
Wuhan (no. 2020026). Persetujuan diperoleh dari pasien atau
keluarga terdekat pasien.
Pengumpulan data
Catatan medis elektronik pasien ditinjau oleh tim dokter terlatih
yang bekerja di Rumah Sakit Ketujuh Kota Wuhan selama
periode epidemi. Data pasien termasuk demografi, riwayat
medis, pemeriksaan laboratorium, penyakit penyerta,
komplikasi, tindakan pengobatan (antivirus, antibiotik, terapi
kortikosteroid, terapi glukokortikoid imun, dan dukungan
pernapasan), dan hasil dikumpulkan dan dianalisis.
812 Kardiologi JAMAJuli 2020 Volume 5, Nomor 7(Dicetak ulang)
Diunduh Dari: https://jamanetwork.com/ pada 14/09/2022
Poin Kunci
PertanyaanApa dampak penyakit kardiovaskular (CVD) yang mendasari
dan cedera miokard pada hasil fatal pada pasien dengan penyakit
coronavirus 2019 (COVID-19)?
TemuanDalam studi seri kasus ini dari 187 pasien dengan COVID-19,
27,8% pasien mengalami cedera miokard, yang mengakibatkan
disfungsi jantung dan aritmia. Cedera miokard memiliki hubungan yang
signifikan dengan hasil fatal COVID-19, sedangkan prognosis pasien
dengan CVD yang mendasari tetapi tanpa cedera miokard relatif
menguntungkan.
ArtiMasuk akal untuk melakukan triase pasien dengan COVID-19
berdasarkan keberadaan CVD yang mendasari dan bukti cedera
miokard untuk pengobatan yang diprioritaskan dan bahkan strategi
yang lebih agresif.
Hasil
Titik akhirnya adalah insiden kematian terkait COVID-19. Perawatan
yang berhasil menuju keluar dari rumah sakit terdiri dari gejala klinis
yang berkurang, suhu tubuh normal, resolusi peradangan yang
signifikan seperti yang ditunjukkan oleh radiografi dada, dan
setidaknya 2 hasil negatif berturut-turut yang ditunjukkan oleh uji
transkripsi balik-reaksi berantai polimerase waktu nyata.6
untuk COVID-19.
Sindrom gangguan pernapasan akut didefinisikan menurut
Definisi Berlin.9Aritmia ganas didefinisikan sebagai takikardia
ventrikel cepat yang berlangsung lebih dari 30 detik,
menginduksi ketidakstabilan hemodinamik dan/atau fibrilasi
ventrikel. Pasien dianggap mengalami cedera miokard akut jika
kadar serum troponin T (TnT) berada di atas batas referensi atas
persentil ke-99.5
Analisis statistik
Variabel kategori ditampilkan sebagai tingkat frekuensi dan
persentase, dan variabel kontinu sebagai mean (SD) dan median
(kisaran interkuartil [IQR]). Cara untuk variabel kontinu
dibandingkan dengan menggunakan kelompok independent tes
ketika data terdistribusi normal, jika tidak, tes Mann-Whitney
digunakan. Koefisien korelasi Pearson dan koefisien korelasi
rank Spearman digunakan untuk analisis korelasi liner. Proporsi
untuk variabel kategori dibandingkan menggunakan2uji,
meskipun uji eksak Fisher digunakan ketika data terbatas.
Wilcoxon rank sum matched-pair test digunakan untuk menilai
perbedaan antara penerimaan, rawat inap, dan kematian yang
akan datang. Semua analisis statistik dilakukan dengan SPSS,
versi 19.0 (IBM Corp) untuk Windows. Sebuah 2-sisi P< .05
dianggap signifikan secara statistik. Analisis dimulai 25 Februari
2020.
Hasil
Karakteristik Klinis saat Masuk
Data dikumpulkan pada pasien berturut-turut yang dirawat di rumah sakit
dengan COVID-19, termasuk 211 pasien yang berhasil dirawat dan
dipulangkan dan 45 pasien yang meninggal. Kami mengecualikan 67
jamacardiology.com
 Implikasi Kardiovaskular Hasil Fatal Pasien Dengan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Investigasi AsliRiset

Tabel 1. Demografi dan Karakteristik Klinis Pasien COVID-19

Tidak. (%)

tingkat TnT

Ciri Total Normal Tinggi Pnilaisebuah

Jumlah pasien 187 135 52 tidak

Pria 91 (48.7) 57 (42,2) 34 (65.4) . 005

Usia, rata-rata (SD), y 58,50 (14,66) 53,53 (13,22) 71,40 (9,43) <.001
Merokok 18 (9.6) 11 (8.1) 7 (13,5) . 27
Rawat inap, mean (SD), d 16.63 (8.12) 17.27 (7.68) 14,94 (9,03) . 08
Durasi, mean (SD), db 26.30 (8.96) 27,49 (8,55) 23.23 (9.35) . 003

Penyakit penyerta

Hipertensi 61 (32.6) 28 (20.7) 33 (63,5) <.001

PJK 21 (11.2) 4 (3.0) 17 (32,7) <.001
Kardiomiopati 8 (4.3) 0 (0) 8 (15.4) <.001
Diabetes 28 (15.0) 12 (8.9) 16 (30.8) <.001
PPOK 4 (2.1) 0 (0) 4 (7.7) . 001

Neoplasma ganas 13 (7.0) 7 (5.2) 6 (11,5) . 13

Penyakit ginjal kronis 6 (3.2) 1 (0.7) 5 (9.6) . 002

Riwayat penggunaan ACEI/ARB 19 (10.1) 8 (5,9) 11 (21.1) . 002

Komplikasi
ARDS 46 (24,6) 16 (11.9) 30 (57.7) <.001
VT/VF 11 (5,9) 2 (1,5) 9 (17.3) <.001
Akut Singkatan:
ACEI, penghambat enzim pengubah
Koagulopati 42 (34.1) 17 (20.0) 25 (65.8) <.001 angiotensin; ARB, penghambat reseptor
Cedera hati 19 (15.4) 14 (16,5) 5 (13.2) . 89 angiotensin; ARDS, sindrom gangguan
pernapasan akut; PJK, penyakit jantung
Cedera ginjal 18 (14,6) 4 (4.7) 14 (36,8) <.001
koroner; PPOK, kronis
Terapi penyakit paru obstruktif; COVID-19,
Anti Virus 166 (88.8) 120 (88.9) 46 (88.5) . 93 penyakit virus corona 2019; NA, tidak
berlaku; TnT, troponin T; VF, fibrilasi
Antibiotika 183 (97,9) 131 (97.0) 52 (100,0) . 21
ventrikel;
Glukokortikoid 106 (56,7) 69 (51.1) 37 (71.2) . 01 VT, takikardia ventrikel.
globulin imun 21 (11.2) 14 (10.4) 7 (13,5) .5 sebuahPerbedaan statistik antara
Ventilasi mekanis 45 (24.1) 14 (10.4) 31 (59,6) <.001 kelompok TnT normal dan kelompok TnT yang

meningkat.
Hasil klinis
bDurasi menunjukkan hari dari awal
Kematian 43 (23.0) 12 (8.9) 31 (59,6) <.001
gejala sampai mati atau keluar.

pasien yang keluar dan 2 pasien yang meninggal karena data yang
tidak lengkap, sehingga 144 orang yang pulang dan 43 orang yang
meninggal dimasukkan untuk analisis akhir. Dari 187 pasien, 66
(35,3%) memiliki penyakit kardiovaskular yang mendasari termasuk
hipertensi, penyakit jantung koroner, dan kardiomiopati, dan 52
(27,8%) menunjukkan cedera miokard yang ditunjukkan oleh
peningkatan kadar TnT.
Saat masuk, tidak ada yang menunjukkan bukti infark miokard
akut, penyakit hati kronis, penyakit tromboemboli, atau rematik.
Pada pasien dengan peningkatan kadar TnT plasma yang akhirnya
dipulangkan atau meninggal, durasi rata-rata (IQR) dari onset
penyakit hingga pulang atau kematian adalah 28 (22-33) dan 23,5
(18,25-34,5) hari, masing-masing. Kematian secara nyata lebih tinggi
pada pasien dengan peningkatan kadar TnT plasma dibandingkan
pada pasien dengan kadar TnT normal (31 [59,6%] vs 12 [8,9%])
(Tabel 1).
Dibandingkan dengan pasien dengan kadar TnT normal (Tabel 1), mereka
yang memiliki kadar TnT tinggi lebih tua (usia rata-rata [SD], 71,40 [9,43] vs 53,53
[13,22]) dan memiliki proporsi pria yang lebih tinggi (34 [65,4%] vs. 57 [42,2%]).
Pasien dengan peningkatan kadar TnT memiliki tingkat komorbiditas yang lebih
tinggi secara signifikan termasuk hiperglikemia.
ketegangan (33 [63,5%] vs 28 [20,7%]), penyakit jantung koroner
(17 [32,7%] vs 4 [3,0%]), kardiomiopati (8 [15,4%] vs 0), diabetes
(16 [30,8%] vs 12 [8,9%]), penyakit paru obstruktif kronik (4
[7,7%] vs 0), dan penyakit ginjal kronis (1 [0,7%] vs 5 [9,6%]).
Tingkat merokok dan neoplasma ganas tidak berbeda antara
mereka yang normal (11 [8,1%] vs 7 [13,5%]) dan peningkatan
kadar TnT (7 [5,2%] vs 6 [11,5%]).
Temuan Laboratorium tentang Penerimaan
Pasien dengan peningkatan kadar TnT menunjukkan jumlah sel darah
putih yang secara signifikan lebih tinggi (median [IQR], 4640 [6170-3740]
vs 7390 [4890-11 630] /μL [untuk dikonversi ke ×109per liter, kalikan
dengan 0,001]) dan jumlah neutrofil (median [IQR], 3070 [2350-4870] vs
6010 [3540-10 120] /μL [untuk dikonversi ke ×109per liter, kalikan dengan
0,001]) (P< .001 untuk keduanya) dan jumlah limfosit yang lebih rendah
(median [IQR], 840 [630-1130] vs 690 [340-1010] /μL [untuk dikonversi ke
×109per liter, kalikan dengan 0,001;P= .01) dibandingkan mereka yang
memiliki kadar TnT normal (Meja 2).Pasien dengan peningkatan kadar TnT
juga memiliki waktu protrombin yang lebih lama secara signifikan (median
[IQR], 12,4 [12.0-13.0] vs 13,3 [12.2-15.3] detik;P= .005), waktu
tromboplastin parsial teraktivasi yang lebih pendek

jamacardiology.com (Dicetak ulang)Kardiologi JAMAJuli 2020 Volume 5, Nomor 7 813

Diunduh Dari: https://jamanetwork.com/ pada 14/09/2022

 RisetInvestigasi Asli Implikasi Kardiovaskular Hasil Fatal Pasien Dengan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

Tabel 2. Hasil Laboratorium Antara Kelompok Yang Berbeda

Median (IQR)
tingkat TnT

Ciri Total Normal Tinggi Pnilaisebuah

Jumlah pasien 187 135 52 tidak

Hitung sel darah lengkap, /μL

sel darah putih 4970 (3810-7460) 4640 (6170-3740) 7390 (4890-11 630) <.001
Neutrofil 3700 (2410-6120) 3070 (2350-4870) 6010 (3540-10 120) <.001
Limfosit 810 (560-1060) 840 (630-1130) 690 (340-1010) . 01
Profil koagulasi
Waktu protrombin, s 12.8 (12.0-14.0) 12.4 (12.0-13.0) 13.3 (12,2-15.3) . 005

APTT, s 32.0 (30.1-35.0) 32,7 (31,0-35,8) 31.2 (27.5-33.2) . 003

D-dimer, g/mL 0,43 (0,19-2,66) 0,29 (0,17-0,60) 3,85 (0,51-25,58) <.001

Lipid darah dan elektrolit
Kolesterol, mg/dL
Jumlah, rata-rata (SD) 137,45 (34,75) 139,38 (35,14) 132,82 (33,20) . 27
Trigliserida 85,84 (62,83-123,01) 82.30 (59.29-115.04) 92,04 . 04
(69.91-159.29) Singkatan: APTT, waktu tromboplastin
HDL, rata-rata (SD) 43.24 (10.42) 44.02 (10.81) 40,93 (8,88) . 08 parsial teraktivasi;
HDL, lipoprotein densitas tinggi; hsCRP,
LDL, rata-rata (SD) 77,99 (25,48) 79,15 (25,87) 75,29 (23,94) . 42 protein C-reaktif sensitivitas tinggi; IQR,
Serum rentang interkuartil; LDL, lipoprotein

Kalium, mEq/L 3,67 (3,35-3,98) 3,67 (3,34-3,96) 3,62 (3,36-4,23) . 51 densitas rendah; NA, tidak berlaku; NT-
proBNP, peptida natriuretik pro-otak N-
Kalsium, mg/dL 8.52 (8.16-8.96) 8.60 (8.24-9.00) 8,36 (8,08-8,76) . 01 terminal;
Biomarker inflamasi TnT, troponin T.

hsCRP, mg/dL 4.04 (1.64-8.14) 3.13 (1.24-5.75) 8,55 (4,87-15,165) <.001 Faktor konversi SI: Untuk mengubah
aminotransferase menjadi mikrokatal per
Prokalsitonin, ng/mL 0,08 (0,04-0,16) 0,05 (0,04-0,11) 0,21 (0,11-0,45) <.001
liter, kalikan dengan 0,0167; jumlah sel darah
Globulin, g/L 27,7 (25,8-31,0) 27.4 (25.6-29.6) 29,7 (27.0-34,6) <.001 hingga ×109per liter, kalikan dengan 0,001;
Biomarker jantung lainnya kalsium ke milimol per liter, kalikan dengan
0,25; kolesterol ke milimol per liter, kalikan
Kreatin kinase–fraksi MB, 1,14 (0,66-2,95) 0,81 (0,54-1,38) 3.34 (2.11-5.80) <.001
ng/mL dengan 0,0259; kreatinin menjadi mol/L,
kalikan dengan 88,4; creatine kinase–fraksi
Mioglobin, g/L 38.5 (21,0-78,0) 27.2 (21,0-49,8) 128,7 (65,8-206,9) <.001
MB ke mikrogram per liter, kalikan dengan 1;
NT-proBNP, pg/mL 268.4 (75.3-689.1) 141.4 (39.3-303.6) 817.4 <.001 CRP ke miligram per liter, kalikan dengan 10;
(336,0-1944.0)
D-dimer ke nanomol per liter, kalikan dengan
Analisis gas darah 5,476; HCO3ke milimol per liter, kalikan
PaO2, mm Hg 83.0 (64.8-118.0) 91.0 (75.0-121.0) 64.0 (51,0-93.0) <.001 dengan 1; mioglobin menjadi

PaO2/FiO2, mm Hg 366.7 (202.3-447.8) 390,5 (285,7-461,9) 153,3 (103,3-332,8) <.001

Asam laktat, mm Hg
HCO3, mEq/L
Fungsi hati dan ginjal
Aminotransferase, U/L
Alanin
Aspartat
Kreatinin, mg/dL
1,80 (1,40-2,25) 1,80 (1,30-2,10) 2.10 (1.40-3.10) . 004 nanomol per liter, kalikan dengan
25,2 (22,9-27,7) 25,7 (23,8-27,9) 23.3 (20,0-27,1) . 001 0,05814; NT-proBNP ke ng/L, kalikan
dengan 1; trigliserida ke milimol per
liter, kalikan dengan 0,0113; kalium ke
milimol per liter, kalikan dengan 1.
23.0 (14.0-35.0) 23.0 (14.0-33.0) 28.5 (16.2-39.8) . 11
21.0 (22,0-31,0) 29.0 (21,0-39,0) 39,5 (27,2-57,8) <.001 sebuahPerbedaan statistik antara
kelompok TnT normal dan kelompok TnT yang
0,69 (0,58-0,84) 0,63 (0,55-0,79) 0,79 (0,71-1,17) <.001
meningkat.

(median [IQR], 31,2 [27,5-33,2] vs 32,7 [31,0-35,8] detik; P= .003),
dan tingkat D-dimer yang lebih tinggi secara signifikan (median
[IQR], 0,29 [0,17-0,60] vs 3,85 [0,51-25,58] g/mL [untuk dikonversi
ke nanomol per liter, kalikan dengan 5,476];P< .001). Jumlah
hemoglobin dan neutrofil dari 2 kelompok serupa.
Kadar kolesterol total, high-density lipoprotein, dan low-density
lipoprotein tidak berbeda menurut kadar TnT, tetapi pasien dengan
kadar TnT yang tinggi memiliki kadar trigliserida yang lebih tinggi
(median [IQR], 92,04 [69,91-159,29] vs 82,30 [59,29-115,04] ] mg/dL
[untuk mengkonversi ke milimol per liter, kalikan dengan 0,0259];P =
.04). Biomarker inflamasi, termasuk protein C-reaktif sensitivitas
tinggi (median [IQR], 8,55 [4,87-15,165] vs 3,13 [1,24-5,75] mg/dL
[untuk dikonversi ke miligram per
liter, kalikan dengan 10]), prokalsitonin (median [IQR], 0,21 [0,11-
0,45] vs 0,05 [0,04-0,11] ng/mL), dan globulin (median [IQR], 29,7
[27.0-34.6] vs 27,4 [ 25,6-29,6] gram per liter) secara signifikan lebih
tinggi pada pasien dengan peningkatan kadar TnT (P< .001 untuk
semua).
Khususnya, pasien dengan kadar TnT normal dan tinggi berbeda
sehubungan dengan beberapa indeks fungsi organ termasuk
jantung, hati, ginjal, dan paru-paru (Tabel 2). Mereka yang memiliki
kadar TnT tinggi memiliki kadar biomarker cedera jantung lain yang
secara signifikan lebih tinggi, khususnya tes pita creatine
kinasemyocardial (median [IQR], 3,34 [2.11-5,80] vs 0,81 [0,54-1,38],
ng/mL [untuk dikonversi ke mikrogram per liter, kalikan dengan 1])
dan mioglobin (median [IQR], 128,7 [65,8-206,9] vs

814 Kardiologi JAMAJuli 2020 Volume 5, Nomor 7(Dicetak ulang) jamacardiology.com

Diunduh Dari: https://jamanetwork.com/ pada 14/09/2022

 Implikasi Kardiovaskular Hasil Fatal Pasien Dengan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Gambar 1. Korelasi Antara TnT Plasma dan NT-proBNP Dengan hsCRP
SEBUAH Plasma TnT (jumlah pasien)
2.5
2.0
TnT plasma, ng/mL
1.5
1.0
0,5
0 0
0 100 200
hsCRP plasma, mg/mL
Plasma troponin T (TnT), tingkat protein C-reaktif sensitivitas tinggi (hsCRP), dan N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) dikumpulkan saat masuk.
27.2 [21.0-49.8] g/L [untuk mengkonversi ke nanomol per liter, kalikan
dengan 0,05814]) (P< .001, untuk semua) dan juga memiliki tingkat yang
lebih tinggi dari N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP)
(median [IQR], 817.4 (336.0-1944.0] vs 141,4 [39.3-303.6] pg/mL [untuk
dikonversi ke nanogram per liter, kalikan dengan 1]).Pasien dengan
peningkatan kadar TnT memiliki bukti disfungsi pernapasan yang lebih
parah, dengan tekanan parsial oksigen yang lebih rendah (PaHAI2) (median
[IQR], 64,0 [51,0-93,0] vs 91,0 [75,0-121,0] mmHg), HCO3
(median [IQR], 23,3 [20.0-27,1] vs 25,7 [23,8-27,9] mEq/L [untuk
dikonversi ke milimol per liter, kalikan dengan 1]), dan PaHAI2/ fraksi
oksigen inspirasi (FiO2) (median [IQR], 153,3 [103,3- 323,8] vs 390,5
[285,7-461,9] mm Hg), dan kadar asam laktat yang lebih tinggi
(median [IQR], 2,10 [1,40-3,10] vs 1,80 [1,30-2,10] mm HG) (P< .001,P
< .001,P= .004,P= .001, masing-masing). Mereka yang memiliki kadar
TnT tinggi juga memiliki kadar kreatinin yang lebih tinggi (median
[IQR], 0,79 [0,71-1,17] vs 0,63 [0,55-0,79] mg/dL [untuk diubah
menjadi mikromol per liter, kalikan dengan 88,4]) dan aspartat
aminotransferase ( median [IQR], 39,5 [27.2-57,8] vs 29,0 [21.0-39.0]
U/L [untuk mengonversi ke mikrokatal per liter, kalikan dengan
0,0167]) (P< .001, keduanya), tetapi alanine aminotransferase tidak
berbeda antara 2 kelompok.
Kadar TnT plasma pada pasien COVID-19 berkorelasi
signifikan dengan kadar protein C-reaktif sensitivitas tinggi
plasma (β = 0,530,P< .001) (Gambar 1A) dan kadar NT-proBNP
plasma (β = 0,613,P< .001) (Gambar 1B).
Perbandingan Komplikasi dan Perawatan
Selama Rawat Inap
Pasien dengan CVD yang mendasari lebih mungkin untuk
menunjukkan peningkatan kadar TnT (36 [54,5%]) dibandingkan
dengan pasien tanpa CVD (16 [13,2%]). Selama rawat inap,
pasien dengan peningkatan kadar TnT mengalami komplikasi
yang lebih sering (Tabel 1), termasuk sindrom gangguan
pernapasan akut (30 [57,7%] vs 16 [11,9%]), aritmia ganas (6
[11,5%] vs 7 [5,2%] ) termasuk takikardia/fibrilasi ventrikel,
koagulopati akut (25 [65,8%] vs 17 [20,0%)), dan cedera ginjal
akut (14 [36,8%] vs 4 [4,7%]), dibandingkan dengan mereka yang
memiliki kadar TnT normal. Namun, tidak ada yang signifikan
jamacardiology.com
Diunduh Dari: https://jamanetwork.com/ pada 14/09/2022
Investigasi AsliRiset
B Plasma NT-proBNP (jumlah pasien)
40000
R2= 0,281
= 0,530
P<.001 30000
Plasma NT-proBNP, pg/mL
20000
10000
R2=0,376
=0,613
P<.001
300 400 0 0,5 1.0 1.5 2.0 2.5
TnT plasma, ng/mL
perbedaan insiden cedera hati akut antara 2 kelompok. Antivirus
(oseltamivir, 75 mg dua kali sehari; ribavirin, 0,5 g dua kali
sehari; umifenovir, 0,2 g 3 kali sehari), antibakteri
(moksifloksasin, 0,4 g setiap hari), glukokortikoid
(metilprednisolon, 40-80 mg setiap hari), dan dukungan
pernapasan adalah pendekatan pengobatan utama untuk pasien
rawat inap (Tabel 1). Selama rawat inap, sebagian besar pasien
menjalani terapi antivirus dan antibakteri, tanpa perbedaan yang
signifikan dalam terapi tersebut antara pasien dengan kadar TnT
normal dan tinggi. Namun, tingkat terapi glukokortikoid dan
ventilasi mekanis jauh lebih tinggi pada pasien dengan
peningkatan kadar TnT dibandingkan dengan mereka dengan
kadar TnT normal.
Obat rawat jalan jangka panjang sebelum masuk, seperti
obat antihipertensi dan obat hipoglikemik, tidak dihentikan.
Khususnya, penggunaan angiotensinconverting enzyme
inhibitor (ACEI)/angiotensin receptor blocker (ARB) lebih tinggi
pada pasien dengan peningkatan kadar TnT (11 [21,1%] vs 8
[5,9%]; Tabel 1), mencerminkan tingkat CVD yang lebih tinggi.
Tingkat kematian pasien dengan dan tanpa penggunaan ACEI/
ARB adalah 36,8% (7 dari 19) dan 21,4% (36 dari 168) (P= .13).
Kematian Pasien Dengan COVID-19 Dengan/Tanpa CVD dan
Dengan/Tanpa Peningkatan Kadar TnT
Di antara 187 pasien, 7,62% (8 dari 105) dengan kadar TnT normal tanpa
CVD yang mendasari, 13,33% (4 dari 30) dengan kadar TnT normal dengan
CVD yang mendasari, 37,50% (6 dari 16) dengan peningkatan kadar TnT
tanpa CVD yang mendasari, dan 69,44% (25 dari 36) dengan peningkatan
kadar TnT dengan CVD yang mendasari meninggal selama rawat inap (
Gambar 2).
Perubahan Dinamis Kadar TnT dan NT-proBNP
Selama Rawat Inap
Gambar 3menunjukkan eskalasi dinamis kadar TnT dan
NTproBNP untuk pasien yang meninggal dan mereka yang
berhasil dirawat dan dipulangkan. Level TnT dan NT-proBNP
meningkat secara signifikan selama kursus
(Dicetak ulang)Kardiologi JAMAJuli 2020 Volume 5, Nomor 7 815
 RisetInvestigasi Asli Implikasi Kardiovaskular Hasil Fatal Pasien Dengan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

Gambar 2. Mortalitas Penderita Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Dengan/Tanpa Penyakit Kardiovaskular (CVD) dan
Dengan/Tanpa Peningkatan Kadar Troponin T (TnT)

100

80 Dengan CVD+TnT yang meningkat

Kematian = 69,44

60
Kematian, %

Tanpa CVD + peningkatan TnT

Mortalitas = 37,50
40

Dengan CVD+normal TnT

20 Kematian = 13,33

Tanpa CVD+normal TnT

0
Kematian = 7,62

0 10 20 30 40 50
Waktu sejak timbulnya gejala hingga kejadian titik akhir, d

Tidak. berisiko
Tanpa CVD+TnT normal (n=105) 102 86 41 10 0
Tanpa CVD+TnT meningkat (n=16) 15 12 7 1 0
Dengan CVD+TnT normal (n=30) 29 25 10 4 0
Dengan CVD+TnT meningkat (n=36) 34 20 8 2 0

Gambar 3. Perubahan Dinamis TnT dan NT-proBNP Selama Rawat Inap

SEBUAH Perubahan TnT B Perubahan NT-proBNP

P<.001
P=.001 P=.10
2.0 40000
P=.94

1.5 30000
Plasma NT-proBNP, pg/mL

P=.001 P=.16
TnT plasma, ng/mL

1.0 20000 P=.45 P=.06

P=.96

0,5 10000
P=.03
P=.81 P=.71

0 0
Penerimaan Rawat Inap Mendekati Penerimaan Rawat Inap Penerimaan Rawat Inap Mendekati Penerimaan Rawat Inap
kematian memulangkan kematian memulangkan

pasien fatal Pasien sembuh pasien fatal Pasien sembuh

Garis horizontal mewakili nilai median di setiap grup. NT-proBNP menunjukkan peptida natriuretik pro-otak N-terminal; TnT, troponin T.

rawat inap pada mereka yang akhirnya meninggal, tetapi tidak ada tingkat kematian kasus secara keseluruhan adalah 2,3% (1023 kematian di antara 44.672

perubahan dinamis tingkat TnT atau NT-proBNP yang terbukti pada orang kasus yang dikonfirmasi), tetapi kematian mencapai 10,5% pada pasien dengan CVD

yang selamat. yang mendasarinya.10

Dalam penelitian saat ini, di antara 187 pasien dengan COVID-19, 52

(27,8%) menunjukkan cedera miokard seperti yang ditunjukkan oleh
peningkatan kadar TnT, dan kematian secara nyata lebih tinggi pada
Diskusi pasien dengan peningkatan kadar TnT dibandingkan pada pasien dengan
Asosiasi Cedera Miokard Dengan Prognosis kadar TnT normal (59,6). % vs 8,9%). Durasi rata-rata (IQR) dari onset
Laporan ini memberikan informasi kardiovaskular terperinci tentang penyakit hingga kematian adalah 23,23 (8-41) hari pada kelompok dengan
hubungan antara CVD yang mendasari, cedera miokard, dan hasil peningkatan kadar TnT. Pasien dengan CVD yang mendasari dan
fatal pasien dengan COVID-19. Pusat Pengendalian dan Pencegahan peningkatan kadar TnT memiliki mortalitas tertinggi (69,44%) dan jangka
Penyakit Tiongkok baru-baru ini menerbitkan rangkaian kasus kelangsungan hidup terpendek. Namun, pasien dengan CVD yang
terbesar hingga saat ini COVID-19 di Tiongkok daratan; itu mendasari tetapi dengan kadar TnT normal selama perjalanan penyakit

816 Kardiologi JAMAJuli 2020 Volume 5, Nomor 7(Dicetak ulang) jamacardiology.com

Diunduh Dari: https://jamanetwork.com/ pada 14/09/2022

 Implikasi Kardiovaskular Hasil Fatal Pasien Dengan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
kemudahan mengalami prognosis yang lebih baik, dibandingkan
dengan pasien dengan peningkatan kadar TnT tetapi tanpa CVD yang
mendasari (kematian, 13,3% vs 37,5%). Eskalasi dinamis NT-proBNP
dan peningkatan insiden aritmia ganas selama perjalanan penyakit
pada pasien dengan peningkatan kadar TnT adalah bukti bahwa
cedera miokard memainkan peran yang lebih besar dalam hasil fatal
COVID-19 daripada keberadaan CVD yang mendasari itu sendiri.
Peningkatan NT-proBNP dan aritmia ganas secara signifikan
lebih umum pada pasien dengan peningkatan kadar TnT, dan NT-
proBNP secara signifikan berkorelasi dengan kadar TnT (Gambar 1).
Hal ini menunjukkan bahwa mereka yang mengalami cedera miokard
lebih mungkin mengalami gangguan fungsi jantung.
Mekanisme Potensial yang Mendasari Cedera Miokard
Studi saat ini menunjukkan bahwa pasien dengan CVD yang
mendasari dan kondisi komorbiditas lainnya lebih rentan
mengalami cedera miokard selama COVID-19. Untuk pasien
dengan CVD yang mendasari, termasuk hipertensi, penyakit
jantung koroner, dan kardiomiopati, penyakit virus dapat
merusak sel miokard lebih lanjut melalui beberapa mekanisme
termasuk kerusakan langsung oleh virus, respon inflamasi
sistemik, plak koroner yang tidak stabil, dan hipoksia yang
diperburuk. Oleh karena itu, pasien dengan CVD lebih mungkin
mengalami cedera miokard setelah infeksi COVID-19 dan risiko
kematian yang lebih tinggi. Namun, juga dicatat bahwa 16%
pasien dengan CVD yang mendasari tetapi dengan kadar TnT
normal memiliki hasil yang relatif baik dalam penelitian ini.
Meskipun mekanisme patofisiologis yang tepat yang mendasari
cedera miokard yang disebabkan oleh COVID-19 tidak sepenuhnya
dipahami, laporan sebelumnya menunjukkan bahwa pada 35%
pasien dengan infeksi coronavirus sindrom pernapasan akut (SARS-
CoV), genom SARS-CoV terdeteksi positif. di dalam hati. Hal ini
meningkatkan kemungkinan kerusakan langsung kardiomiosit oleh
virus.11SARS-CoV-2 mungkin memiliki mekanisme yang sama dengan
SARS-COV karena kedua virus tersebut sangat homolog dalam
genom.12,13Dalam penelitian ini, kadar TnT plasma secara signifikan
berkorelasi linier positif dengan kadar protein C-reaktif sensitivitas
tinggi plasma (Gambar 2), menunjukkan bahwa cedera miokard
mungkin terkait erat dengan patogenesis inflamasi selama
perkembangan penyakit. Partikel virus menyebar melalui mukosa
pernapasan dan secara bersamaan menginfeksi sel lain, yang dapat
memicu badai sitokin dan serangkaian respons imun. Huang dkk5
menyoroti bahwa pada pasien dengan COVID-19, ketidakseimbangan
respons T helper 1 dan T helper 2 menghasilkan badai sitokin, yang
dapat berkontribusi pada cedera miokard. Pelepasan sitokin
inflamasi setelah infeksi dapat menyebabkan penurunan aliran darah
koroner, penurunan suplai oksigen, destabilisasi plak koroner, dan
mikrotrombogenesis.
Pertimbangan Pencegahan dan
Pengobatan Cedera Miokard
Sayangnya, hingga saat ini, belum ada obat atau vaksin antivirus khusus
yang direkomendasikan untuk COVID-19 kecuali untuk gejala-gejala.
jamacardiology.com
Diunduh Dari: https://jamanetwork.com/ pada 14/09/2022
Investigasi AsliRiset
pengobatan dan intervensi suportif tomatik. Karena pasien dengan
CVD yang mendasari lebih mungkin untuk mengembangkan hasil
buruk yang lebih parah ketika cedera miokard terjadi setelah infeksi
COVID-19 dan menghadapi risiko kematian yang lebih tinggi,
mungkin masuk akal untuk melakukan triase pasien dengan
COVID-19 sesuai dengan adanya CVD yang mendasari dan bukti.
cedera miokard untuk pengobatan yang diprioritaskan dan bahkan
strategi pengobatan yang lebih agresif. Biomarker jantung lainnya
seperti NTproBNP dan elektrokardiogram harus dipantau secara
ketat untuk peringatan dini dan intervensi.
Masih ada kontroversi mengenai penggunaan ACEI/ARB untuk
COVID-19. Dalam penelitian ini, dengan jumlah pasien yang terbatas,
mortalitas mereka yang diobati dengan atau tanpa penggunaan ACEI/ARB
tidak menunjukkan perbedaan hasil yang signifikan. Kekhawatiran tentang
ACEI/ARB telah meningkat karena enzim pengubah angiotensin 2 (ACE2)
adalah target potensial untuk infeksi COVID-19, dan peningkatan ekspresi
ACE2 yang disebabkan oleh ACEI atau ARB akan memperburuk cedera
paru-paru pasien dengan COVID-19. Namun, penelitian sebelumnya14
menunjukkan efek menguntungkan dari ACEI/ARB pada pasien yang
dirawat dengan pneumonia virus, karena secara signifikan mengurangi
respon inflamasi paru dan pelepasan sitokin yang disebabkan oleh infeksi
virus. Efek menguntungkan dari ACEI/ARB mungkin terkait dengan
peningkatan kompensasi ACE2.15Namun, bukti mengenai penggunaan
ACEI/ARB pada pasien dengan infeksi COVID-19 masih muncul, dan
diperlukan studi klinis yang lebih besar. Saat ini, untuk pasien COVID-19
yang sebelumnya menggunakan ACEI/ARB, penggunaan obat tersebut
mungkin tidak perlu dihentikan berdasarkan data terkini.
Keterbatasan
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, hanya
187 pasien dengan COVID-19 yang dikonfirmasi dimasukkan,
dan studi kohort yang lebih besar diperlukan untuk
memverifikasi kesimpulan kami. Kedua, sebagai studi
retrospektif, beberapa informasi spesifik lainnya mengenai
komplikasi kardiovaskular dan peradangan seperti
ekokardiografi dan interleukin 6 tidak disajikan dalam penelitian
karena datanya tidak lengkap karena keterbatasan kondisi di
bangsal isolasi dan urgensi penanganan COVID- 19 epidemi.
Ketiga, data dalam penelitian ini memungkinkan penilaian awal
perjalanan klinis dan hasil pasien dengan COVID-19. Penyebab
kematian mungkin melibatkan disfungsi organ multipel dalam
banyak kasus, dan sulit untuk membedakan cedera miokard
sebagai penyebab utama dan langsung pada kasus individual.
Kesimpulan
Cedera miokard memiliki hubungan yang signifikan dengan hasil
fatal COVID-19, sementara prognosis pasien dengan CVD yang
mendasari tetapi tanpa cedera miokard tampaknya relatif
menguntungkan. Cedera miokard dikaitkan dengan gangguan
fungsi jantung dan takiaritmia ventrikel. Peradangan mungkin
berhubungan dengan cedera miokard. Pengobatan agresif
dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan cedera miokard.
(Dicetak ulang)Kardiologi JAMAJuli 2020 Volume 5, Nomor 7 817
 RisetInvestigasi Asli
INFORMASI ARTIKEL
Diterima untuk Publikasi:9 Maret 2020.
Diterbitkan Online:27 Maret 2020.
doi:10.1001/jamacardio.2020.1017
Koreksi:Artikel ini diperbaiki pada 20 Mei 2020, untuk
memperbaiki kesalahan di bagian Abstrak dan Hasil.
Akses terbuka:Ini adalah artikel akses terbuka yang
didistribusikan di bawah ketentuanLisensi CC-BY. ©
2020 Guo T dkk.Kardiologi JAMA.
Kontribusi Penulis:Drs Lu dan X. Wang memiliki akses penuh
ke semua data dalam penelitian ini dan bertanggung jawab
atas integritas data dan keakuratan analisis data. Drs Guo dan
Fan memberikan kontribusi yang sama untuk pekerjaan ini
dan merupakan penulis pendamping pertama.
Konsep dan desain:Guo, Fan, Zhang, H. Wang,
Wan, X. Wang, Lu.
Akuisisi, analisis, atau interpretasi data:Guo, Fan,
Chen, Wu, He, H. Wang, Lu.
Pembuatan naskah:Guo, Fan, Chen, Zhang, H.
Wang, Lu.
Revisi kritis naskah untuk konten intelektual
penting:Fan, Wu, Dia, H. Wang, Wan, X. Wang,
Lu.
Analisis statistik:Guo, Fan, Chen, Wu. Dana yang
didapat:Fan, Lu. Dukungan administratif, teknis,
atau material: Fan, Wu, X. Wang, Lu.
Pengawasan:Fan, H. Wang, Wan, X. Wang, Lu.
Pengungkapan Benturan Kepentingan:Tidak ada yang dilaporkan.
Pendanaan/Dukungan:Pekerjaan ini didukung oleh
Proyek Khusus untuk Penelitian dan Pengembangan
Obat Baru yang Signifikan di Proyek Sains dan
Teknologi Nasional Tiongkok (proyek
2020ZX09201007).
Peran Pemberi Dana/Sponsor:Penyandang dana tidak
memiliki peran dalam desain dan pelaksanaan penelitian;
pengumpulan, pengelolaan, analisis, dan
interpretasi data; persiapan, peninjauan, atau
persetujuan naskah; dan keputusan untuk
menyerahkan naskah untuk publikasi.
818 Kardiologi JAMAJuli 2020 Volume 5, Nomor 7(Dicetak ulang)
Diunduh Dari: https://jamanetwork.com/ pada 14/09/2022
Implikasi Kardiovaskular Hasil Fatal Pasien Dengan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Informasi tambahan:Kami mengakui semua
petugas kesehatan yang terlibat dalam diagnosis
dan perawatan pasien di Rumah Sakit Ketujuh Kota
Wuhan; kami menghargai Lei Liu, MD (Shenzhen
Rosso Pharmaceutical Co Ltd Medical Center,
Shenzhen, China), atas konsultasi untuk analisis
statistik. Kompensasi tidak diterima.
REFERENSI
1. Lu H, Stratton CW, Tang YW. Wabah pneumonia
dengan etiologi yang tidak diketahui di Wuhan, Cina:
misteri dan keajaiban.J Med Virol. 2020; 92(4):401-402.
doi:10.1002/jmv.25678
2. Hui DS, I Azhar E, Madani TA, dkk. Ancaman epidemi
2019-nCoV yang berkelanjutan dari virus corona baru
terhadap kesehatan global: wabah virus corona baru
2019 terbaru di Wuhan, Cina.Int J Menginfeksi Dis.
2020;91:264-266. doi:10.1016/j.ijid. 2020.01.09
3. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Infeksi virus
corona: lebih dari sekadar flu biasa.JAMA.
Dipublikasikan online 23 Januari 2020. doi:10.1001/
jam. 2020.0757
4. Komisi Kesehatan Kota Wuhan. Laporan clustering
pneumonia dengan etiologi yang tidak diketahui di Kota
Wuhan. Diterbitkan 31 Desember 2019. Diakses pada 31
Januari 2020.http://wjw.wuhan.gov. cn/depan/web/
showDetail/2019123108989
5. Huang C, Wang Y, Li X, dkk. Gambaran klinis
pasien yang terinfeksi coronavirus novel 2019 di
Wuhan, Cina.Lanset. 2020;395(10223):497-506. doi:
10.1016/S0140-6736(20)30183-5
6. Wang D, Hu B, Hu C, dkk. Karakteristik klinis dari
138 pasien rawat inap dengan pneumonia terinfeksi
virus corona baru 2019 di Wuhan, Cina. JAMA.
Diterbitkan 7 Februari 2020. doi:10.1001/jam.
2020.1585
7. Organisasi Kesehatan Dunia. Penatalaksanaan klinis
infeksi saluran pernapasan akut yang parah ketika
dicurigai adanya infeksi novel coronavirus (nCoV).
Diterbitkan 13 Maret 2020. Diakses 28 Januari 2020.
https://www.who.int/publications-detail/clinical-
management-of-severe-acute-respiratory-
infeksi-ketika-novel-coronavirus-(ncov)-
infeksi-dicurigai
8. Asosiasi Medis Dunia. Deklarasi Helsinki
Asosiasi Medis Dunia: prinsip-prinsip etika untuk
penelitian medis yang melibatkan subyek
manusia.JAMA. 2013;310(20):2191-2194. doi:10.
1001/jama.2013.281053
9. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, dkk;
Gugus Tugas Definisi ARDS. Sindrom gangguan
pernapasan akut: Definisi Berlin.JAMA.
2012;307(23):2526-2533.
10. Wu Z, McGoogan JM. Karakteristik dan
pelajaran penting dari wabah penyakit coronavirus
2019 (covid-19) di Tiongkok: ringkasan laporan
72.314 kasus dari Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit Tiongkok.JAMA.
Dipublikasikan online 24 Februari 2020. doi:
10.1001/jam. 2020.2648
11. Oudit GY, Kassiri Z, Jiang C, dkk. Modulasi SARS-
coronavirus dari ekspresi ACE2 miokard dan
peradangan pada pasien dengan SARS. Investasi
Eur J Clin. 2009;39(7):618-625. doi:10.1111/j.
1365-2362.2009.02153.x
12. Zhu N, Zhang D, Wang W, dkk; Tim Investigasi
dan Penelitian Novel Coronavirus China. Novel
coronavirus dari pasien dengan pneumonia di
China, 2019.N Engl J Med. 2020;382(8):727-733. doi:
10.1056/NEJMoa2001017
13. Xu X, Chen P, Wang J, dkk. Evolusi virus corona baru
dari wabah Wuhan yang sedang berlangsung dan
pemodelan protein lonjakannya untuk risiko penularan
manusia.Sci China Life Sci. 2020;63 (3):457-460. doi:
10.1007/s11427-020-1637-5
14. Henry C, Zaizafoun M, Stock E, Ghamande S,
Arroliga AC, White HD. Dampak penghambat enzim
pengubah angiotensin dan statin pada pneumonia
virus.Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018;31(4):
419-423. doi:10.1080/08998280.2018.1499293
15. Kuba K, Imai Y, Rao S, dkk. Peran penting enzim
pengubah angiotensin 2 (ACE2) dalam cedera paru-paru
yang disebabkan oleh virus corona SARS.Nat Med. 2005;11
(8):875-879. doi:10.1038/nm1267
jamacardiology.com